Qu’est-ce que la néoplasie intraépithéliale prostatique (PIN) ?
Dans une année donnée, jusqu’à 16% des hommes qui subissent une biopsie de la prostate apprendront qu’ils ont une PIN, abréviation de prostatic intraepithelial neoplasia. La description la plus simple de la NIP est celle d’un état précancéreux, mais comme c’est souvent le cas pour les maladies de la prostate, la situation est en réalité beaucoup plus complexe. Tout d’abord, un seul type de NIP augmente le risque de développer un cancer de la prostate. Et des recherches récentes indiquent que le risque supplémentaire n’est peut-être pas aussi important qu’on le pensait à l’origine.
Malgré cela, un diagnostic de NIP place les hommes devant une énigme quant à la marche à suivre. Il n’existe pas de consensus sur le type de suivi médical à mettre en place ou sur l’opportunité – et le moment – de traiter la NIP dans l’espoir de prévenir le cancer de la prostate. De plus, le débat est sur le point de s’envenimer, car un médicament pour traiter la NIP fait actuellement l’objet d’essais cliniques de phase III, la dernière étape avant la soumission à la FDA pour approbation. Si ce nouveau médicament est approuvé comme traitement de la NIP, il est probable qu’il fera l’objet d’une promotion intensive – ce qui ajoutera beaucoup de bruit de fond au débat sur la NIP.
Cet article aidera à expliquer ce que signifie la NIP, quelles sont vos options actuelles si vous êtes diagnostiqué avec cette condition, et quelles sont les thérapies à l’étude.
La NIP : les bases
La NIP est une condition dans laquelle certaines cellules de la prostate ont commencé à avoir une apparence et un comportement anormaux. Les cellules anormales sont situées dans deux zones : la paroi de minuscules sacs appelés acini, qui donnent à la prostate sa composition spongieuse et produisent du liquide qui est ajouté aux spermatozoïdes pour créer le sperme ; et la paroi des canaux qui transportent ce liquide vers le canal éjaculatoire principal qui atteint le pénis.
Lorsque le PIN se développe, les cellules épithéliales qui tapissent les acini et les canaux deviennent anormales – mais la paroi elle-même reste intacte (voir la figure 1 ci-dessous). En revanche, lorsque le cancer de la prostate se développe, la paroi épithéliale est rompue et les cellules malignes pénètrent dans le tissu de la prostate elle-même. Pour compliquer encore les choses, une affection connexe connue sous le nom d’atrophie inflammatoire proliférative (AIP) peut également se développer dans la même zone de la prostate, et peut également augmenter le risque de cancer. (Voir « L’AIP : une affection connexe », ci-dessous.)
Figure 1 : Comparaison de tissus normaux, d’une NIP de haut grade et d’un cancer
Des cellules épithéliales normales tapissent les canaux (A) qui transportent le liquide de la prostate vers le canal éjaculateur principal. En cas de PIN de haut grade (B), les cellules prennent une forme anormale. Leurs noyaux, qui contiennent le matériel génétique, s’agrandissent. Les nucléoles, composants des noyaux qui aident à construire les protéines, s’agrandissent également et s’assombrissent. Avec le temps, ces cellules peuvent devenir malignes et proliférer de façon sauvage, remplissant le canal et rompant le revêtement épithélial (C). Elles peuvent alors pénétrer dans le tissu de la glande prostatique.
PIA : Une affection connexe
L’atrophie inflammatoire proliférante (AIP) est une autre anomalie de la prostate qui, comme la PIN de haut grade, est soupçonnée d’être une étape préliminaire au développement du cancer de la prostate. L’AIP implique une inflammation et une dégradation des tissus (ou atrophie) dans des zones isolées de l’épithélium – le même tissu que celui affecté par la PIN. De plus, l’AIP se développe généralement dans la zone périphérique de la prostate, la même zone où se développent le PIN et la plupart des cancers de la prostate.
Les chercheurs pensent que l’AIP commence après qu’une infection, une toxine ou un autre facteur provoque une atrophie ou une inflammation du tissu épithélial de la prostate. Les cellules de la zone affectée commencent à proliférer plus rapidement que la normale.
L’AIP n’a pas été aussi bien étudiée que la NIP, de sorte que l’on en sait moins sur le risque que cette affection confère. On ne sait pas non plus à l’heure actuelle si l’IPA conduit à la NIP, ou si elle représente une voie alternative dans la progression vers le cancer.
La NIP n’est pas détectable lors d’un toucher rectal, et n’augmente pas le taux de PSA. L’affection est généralement diagnostiquée soit lors d’une biopsie de la prostate, soit lors de l’ablation du tissu prostatique au cours d’une résection transurétrale de la prostate (RTUP), un traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate.
A l’origine, le PIN était classé en grade I, II ou III, selon des degrés croissants d’anomalie. Mais en 1989, une conférence de consensus a recommandé de simplifier cette classification pour différencier les PIN de bas grade (anciennement grade I) et les PIN de haut grade (grade II ou grade III). La classification est importante, car la PIN de bas grade n’augmente pas votre risque de développer un cancer de la prostate, alors que la PIN de haut grade pourrait le faire.
Mais le diagnostic de PIN de haut grade, qui repose sur la lecture par un pathologiste d’un échantillon de tissu donné, est subjectif. C’est en partie pour cette raison que l’on ne sait pas exactement combien d’hommes peuvent s’attendre à recevoir un diagnostic de PIN de haut grade au cours d’une année donnée. Des études portant sur des hommes ayant subi une biopsie de la prostate ont révélé que de moins de 1 % à plus de 20 % d’entre eux présentaient une PIN de haut grade. Une estimation approximative respectable est que 4 à 8 % des hommes qui subissent une biopsie de la prostate recevront un diagnostic de PIN de haut grade.
Il peut y avoir des différences raciales dans la probabilité de développer un PIN de haut grade, bien qu’on ne sache pas pourquoi – et peu d’études ont examiné la question. Une étude a rapporté que le PIN de haut grade est plus fréquent chez les hommes afro-américains que chez les hommes blancs. Une analyse des autopsies réalisées chez des hommes brésiliens, certains blancs et d’autres d’origine africaine, a fait état de résultats similaires.
Progression vers le cancer
Dans le cas du PIN de bas grade, les cellules anormales ne sont que légèrement différentes des cellules normales. De plus, des études indiquent qu’une personne dont la biopsie initiale révèle une PIN de bas grade a un risque de développer un cancer de la prostate comparable à celui d’une personne dont la biopsie initiale révèle un tissu normal. Les recherches ont montré, par exemple, qu’une biopsie répétée révélera un cancer chez environ 16 % des hommes présentant une PIN de bas grade, contre environ 20 % des hommes dont le tissu prostatique est bénin. Cependant, votre médecin peut recommander une nouvelle biopsie même si vous avez une PIN de bas grade, pour un certain nombre de raisons médicales. Cela est particulièrement vrai si l’examen physique ou d’autres tests révèlent des anomalies persistantes ou d’autres preuves d’un éventuel cancer de la prostate.
La PIN de haut grade présente toutefois une situation différente. Dans la PIN de haut grade, le degré d’anomalie cellulaire est plus prononcé que dans la PIN de bas grade. Plusieurs éléments de preuve indiquent également que la PIN de haut grade est plus susceptible d’entraîner le développement d’un cancer de la prostate. Premièrement, la PIN de haut grade a tendance à apparaître dans la zone périphérique de la prostate, où se développent la plupart des cas de cancer de la prostate. Deuxièmement, une étude d’autopsie a montré que 82 % des spécimens de prostate atteints de cancer présentaient également des zones de PIN de haut grade, alors que ce n’était le cas que de 43 % des spécimens sans cancer de la prostate. Troisièmement – et c’est probablement le plus important – la plupart des études qui ont comparé les résultats ont montré que les hommes présentant une PIN de haut grade ont un risque accru d’être diagnostiqués avec un cancer de la prostate lors d’une biopsie de suivi, par rapport aux hommes dont les biopsies initiales ont révélé une PIN de bas grade ou un tissu normal. Cependant, il est également vrai que plus on cherche, plus on trouve : La détection d’un cancer lors d’une biopsie de suivi dépend, dans une certaine mesure, du nombre de biopsies effectuées.
Mais l’importance du risque que représente un PIN de haut grade – et les hommes qui développeront effectivement un cancer de la prostate – est moins claire. Cela est dû en partie au fait que la série complexe d’étapes qui transforment une cellule normale de la prostate en une cellule maligne n’est pas encore claire.
Le PIN de haut grade est caractérisé par des cellules qui partagent de nombreuses similitudes génétiques et moléculaires avec les cellules cancéreuses. Dans le cas d’un PIN de haut grade, le noyau de la cellule, qui contient le matériel génétique, est souvent élargi et certains composants du noyau deviennent anormaux – tous ces éléments peuvent contribuer à un comportement de plus en plus atypique qui peut pousser les cellules plus loin sur la voie de la malignité. Avec le temps, les cellules anormales peuvent commencer à proliférer de manière excessive tout en devenant résistantes à la mort cellulaire programmée qui fait normalement place aux nouvelles cellules en éliminant les anciennes. C’est ce qu’on appelle l’apoptose. Parfois appelée suicide cellulaire, l’apoptose est un processus ordonné et normal de mort cellulaire programmée sur lequel l’organisme s’appuie pour remplacer les cellules anciennes ou endommagées par de nouvelles. Les tumeurs malignes se développent en partie parce que les cellules anormales prolifèrent plus que la normale, mais aussi parce que ces cellules résistent en quelque sorte à l’apoptose. Il peut en résulter une croissance cellulaire incontrôlée caractéristique du cancer.
Bien que peu d’études aient examiné la rapidité de la progression, une étude portant sur des hommes plus âgés a révélé que le PIN de haut grade précédait de 5 ans le développement du cancer, tandis qu’une étude portant sur des hommes plus jeunes a révélé qu’il précédait de 10 ans le développement du cancer.
Mais voilà le hic : le PIN de haut grade ne progresse pas toujours vers un véritable cancer invasif de la prostate. En fait, la probabilité de progression ne semble pas être aussi grande qu’on le craignait autrefois. La plupart des études réalisées au début des années 1990 ont indiqué qu’environ la moitié des hommes présentant une NIP de haut grade se voyaient diagnostiquer un cancer de la prostate lors d’une biopsie de suivi. Mais des études plus récentes ne signalent qu’un risque légèrement élevé (voir le tableau 1 ci-dessous).
Tableau 1 : Probabilité d’évolution vers un cancer de la prostateLe PIN de haut grade augmente le risque de cancer de la prostate – mais des études récentes ont révélé que le risque n’est pas aussi important qu’on le pensait. Dans les études portant sur les hommes dépistés avant 1995, on a estimé que le PIN de haut grade doublait le risque de développer un cancer de la prostate. Dans les études portant sur les hommes dépistés entre 1996 et 2000, le risque n’était que légèrement élevé. |
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| Résultat initial de la biopsie | Pourcentage d’hommes ayant reçu un diagnostic de cancer de la prostate | |
| Répétition. biopsie avant 1995 | Reprise de biopsie entre 1996 et 2000 | |
| Tissus normal (« bénin ») | 19% | 26.2% |
| PIN de haut grade | 51% | 30,5% |
| Sources : American Journal of Surgical Pathology 1995;19:873-86. PMID : 7611534. Urologie 2005 ; 65:538-42. PMID : 15780372. | ||
Sept des neuf études n’ont trouvé aucune augmentation des diagnostics de cancer de la prostate chez les hommes dont les biopsies initiales ont révélé un PIN de haut grade, par rapport aux hommes dont les biopsies initiales ont montré des tissus normaux. (Pour plus de lecture, voir « Études sur le PIN de haut grade », ci-dessous.)
Études sur le PIN de haut grade
Epstein JI, Herawi M. Prostate Needle Biopsies Containing Prostatic Intraepithelial Neoplasia or Atypical Foci Suspicious for Carcinoma : Implications for Patient Care. Journal of Urology 2006;175:820-34. PMID : 16469560.
Gokden N, Roehl KA, Catalona WJ, et al. High-Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia in Needle Biopsy as Risk Factor for Detection of Adenocarcinoma : Current Level of Risk in Screening Population. Urologie 2005;65:538-42. PMID : 15780372.
Montironi R, Mazzucchelli R, Lopez-Beltran A, et al. Mechanisms of Disease : Néoplasie intraépithéliale prostatique de haut grade et autres lésions prénéoplasiques proposées dans la prostate. Nature Clinical Practice Urology 2007;4:321-32. PMID : 17551536.
Ceci a laissé de nombreux médecins se gratter la tête sur la façon de conseiller les patients diagnostiqués avec une PIN de haut grade – et a laissé les patients se demander quoi faire. Les hommes qui apprennent qu’ils ont un PIN de haut grade veulent, à juste titre, faire tout ce qu’ils peuvent pour éviter de développer un cancer de la prostate. Mais, malheureusement, il n’existe pas de consensus sur ce qu’il faut faire ensuite, en termes de suivi ou d’intervention médicale. Et on sait peu de choses sur « l’histoire naturelle » du PIN de haut grade – en d’autres termes, ce qui se passerait si vous ne faisiez rien.
Options de suivi médical
Les experts sont divisés sur le type de suivi médical à recommander – et pour qui – lorsque le PIN de haut grade est découvert lors d’une première biopsie. Certains médecins recommandent d’utiliser les tests standard de dépistage du cancer de la prostate – dosage sanguin du PSA, toucher rectal, échographie transrectale, voire antécédents familiaux de cancer de la prostate – pour évaluer le risque de progression. Mais une récente revue de la recherche indique que ces tests ne permettent pas d’identifier de manière fiable les hommes présentant un PIN de haut grade qui développeront un cancer de la prostate. De même, aucune caractéristique pathologique ou empreinte moléculaire n’a encore été identifiée pour permettre aux médecins de distinguer les NIP de haut grade susceptibles de progresser de ceux qui ne le sont pas.
En conséquence, la plupart des débats dans le domaine médical ont porté sur la fréquence à laquelle un homme atteint d’une NIP de haut grade doit subir une biopsie de suivi pour déterminer si un cancer s’est développé, et sur le moment où ce dépistage de suivi doit commencer.
Les recommandations varient considérablement (voir le tableau 2 ci-dessous). Certains médecins recommandent une seule biopsie de suivi dans trois à six mois, ou dans 6 à 12 mois, ou à trois ans. Ceux qui sont hypervigilants pourraient recommander des biopsies multiples, effectuées tous les trois à six mois pendant deux ans, puis annuellement à vie.
Tableau 2 : Vos options après un diagnostic de PIN |
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| Situation | Recommandations |
| Une biopsie de la prostate révèle que vous avez un PIN. |
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| La PIN est découverte lors d’une procédure de TURP (pour une hyperplasie bénigne de la prostate). |
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| Vous devez décider quand effectuer une biopsie de suivi après une première découverte de PIN de haut grade. |
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| Vous avez reçu un diagnostic de PIN de haut grade et vous voulez savoir quelles sont vos options de traitement. |
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À mon avis, subir de multiples biopsies de suivi après la détection d’un PIN de haut grade est exagéré. Voici pourquoi : Une vaste étude a conclu que lorsque le PIN était diagnostiqué lors d’une première biopsie puis retrouvé lors d’une seconde biopsie, le cancer de la prostate était plus susceptible d’être diagnostiqué à l’avenir. Mais lorsque la deuxième biopsie était négative pour le PIN, l’incidence ultérieure du cancer de la prostate n’augmentait pas. Une mise en garde, cependant, est que la fiabilité de ces prédictions repose sur un échantillonnage adéquat de la biopsie, donc assurez-vous que votre biopsie comporte au moins 12 carottes.
L’étude a analysé les résultats de près de 25 000 hommes qui ont participé à un programme de dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA entre 1992 et 2001. Les chercheurs ont identifié 190 hommes dont les biopsies initiales ont révélé un PIN de haut grade et qui ont ensuite subi au moins une biopsie de suivi ; 58 de ces hommes ont finalement reçu un diagnostic de cancer de la prostate. Mais les résultats de la première biopsie de suivi, lorsque 25 (43%) des 58 hommes ont découvert qu’ils avaient un cancer, se sont avérés les plus prédictifs.
Sur les 165 dont la première biopsie de suivi n’a pas révélé de cancer, 27 avaient un résultat de PIN de haut grade. Lorsque les chercheurs ont suivi les personnes qui ont développé un cancer de la prostate par la suite, ils ont constaté que 41 % des personnes présentant un PIN de haut grade lors d’une première biopsie de suivi ont finalement développé un cancer de la prostate, contre seulement 18 % des personnes dont la première biopsie de suivi présentait des résultats bénins. Mais les biopsies de suivi ultérieures n’ont pas eu le même pouvoir prédictif.
Comme mentionné précédemment, plus on utilise les biopsies pour rechercher le cancer de la prostate, plus on le trouve. Mais cela ne veut pas dire que c’est le type qui va devenir agressif et mettre la vie en danger.
Je suis d’accord avec les médecins qui recommandent aux hommes ayant un PIN de haut grade d’attendre au moins un an avant de subir une biopsie de suivi, à condition qu’ils n’aient pas d’autres résultats suspects, comme un PSA élevé ou un toucher rectal anormal. Il est important pour les hommes qui évaluent les options de savoir que certaines études suggèrent que 80 % à 90 % des cancers de la prostate sont détectés lors de la première biopsie répétée après un constat de PIN de haut grade.
La mise en garde à ce conseil est qu’il n’existe pas de recommandation unique pour les hommes présentant un PIN de haut grade. Votre médecin peut recommander plusieurs biopsies, effectuées à intervalles fréquents, en fonction de votre profil de risque global de cancer de la prostate – ou de votre propre confort face à ce risque.
Vous pouvez également recevoir des conseils contradictoires sur la quantité de prostate à échantillonner et sur les zones à échantillonner. À mon avis, la biopsie doit, au minimum, prélever au moins 12 carottes, prélevées non seulement dans la zone où le PIN de haut grade a été détecté, mais aussi dans d’autres zones de la prostate. Une étude a révélé que plus d’un tiers des cancers de la prostate seraient passés inaperçus si la biopsie répétée n’avait échantillonné que le côté de la prostate où un PIN de haut grade avait été découvert.
Autres facteurs à considérer
De plus en plus, la recherche indique qu’il est sage de considérer d’autres facteurs que le PIN de haut grade pour décider du type de suivi nécessaire. Deux situations en particulier semblent augmenter les chances que la NIP de haut grade soit un signe avant-coureur de cancer de la prostate.
Un drapeau rouge est le cas où la NIP de haut grade est détectée à côté d’un foyer atypique dans la prostate (une petite tache qui ressemble étrangement à un cancer mais qui ne peut pas être diagnostiquée sans équivoque). Dans une étude portant sur des hommes dans cette situation, plus de la moitié (53 % en moyenne) ont découvert qu’ils avaient un cancer de la prostate lors d’une nouvelle biopsie. Pour cette raison, ces hommes peuvent envisager de subir une biopsie de suivi dans les trois à six mois.
Un autre signal d’alarme est la présence d’un PIN de haut grade à plusieurs endroits de la prostate (PIN de haut grade dit multifocal). Certaines recherches (mais pas toutes) ont montré que cette découverte peut également augmenter la probabilité de trouver un cancer lors d’une nouvelle biopsie. On ne sait pas, cependant, à quelle fréquence les hommes dans cette situation devraient subir des biopsies de suivi.
Options de traitement actuelles
À l’heure actuelle, les experts ne recommandent pas de traiter le PIN de haut grade. Premièrement, comme nous l’avons vu précédemment, il n’est pas certain que cette affection évolue toujours vers un cancer de la prostate – et même lorsque c’est le cas, il est impossible de prédire quels hommes connaîtront une progression. Deuxièmement, les options de traitement actuelles offrent peu de bénéfices.
Traitement par privation d’hormones. Certaines études portant sur des hommes atteints à la fois d’une PIN de haut grade et d’un cancer de la prostate et ayant subi un traitement contre le cancer ont conclu que la thérapie par privation d’androgènes réduisait l’étendue de la PIN de haut grade. Cependant, d’autres études ont montré que cette forme d’hormonothérapie ne fait pas régresser les PIN de haut grade. Les raisons de ces différences ne sont pas claires. Selon ma propre expérience, la thérapie par privation d’androgènes a peu d’effet sur le PIN.
Finastéride (Proscar). Bien que l’essai de prévention du cancer de la prostate ait montré que la prise du médicament finastéride (approuvé par la FDA pour le traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate, ou HBP) pouvait réduire le risque de développer un cancer de la prostate de près de 25 %, une étude qui a examiné spécifiquement l’impact de ce médicament sur la NIP n’a trouvé aucun effet, même après un an de traitement.
Autres options. La radiothérapie n’a aucun effet sur le PIN de haut grade. L’ablation chirurgicale de la prostate pour éviter le développement du cancer (prostatectomie radicale prophylactique) n’est pas non plus conseillée, car elle augmente la probabilité d’effets secondaires graves tels que l’incontinence et l’impuissance – sans parler des risques de la chirurgie elle-même.
Ce que vous pouvez faire maintenant
Si vous êtes diagnostiqué avec un PIN de haut grade, travaillez avec votre médecin pour déterminer la meilleure stratégie de gestion pour vous. Comme il n’existe pas de consensus sur le meilleur suivi médical, la première étape consiste à évaluer votre propre profil de risque pour décider du moment où une deuxième biopsie doit être programmée. Les résultats de cette biopsie permettront de clarifier l’importance réelle de votre risque de développer un cancer de la prostate.
Quoi que vous fassiez, n’oubliez pas que découvrir que vous avez un PIN de haut grade n’est pas la même chose que découvrir que vous avez un cancer de la prostate. Vous avez le temps d’évaluer vos options – et d’attendre que de nouvelles options se développent.
Originally published Oct. 1, 2007 ; last reviewed June 15, 2011.
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