Pneumonie atypique
Les agents pathogènes atypiques sont désormais responsables de près de 50% des cas de pneumonie.
La pneumonie est une cause majeure de morbidité et de mortalité. Environ 4 millions de cas de pneumonie acquise dans la communauté surviennent chaque année aux États-Unis,1-3 entraînant environ 1 million d’hospitalisations et plus de 9 milliards de dollars en coûts de soins de santé.4 La pneumonie est la première cause de mortalité associée à une infection et la sixième cause de décès aux États-Unis.1
Ces dernières années, les causes et le traitement de la pneumonie ont connu des changements. La pneumonie acquise dans la communauté est de plus en plus fréquente chez les personnes âgées et celles qui ont des maladies coexistantes. Ces maladies comprennent les maladies pulmonaires obstructives chroniques, le diabète, l’insuffisance rénale et l’insuffisance cardiaque congestive. Les patients atteints de ces maladies et d’autres peuvent être infectés par une variété d’organismes atypiques, qui sont isolés de plus en plus fréquemment chez les patients atteints de pneumonie.
La terminologie de la pneumonie atypique peut prêter à confusion. La pneumonie atypique, utilisée pour la première fois comme terme en 1938,5 décrivait à l’origine un type de pneumonie dans lequel les symptômes systémiques sont plus importants que les symptômes respiratoires. Lorsque la pénicilline et l’ampicilline (des antibiotiques autrefois presque universellement efficaces contre les infections à Streptococcus pneumoniae) ont été largement utilisées, une proportion significative de cas ne répondait pas au traitement et était qualifiée de pneumonie atypique primaire. Primaire faisait référence à la pneumonie survenant comme un nouvel événement et atypique au fait que S. pneumoniae n’était pas isolé.
Les agents pathogènes qui causent la pneumonie atypique sont eux-mêmes considérés comme atypiques, en ce sens qu’ils ne sont pas la cause bactérienne classique de la pneumonie aiguë communautaire. Dans le passé, jusqu’à 90 % des cas de pneumonie communautaire étaient causés par S. pneumoniae ; récemment, cependant, l’importance relative de ce pathogène a diminué. Aujourd’hui, S. pneumoniae n’est isolé que dans environ 25 à 60 % des cultures d’expectoration,6-8 et jusqu’à 40 % des cas de pneumonie communautaire sont dus à des pathogènes atypiques9.
Les causes habituelles de pneumonie atypique comprennent Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (anciennement Chlamydia) pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Legionella pneumophila et Coxiella burnetii.10,11
M. pneumoniae Infection
Les mycoplasmes sont les plus petits organismes procaryotes qui peuvent se développer dans des milieux de culture acellulaires. Ces organismes pléomorphes vivant librement sont dépourvus de parois cellulaires et se multiplient par fission binaire. On les trouve chez l’homme et d’autres animaux (y compris les insectes), dans les plantes, dans le sol et dans les eaux usées. M. pneumoniae a été isolé au début des années 1960 et on a découvert qu’il produisait une maladie ressemblant à une pneumonie.
Contrairement aux autres organismes qui habitent les voies respiratoires, M. pneumoniae peut se fixer à l’épithélium respiratoire ; son extrémité se lie aux récepteurs de la membrane cellulaire. L’organisme ne pénètre ni dans les cellules de l’hôte ni sous la surface épithéliale, mais sa fixation peut entraîner des lésions directes de l’épithélium respiratoire, la perte des cils et, finalement, la mort cellulaire. Les lésions cellulaires induites par les mycoplasmes peuvent être causées par le peroxyde d’hydrogène libéré par l’organisme, car rien ne prouve que cet organisme produise une exotoxine. Une réponse inflammatoire, caractérisée par une infiltration de lymphocytes et de macrophages, provoque un épaississement des parois des bronches et des alvéoles.
L’infection à M. pneumoniae est présente dans le monde entier. Bien qu’elle soit endémique dans la plupart des régions, l’augmentation des infections se produit à la fin de l’été et au début de l’automne dans les climats tempérés. La période d’incubation est relativement longue (2 à 3 semaines) et l’incidence maximale se situe chez les individus âgés de 5 à 15 ans.12 M. pneumoniae représente 15 à 20 % de toutes les pneumonies observées chez les enfants d’âge scolaire et les jeunes adultes.13 Une exposition intensive à des personnes infectées semble être nécessaire pour la transmission ; la propagation de l’organisme d’une personne à l’autre est assez lente et ne se produit généralement qu’au sein de groupes étroitement associés (tels que les familles et les recrues militaires), plutôt que par contact occasionnel. L’organisme est généralement introduit dans un foyer par un enfant d’âge scolaire.
Les infections à mycoplasme ont généralement un début insidieux, avec des malaises, des myalgies, des maux de gorge ou des céphalées qui éclipsent et précèdent les symptômes thoraciques de 1 à 5 jours. La toux, qui commence vers le troisième jour, est typiquement sèche, gênante et parfois paroxystique, et devient une caractéristique importante. Les patients ne semblent généralement pas gravement malades et peu d’entre eux sont admis à l’hôpital. Les signes physiques tels que les râles peuvent devenir apparents, souvent après la mise en évidence radiographique de la pneumonie. Les tests diagnostiques comprennent les agglutinines froides, la fixation du complément, la culture et le test immunoenzymatique. La multiplication par quatre des anticorps spécifiques de M. pneumonia dans le sérum des patients gravement malades et convalescents reste la norme de référence pour le diagnostic de l’infection. Les radiographies du thorax peuvent révéler des opacités parcellaires, généralement dans l’un des lobes inférieurs ou moyens. Environ 20 % des patients souffrent de pneumonie bilatérale, mais la pleurésie et les épanchements pleuraux sont inhabituels.14 L’évolution de la maladie est variable, mais la toux, les signes thoraciques anormaux et les modifications radiographiques peuvent s’étendre sur plusieurs semaines et des rechutes peuvent survenir. Une toux paroxystique prolongée (simulant la coqueluche) peut survenir chez les enfants. Des infections très graves ont été signalées chez les adultes, généralement chez ceux qui présentent une immunodéficience ou une anémie falciforme.15,16
La maladie causée par M. pneumoniae est généralement limitée aux voies respiratoires. La tétracycline et l’érythromycine sont généralement efficaces pour traiter la pneumonie à Mycoplasma. L’élimination des symptômes ne s’accompagne cependant pas toujours de l’éradication de l’organisme. L’immunité après guérison n’est pas permanente, et des attaques répétées sont survenues dans les 5 ans.
Infection à C. pneumoniae
Les membres du genre Chlamydophila sont des pathogènes bactériens intracellulaires obligatoires des cellules eucaryotes, avec un cycle de croissance caractéristique différent de celui des autres organismes bactériens. Les infections sont initiées par des structures infectieuses résistantes à l’environnement et métaboliquement inertes, appelées corps élémentaires. Ces organismes sont petits, avec un corps rigide ressemblant à une spore qui se fixe à une cellule hôte sensible et l’ingère. Dans la cellule hôte, la bactérie s’agrandit et devient une forme non infectieuse appelée corps réticulé. Le corps réticulé se divise à plusieurs reprises par fission binaire, ce qui donne lieu à de nombreux corps élémentaires qui sont libérés de la cellule hôte et infectent les cellules voisines.
On sait relativement peu de choses sur la façon dont Chlamydophila produit la maladie, mais C. pneumoniae est connu pour causer la pneumonie, la pharyngite, la bronchite, l’otite et la sinusite, et a une période d’incubation d’environ 21 jours. Cet organisme est également soupçonné d’être une cause importante d’exacerbations aiguës de l’asthme. C. pneumoniae est peu fréquent dans l’enfance. La principale voie d’infection est constituée par les gouttelettes d’aérosol. On pense que C. pneumoniae est la cause la plus fréquente de pneumonie communautaire, mais il est rarement identifié comme l’agent infectieux car les tests de laboratoire pour son identification ne sont pas largement utilisés. Un nouveau test de microimmunofluorescence pour la détection d’anticorps spécifiques de C. pneumoniae a cependant été mis au point.17
C. pneumoniae est un pathogène respiratoire chronique, et souvent insidieux, contre lequel il semble y avoir peu d’immunité. La réactivation clinique d’une infection existante et la réinfection sont probablement courantes, bien que les deux soient difficiles à distinguer. Des études séro-épidémiologiques18 indiquent qu’environ 60 à 80 % des personnes dans le monde sont infectées par C. pneumoniae au cours de leur vie, avec une incidence de 1 à 2 % par an. Des pneumonies graves, voire mortelles, ont été observées chez des adultes fragilisés et de jeunes enfants. Ces organismes sont généralement sensibles aux tétracyclines et aux érythromycines.
Infection à C. psittaci
Des souches aviaires de C. psittaci provoquent la psittacose (anciennement appelée ornithose), un syndrome pseudo-grippal, chez l’homme. L’organisme est ubiquitaire chez les espèces aviaires. Les oiseaux infectés peuvent être totalement asymptomatiques ou gravement malades. Les oiseaux infectés ont souvent la diarrhée et excrètent l’organisme en grande quantité. Ils peuvent également présenter des infections des voies respiratoires et une conjonctivite. Les excréteurs asymptomatiques peuvent néanmoins fournir une contamination environnementale suffisante pour provoquer une transmission à l’homme. C. psittaci peut rester viable dans la poussière et la litière des cages pendant des mois.
Les infections humaines se présentent généralement sous une forme respiratoire ou typhoïde. La période d’incubation de la maladie respiratoire est d’environ 10 jours, et la maladie va d’un syndrome pseudo-grippal avec malaise général, fièvre, anorexie, mal de gorge, maux de tête et photophobie à une maladie grave caractérisée par un délire et une pneumonie. La maladie peut ressembler à une bronchopneumonie, mais les bronchioles et les bronches les plus larges sont touchées de façon secondaire et les expectorations sont peu abondantes. L’organisme est véhiculé par le sang dans tout le corps, et il peut y avoir d’autres complications telles que la méningo-encéphalite, l’arthrite, la péricardite et/ou la myocardite. Une hépatomégalie, une splénomégalie et une éruption cutanée ressemblant à celle de la fièvre entérique ont également été décrites.19,20
La forme typhoïde de la maladie implique un état fébrile toxique général sans atteinte respiratoire. La transmission de personne à personne est peu fréquente, mais elle s’est produite. Cette infection peut généralement être traitée en utilisant un régime de tétracycline ou d’érythromycine.
L. pneumophila Infection
Les légionellacées sont des bâtonnets gram-négatifs dont l’habitat naturel est l’eau. Il existe plus de 40 espèces génétiquement définies ; cependant, le sérogroupe 1 de L. pneumophila est le plus infectieux.
L. pneumophila l’infection est acquise en respirant de l’eau contaminée par l’organisme en aérosol. Les personnes en bonne santé sont assez résistantes à l’infection, mais les fumeurs et les personnes dont les défenses de l’hôte sont altérées en raison de maladies chroniques sont plus sensibles. La maladie est plus fréquente chez les personnes âgées de plus de 40 ans, avec un pic d’incidence chez les personnes âgées de 60 à 70 ans.21,22
La période d’incubation de cet organisme est de 2 à 10 jours. Pendant cette période, les organismes inhalés se logent dans et près des alvéoles, et les protéines de surface des cellules adhèrent aux macrophages, ce qui favorise la phagocytose. Les bactéries ne sont pas tuées par les phagocytes, mais se multiplient en leur sein et sont libérées à la mort des macrophages pour infecter d’autres tissus. Il s’ensuit une nécrose des cellules alvéolaires et une réaction inflammatoire qui provoque de multiples petits abcès, une pneumonie et une pleurésie. Une bactériémie est souvent présente. La maladie, appelée légionellose, est caractérisée par une forte fièvre, une détresse respiratoire, une confusion, des hallucinations et, parfois, des signes neurologiques focaux. La gravité de la maladie peut aller d’une pneumonie mortelle à évolution rapide à une maladie pneumonique relativement légère. Une insuffisance respiratoire fatale survient dans environ 15% des cas hospitalisés.23
L’érythromycine intraveineuse à forte dose est le traitement standard de la pneumonie à Legionella. L’azithromycine présente une meilleure activité antimicrobienne que l’érythromycine in vitro et pénètre bien dans les cellules et les tissus pulmonaires.24 Elle est en train de devenir un médicament de choix, sur la base de l’efficacité observée dans les essais cliniques.25 Dans les cas graves, le traitement peut être soutenu par la rifampicine.26 Comme de nombreux autres agents pathogènes, L. pneumophila produit l’enzyme b-lactamase, qui la rend résistante à de nombreuses pénicillines et céphalosporines.
Contrairement à la plupart des formes de pneumonie bactérienne, la pneumonie à Legionella peut être prévenue par l’éradication des espèces de Legionella dans les différentes sources d’eau qui donnent lieu à la production d’aérosols. Les méthodes permettant de contrôler ou d’éradiquer cet organisme de ses sources d’eau comprennent la chaleur (au-dessus de 60°C) et la désinfection au moyen de chlore ou d’autres biocides, notamment le dioxyde de chlore et l’ionisation cuivre-argent.
Infection à C. burnetii
La fièvre Q est une maladie causée par la rickettsie C. burnetii, qui se propage chez les moutons et les bovins, où elle ne produit aucun symptôme. Les infections humaines surviennent à la suite d’un contact non seulement avec ces animaux mais aussi avec d’autres humains infectés, l’air et la poussière, des hôtes réservoirs sauvages et d’autres sources. Q signifie query, et les maladies sont ainsi nommées parce que l’agent étiologique était inconnu au milieu des années 1930, lorsque la maladie a été décrite pour la première fois.
C. burnetii est un parasite intracellulaire obligatoire. Bactérie pléomorphe à Gram négatif, cet organisme se reproduit généralement dans le phagolysosome des macrophages. Les observations de la croissance de cet organisme suggèrent qu’il a un cycle de développement et qu’il a besoin de conditions acides pour accomplir des niveaux significatifs de synthèse macromoléculaire.27 Contrairement à d’autres rickettsies, C. burnetii produit une forme sporeuse petite, dense et très résistante dont la stabilité dans l’environnement est importante pour la transmission.28
Bien que C. burnetii soit globalement ubiquitaire, les infections causées par cet organisme ne sont souvent pas signalées ou sont mal diagnostiquées. C. burnetii peut, en fait, être la plus infectieuse de toutes les bactéries. Les infections humaines font généralement suite à une inhalation ou à un contact direct avec l’organisme présent dans le lait, l’urine, les matières fécales ou les produits de naissance des animaux infectés. Cet organisme peut survivre sur la laine pendant 7 à 10 mois, dans le lait jusqu’à 40 mois et dans les excréments des tiques pendant au moins un an.29-31 La plupart des individus acquièrent la maladie en tant que risque professionnel.
La pneumonie de la fièvre Q suit généralement l’inhalation d’aérosols contenant C. burnetii. L’entrée dans les poumons entraîne l’infection des macrophages alvéolaires. La plupart des infections sont subcliniques.32,33 La période d’incubation de la forme aiguë de la maladie est habituellement d’environ 2 semaines, mais elle peut être plus longue. En plus d’une maladie fébrile non spécifique, le patient peut développer un mal de tête sévère, des symptômes respiratoires et une pneumonie atypique. La rickettsie peut également se propager au foie et provoquer une hépatite. Le spectre des manifestations de l’infection due à C. burnetii ne cesse de s’élargir. Certaines des manifestations les plus récemment décrites sont la cholécystite acalculée, la rhabdomyolyse, la persistance à long terme de Coxiella, le syndrome de fatigue post-fièvre Q et le syndrome hémolytique et urémique.34
Après environ 2 semaines, la plupart des infections à C. burnetii disparaissent sans traitement antibiotique, mais la maladie peut devenir chronique. La pneumonie de la fièvre Q répond généralement au traitement par la doxycycline, les quinolones ou les macrolides. L’administration de ces antibiotiques peut réduire la durée de la fièvre en cas d’infection aiguë et est recommandée en cas d’infection chronique. L’alcalinisation du phagolysosome acide avec de la chloroquine ou de l’hydroxychloroquine a été suggérée pour obtenir une meilleure destruction de la bactérie, en particulier dans les cas d’endocardite à fièvre Q.35,36 C. burnetii peut être récupéré chez certains patients après des mois, voire des années de traitement continu. Le génome complet de C. burnetii a récemment été séquencé,31 ce qui pourrait éventuellement conduire à des méthodes de diagnostic plus faciles et à de nouvelles modalités de traitement.
Principes du traitement
Les facteurs du traitement de la pneumonie atypique comprennent l’évaluation initiale de la gravité de la pneumonie, qui dicte le site de traitement (domicile, hôpital ou unité de soins intensifs) ; les soins de soutien appropriés (fluides et oxygénation) ; l’investigation et le traitement des conditions comorbides (maladie pulmonaire obstructive chronique ou cardiopathie ischémique) ; les décisions de fin de vie (état de réanimation et initiation et fin de l’assistance respiratoire) ; et la sortie.
L’une des premières étapes de la prise en charge des patients atteints de pneumonie consiste à décider s’ils doivent être hospitalisés. Une fois que la pneumonie est suggérée par les résultats de la radiographie thoracique, il peut être difficile de déterminer quels patients peuvent être traités en ambulatoire et lesquels doivent être hospitalisés.
Le traitement de la pneumonie atypique est généralement initié de manière empirique car, dans de nombreux cas, les agents pathogènes spécifiques n’ont pas encore été identifiés. Plusieurs classes d’antibiotiques sont efficaces contre les pathogènes atypiques, mais les b-lactamines sont généralement inefficaces car C. pneumoniae et les espèces de Legionella sont des organismes intracellulaires et M. pneumoniae n’a pas de paroi cellulaire.
L’érythromycine et (dans certains cas) la tétracycline ont été des choix traditionnels pour le traitement de la pneumonie atypique. L’érythromycine et la tétracycline sont efficaces contre M. pneumoniae, et il a été démontré qu’elles réduisaient la durée des symptômes dans les infections à C. pneumoniae.37,38 Les macrolides plus récents tels que l’azithromycine et la clarithromycine ont une bonne activité contre M. pneumoniae, C. pneumoniae et les espèces de Legionella, et sont généralement mieux tolérés que l’érythromycine.39-43 La doxycycline est également efficace,44 et est généralement associée à moins d’effets indésirables gastro-intestinaux. Les fluoroquinolones ont également démontré une excellente activité contre M. pneumoniae, C. pneumoniae et les espèces de Legionella.45-48 Les recommandations empiriques spécifiques sont basées sur le fait que le patient est hospitalisé ou traité en ambulatoire.
Conclusion
Les pathogènes atypiques sont désormais responsables de près de 50% des cas de pneumonie, de sorte que l’on peut se demander si le terme atypique s’applique vraiment désormais. Compte tenu de la prévalence des pathogènes atypiques et de la morbidité à laquelle ils sont associés, l’Infectious Diseases Society of America49 recommande une approche thérapeutique empirique comprenant des agents ayant une bonne activité contre les pathogènes typiques et atypiques.
Phyllis C. Braun, PhD, est professeur au département de biologie de l’université de Fairfield, Fairfield, Conn. John D. Zoidis, MD, est un rédacteur collaborateur de RT.
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