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L’impétigo est une infection cutanée bactérienne, la quatrième affection dermatologique de l’enfant vue en médecine générale. La plupart des patients sont traités par des médecins généralistes. Une bonne hygiène et un traitement adéquat sont censés contrôler l’infection, mais au cours de la dernière décennie, l’incidence de l’impétigo n’a pas diminué aux Pays-Bas.1 Pour le patient individuel, l’impétigo est une maladie mineure car une guérison peut être attendue en quelques semaines avec la plupart des traitements. Dans les pays développés, les complications graves telles que la glomérulonéphrite aiguë sont rares.2 Néanmoins, l’impact d’une épidémie d’impétigo peut être considérable. L’aspect inesthétique des lésions peut inquiéter les parents, et les enfants sont souvent exclus des écoles et des jardins d’enfants par crainte de la propagation de l’infection. Des épidémies d’impétigo causées par des staphylocoques multirésistants ont été rapportées.3,4 Pour le clinicien, le choix du traitement sera d’abord basé sur l’efficacité et les effets secondaires, puis sur le coût et la commodité pour le patient. Un médecin responsable tiendra également compte du problème de l’augmentation de la résistance bactérienne.
Bien que de nombreux auteurs affirment que l’évolution naturelle de l’impétigo est favorable et que l’on peut s’attendre à une résolution spontanée en quelques semaines, les recherches confirmant cette affirmation sont rares. Les données provenant des bras placebo des essais contrôlés montrent une variation considérable des taux de guérison après une semaine de traitement, jusqu’à 42%.2
L’une des conclusions de notre récente revue Cochrane est que le traitement par antibiotiques topiques, soit par la mupirocine, soit par l’acide fusidique, est au moins aussi efficace, voire plus, que le traitement par antibiotiques oraux.2 Ces résultats s’appliquent à l’impétigo localisé, car les essais qui étudient l’effet d’un traitement topique excluent généralement les patients présentant des formes étendues. Les antibiotiques topiques autres que la mupirocine et l’acide fusidique peuvent être considérés comme inférieurs. Parmi les nombreux antibiotiques oraux résistants aux β-lactamases étudiés dans des essais, aucun ne s’est avéré supérieur. Beaucoup de ces études étaient sous-puissantes et conçues pour étudier un traitement donné pour plusieurs infections cutanées combinées plutôt que pour étudier l’impétigo. La pénicilline orale s’est avérée inférieure à la plupart des autres antibiotiques administrés par voie orale. Les effets secondaires (en particulier gastro-intestinaux) des antibiotiques topiques sont généralement moindres que ceux des antibiotiques oraux.
Nous ne disposons d’aucune preuve pour soutenir la valeur thérapeutique des agents désinfectants tels que la chlorhexidine ou la povidone iodée. Ces traitements n’ont pratiquement pas été étudiés. Les études établissant la valeur des agents désinfectants sont donc les bienvenues. D’autres questions auxquelles il faut répondre sont de savoir si un traitement rapide de l’impétigo réduit la contagiosité ou prévient les épidémies, et si l’exclusion des enfants affectés de l’école est une mesure efficace de prévention.
Selon les preuves, le meilleur choix pour le traitement de l’impétigo limité est soit la mupirocine topique, soit l’acide fusidique topique. Récemment, cependant, des inquiétudes ont été soulevées quant à l’utilisation de l’acide fusidique topique. Les taux croissants de résistance de Staphylococcus aureus à l’acide fusidique appellent à son utilisation prudente.3,5,6
Bien qu’un lien entre la prescription d’antibiotiques et la résistance ait été établi au niveau de l’individu,7 cette relation n’est pas claire au niveau de la pratique ou même du groupe.8 En général, des taux de prescription plus élevés semblent être associés à des taux de résistance plus élevés. De plus, l’utilisation prolongée d’un antibiotique dans des conditions chroniques semble être un facteur important dans la promotion de la résistance.9,10 Cela signifie qu’un court traitement antibiotique d’une à deux semaines pour un impétigo primaire aigu devrait être relativement inoffensif, mais l’eczéma impétiginisé ou la dermatite atopique ne devraient pas être traités avec des antibiotiques topiques.
L’efficacité de tout antibiotique dépend de la sensibilité de la bactérie responsable. Dans l’impétigo, il s’agit généralement de S aureus. Les taux de résistance des staphylocoques à l’acide fusidique varient considérablement entre les régions et dans le temps.6,10 Par conséquent, le traitement de l’impétigo doit être guidé par l’antibiogramme d’un isolat de S aureus obtenu chez le patient. Cependant, cette procédure fastidieuse est difficilement réalisable en pratique générale et est donc rarement effectuée.
Le choix final du traitement peut être déterminé au mieux par les organismes régionaux ou nationaux qui élaborent des directives. La connaissance des schémas de résistance locaux sur la base de la surveillance des spécimens provenant de la médecine générale devrait être incorporée dans ces documents. En outre, ils peuvent contenir des politiques visant à réserver certains antibiotiques au traitement d’autres infections plus graves. Par exemple, l’acide fusidique systémique est considéré comme vital dans le traitement des infections osseuses graves, et la mupirocine est une pierre angulaire dans l’éradication du portage de S aureus résistant à la méthicilline. Des directives fréquemment mises à jour de ce type ne sont pas encore disponibles dans la plupart des régions du monde.