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COMMENT
Dans une population sélectionnée de patients atteints de cancer de la prostate à haut risque et présentant un GS pathologique de huit à dix, la CSS après chirurgie est de 57% à 15 ans. Cela représente, à notre connaissance, le plus long suivi complet rapporté de patients à haut risque après RP. Ces données peuvent être interprétées de manière positive ou négative selon le point de vue : les partisans de la RP peuvent interpréter ces données comme étant prometteuses, tandis que les défenseurs de la prise en charge non chirurgicale de la maladie agressive peuvent souligner les études portant sur des modalités de traitement alternatives. Par exemple, les études à long terme portant sur tous les patients ayant subi une RP montrent une CSS de l’ordre de 90 % à 15 ans, ce qui constitue la référence en matière de résultats spécifiques au cancer.1 Les statistiques de survie de ces études sont faussées par le pourcentage élevé de patients présentant des caractéristiques favorables (seuls 4 à 12 % présentent une maladie de GS 8-10).8,15 Les taux historiques de CSS à 10 ans et de survie sans métastase pour les hommes présentant une maladie de Gleason élevée sont plus proches de 80 % et 50 % respectivement. Cependant, la CSS de notre étude indique que les patients sélectionnés pour une maladie à haut risque qui subissent une RP peuvent bénéficier d’un avantage en termes de survie.8 Les patients atteints d’OC, GS 8-10 – bien qu’ils ne représentent que 25 % de la cohorte – ont connu une survie durable spécifique au cancer de 94 %, ce qui correspond à la référence de 90 % pour le cancer de la prostate à risque faible ou intermédiaire décrite par Han et al et Zincke et al.1,17 En outre, la survie actuarielle sans métastase dans cette étude était de 45,7 % à 15 ans, ce qui représente une nette amélioration par rapport aux taux à 8 ans compris entre 27 % et 40 % et aux taux à 10 ans de 38 % des études antérieures de suivi chirurgical.7,8 En fait, plus de la moitié de la population à haut risque de cette étude a atteint une survie à 15 ans, ce qui correspond à l’espérance de vie moyenne de 75-78 ans des hommes américains et dépasse l’espérance de vie prévue de nombreux hommes atteints de la maladie de Gleason de haut grade.
Nos analyses démontrent que le GS est le prédicteur le plus important de la CSS chez ces patients atteints de la maladie de haut grade. Il convient de mentionner que la grande majorité des hommes avaient une maladie de Gleason 8-9 ; seuls sept hommes avaient une maladie de Gleason dix. Alors que les variables pathologiques telles que l’EPE, l’atteinte des LN et l’invasion du SV restent des prédicteurs importants du résultat, les variables préopératoires telles que le stade clinique, les carottes de biopsie positives et le pourcentage maximal de positivité des carottes ne sont pas des prédicteurs significatifs du CSS. Cela pourrait signifier que le volume de la tumeur n’est pas aussi important dans la maladie de Gleason élevée que dans les formes de la maladie à faible risque. Dans les maladies à faible risque, les grosses tumeurs, qui se manifestent par une anomalie palpable au toucher rectal, un nombre élevé de carottes de biopsie positives ou un pourcentage élevé de positivité des carottes, sont censées indiquer une maladie volumineuse et plus grave, et un mauvais pronostic. Dans les maladies à haut risque, un GS croissant est considéré comme un signe de mauvais pronostic en raison d’un comportement biologique agressif et du risque de maladie systémique occulte, avec des séries démontrant un LN positif chez 40 à 100 pour cent des patients avec GS 8-10.18,19 Par conséquent, les prédicteurs préopératoires traditionnels de résultats pour les maladies à faible risque peuvent ne pas s’appliquer aux maladies à haut risque.
Dans cette étude, uniquement chez les hommes avec une maladie à haut risque, le PSA préopératoire n’était pas un prédicteur significatif de CSS. Des études antérieures ont démontré que les tumeurs peu différenciées ne parviennent pas à produire du PSA et que, par conséquent, les patients présentant des SG à haut risque peuvent avoir des taux sériques de PSA relativement plus faibles. 20 En outre, l’EPE (y compris les marges chirurgicales positives) n’était pas un facteur prédictif de CSS, tandis que l’implication du LN et du SV était un facteur prédictif de survie plus faible. Cela peut refléter le fait que l’EPE a un impact minime dans une forme déjà agressive de cancer de la prostate ou le bénéfice des thérapies adjuvantes, car ces patients sont plus susceptibles d’évoluer vers une récidive biochimique et des thérapies adjuvantes ou de sauvetage précoces.
Plus important encore, la survie des patients après une chirurgie pour une maladie pathologique de Gleason 8-10 a diminué précipitamment avec l’aggravation du stade pathologique (tableau 3). La majorité des patients (67,1 %) sans atteinte du SV ou invasion du LN ont connu une survie à 15 ans de 50 % ou plus, ce qui indique que de nombreux patients présentant un GS à haut risque (8-10) pourraient connaître une CSS à long terme raisonnable. Cependant, les patients présentant une atteinte du SV ou une invasion du LN ont connu un taux de CSS à long terme nettement inférieur. Il convient de mentionner que la CSS des hommes présentant une invasion du LN approchait 50 % à 15 ans, ce qui pourrait indiquer le bénéfice d’une dissection étendue du LN pelvien chez ces patients. Cette étude souligne l’importance de développer des méthodes et des modèles pour aider à identifier les patients qui présentent une maladie étendue et un nombre élevé de caractéristiques indésirables, afin de mieux les conseiller en matière de traitements néoadjuvants et adjuvants systémiques et multimodaux. À ce jour, ni les marqueurs moléculaires ni l’imagerie avancée (c’est-à-dire l’IRM ou la spectroscopie IRM) ne se sont avérés capables de détecter de manière cohérente le cancer de la prostate localement avancé ; ce qui laisse de vastes possibilités de progrès dans la recherche à l’avenir.
En guise de point final, l’ère PSA n’était pas un prédicteur significatif de BFS ou CSS dans cette analyse. Cette constatation a déjà été rapportée par Boorjian et al, qui ont également noté une augmentation du taux de maladie du CO de 23 à 35 % entre l’ère du PSA précoce et l’ère contemporaine.21 Cependant, ils n’ont pas remarqué d’amélioration de la SFS ou de la CSS à 7 ans. Dans notre étude, sur une période de suivi plus longue, une augmentation de 8 à 30% de la maladie du CO a entraîné une amélioration significative de la CSS de 64 à 78% (p<0,001). L’amélioration de la CSS peut être attribuée à une amélioration du stade pathologique suite à une meilleure détection du cancer de la prostate par le test PSA. Cela démontre non seulement l’utilité du dépistage du PSA, mais souligne l’importance de la détection et du traitement précoces du cancer de la prostate pour les hommes présentant une maladie de haut grade.
La qualité de vie est importante pour les patients atteints de cancer de la prostate, car la technique chirurgicale et les thérapies médicales se sont améliorées. La majorité des patients de cette cohorte ont effectivement connu une récidive biochimique, moins de 20 % d’entre eux restant totalement exempts de maladie à 20 ans. Dans le même temps, près de 70 % des patients étaient exempts de récidive locale et 45 % étaient exempts de métastases. Cependant, 70 (17,1 %) et 187 (45,6 %) ont connu une récidive locale et métastatique et peuvent avoir souffert d’une diminution de leur qualité de vie en raison des symptômes de la maladie métastatique (spécifiquement osseuse) ou des effets ultérieurs des thérapies adjuvantes ou de sauvetage. Près d’un tiers de cette cohorte a subi une radiothérapie, une chimio et/ou une hormonothérapie. Bien que les thérapies adjuvantes et de sauvetage soient spécifiques aux patients et aux chirurgiens, en général, nous soutenons l’utilisation de la radiothérapie adjuvante uniquement chez les patients ayant des marges chirurgicales positives sans invasion des vésicules séminales. 22,23 En outre, nous recommandons l’utilisation d’une thérapie de privation d’androgènes uniquement en cas de récidive clinique, car il n’a pas été prouvé que l’hormonothérapie immédiate prolonge la survie globale après une RP. 24,25 Alors que nous améliorons notre capacité à identifier les patients qui bénéficieront de la RP, nous devons être attentifs aux patients qui récidiveront et subiront d’autres traitements, et surtout, à la façon dont ces conséquences affecteront leur qualité de vie.
Cette étude comporte plusieurs limites potentielles. Toute analyse rétrospective de patients ayant subi une intervention chirurgicale est entachée d’un biais de sélection ; de manière prévisible, les patients qui sont d’excellents candidats à la chirurgie sont destinés à avoir de meilleurs résultats que ceux qui ne peuvent pas subir d’intervention. Ainsi, seuls sept hommes avaient une maladie de Gleason dix à la biopsie et 36 hommes avaient une maladie de stade clinique T3, ce qui souligne que les formes agressives de cancer de la prostate sont souvent avancées et non résécables. Cela n’empêche toutefois pas d’extraire des informations précieuses de ces études. Les informations sur la survie des patients atteints d’une maladie de Gleason élevée qui ont subi un traitement non chirurgical constitueraient un groupe de comparaison précieux pour les patients de cette cohorte. En outre, les décès dus à une tumeur maligne sont souvent sous-déclarés. Pour éviter une surestimation importante de la CSS, nous utilisons à la fois les indices de décès du SSA et du CDC pour interroger et vérifier les causes de décès. En outre, cette étude serait renforcée en contrôlant les analyses de survie pour les thérapies néoadjuvantes, adjuvantes et de sauvetage.21 Il est difficile de tirer des conclusions significatives de l’analyse des thérapies supplémentaires, notamment adjuvantes, étant donné que les patients qui reçoivent une thérapie supplémentaire ont souvent des caractéristiques préopératoires et pathologiques plus mauvaises et sont donc destinés à s’en sortir moins bien. Bien que cela fournirait des informations précieuses concernant l’efficacité et le moment de ces thérapies, aucune de ces limitations ne porte atteinte au message général de cette étude, à savoir qu’il y a des patients sélectionnés avec une maladie de Gleason élevée qui bénéficient d’une CSS prolongée.