Pointeurs ECG : RBBB dans les SCA
Auteur : Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Professeur adjoint de médecine d’urgence / Département de médecine d’urgence – Harbor-UCLA Medical Center) // Édité par : Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – Médecin EM, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) et Brit Long (@long_brit – Médecin titulaire EM, San Antonio, TX)
Bienvenue dans cette édition de ECG Pointers, une série EMDocs conçue pour vous donner des conseils à haut rendement sur les ECG afin de maintenir vos compétences en matière d’interprétation. Pour une plongée plus profonde sur les ECG, nous inclurons des liens vers d’autres excellents ECG FOAMed!
Le cas:
Alors que vous travaillez pendant votre quart de nuit chargé, un technicien en ECG vous remet l’ECG de dépistage du patient suivant qui est trié pour une douleur thoracique. Il vous demande une signature rapide pour pouvoir retourner à l’avant.
Vous êtes tenté de mettre vos initiales et de continuer votre travail, mais vous faites une pause et remarquez que quelque chose ne va pas.
Souvent, lorsque nous voyons un BBR chez un patient souffrant de douleurs thoraciques, la recherche de changements ischémiques peut sembler difficile car les anomalies de repolarisation secondaires peuvent être des résultats normaux dans V1-V3. Alors, que pouvons-nous faire pour nous aider à repérer des changements de SCA sur l’ECG dans le cadre d’un RBBB ?
Qu’est-ce qu’un bloc de branche droit (RBBB) ?
Un RBBB est un bloc au niveau de la branche droite conduisant à une dépolarisation retardée du ventricule droit. Il peut se développer pour diverses raisons (structurelles, fonctionnelles, iatrogènes), le plus souvent en raison de l’âge, du DM et des infarctus de la paroi antérieure (note – plus de perfusion du LAD bien que l’apport sanguin soit double).
Les critères de diagnostic ECG RBBB comprennent les éléments suivants :
- Complexe QRS > 0.12 secondes
- RSR’ complexe QRS dans les dérivations précordiales antérieures (V1-V3) – Le classique ‘complexe QRS en forme de M’
- Onde S élargie ou « traînante » dans les dérivations I, aVL et V5/V6
Un BBR peut-il masquer le diagnostic de SCA ?
Contrairement à un LBBB, un RBBB ne devrait pas poser de difficulté diagnostique dans l’interprétation du sus-décalage du segment ST. Comme mentionné précédemment, un QRS positif est normalement associé à des dépressions ST et à des inversions d’ondes T (anomalies de repolarisation secondaires), ce qui est violé dans les SCA. Dans ce cas, on peut potentiellement noter des élévations du segment ST. Les résultats des ondes T dans le SCA sont généralement variables, car ils peuvent encore être inversés ou perdus / cachés dans le segment ST.
Il y a également deux points clés à retenir lors de la recherche de changements ischémiques :
- Il y a normalement une discordance appropriée entre le complexe QRS et le ST-T.
- Repérez la partie terminale du QRS située au point J (ligne de base isoélectrique) et recherchez des élévations subtiles du segment ST.
Que signifie un BBR dans le cadre d’un SCA pour votre patient ?
Un BBR chez un patient souffrant d’un SCA peut être un marqueur de risque cardiovasculaire potentiel important dans ce sous-groupe présentant un risque assez élevé de morbidité et de mortalité à court et à long terme.1 Ces patients sont plus susceptibles de souffrir d’une ICC aiguë, d’hypotension, de blocs A-V nécessitant la mise en place d’un stimulateur cardiaque, d’un choc cardiogénique et d’un arrêt cardiaque.1,2 On a constaté qu’un BBR était un prédicteur indépendant plus important de la mortalité à l’hôpital que le BBG3.
Quels sont les principaux indicateurs ECG du BBR dans les SCA ?
- Recherchez une discordance appropriée entre le complexe QRS et le ST-T.
- Recherchez des résultats subtils du segment ST après le point J (ligne de base isoélectrique).
- Un BBR dans le cadre d’un SCA est un prédicteur indépendant de la mortalité à 30 jours, il faut donc absolument garder un œil sur ces patients lorsqu’ils sont dans votre service des urgences.
Mais attendez, voici d’autres ECG FOAMed:
Merciements particuliers au Dr James T. Niemann pour avoir relu cet article pour moi!
- Horton, Cheryl Lynn, et William J. Brady. « Bloc du bundle-branche droit dans le syndrome coronarien aigu : implications diagnostiques et thérapeutiques pour le médecin d’urgence ». The American journal of emergency medicine9 (2009) : 1130-1141.
- Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014). Le bloc de branche droit est-il associé à de mauvais résultats dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu ? Une revue systématique et une méta-analyse.
- Chan, William K., et al. « Caractéristiques cliniques, gestion et résultats du syndrome coronarien aigu chez les patients présentant un bloc de branche droit à la présentation ». The American journal of cardiology5 (2016) : 754-759.