Récession gastrocnémienne guidée par échographie : une nouvelle technique chirurgicale ultra-minimalement invasive

Récession gastrocnémienne guidée par échographie : une nouvelle technique chirurgicale ultra-minimalement invasive

Nous avons réalisé une étude pilote sur 22 cadavres pour nous assurer que la technique était efficace et sûre. Aucune lésion neurovasculaire n’a été observée sur l’ensemble des spécimens. Dans un deuxième temps, nous avons effectué une récession du gastrocnémien chez 23 patients (25 cas) présentant divers problèmes. Le resserrement du gastrocnémien a été évalué cliniquement à l’aide du test de Silfverskiöld . Chez la plupart des patients, les procédures ont été combinées avec d’autres techniques ultra-minimalement invasives guidées par échographie, toutes réalisées sous anesthésie locale plus sédation sans nécessité d’ischémie des membres inférieurs ou de points de suture.

Chez 10 patients, dont 1 qui a subi une récession bilatérale simultanée (11 cas), l’indication de la procédure était une tendinopathie d’Achille non insérable. Dans ce groupe, une ténotomie d’Achille échoguidée ou une libération du paraténon a été réalisée avec une récession du gastrocnémien. Chez 3 patients (4 cas, y compris le patient qui a subi une récession bilatérale simultanée), l’indication était le pied équin. Une fasciotomie plantaire échoguidée a été réalisée dans le même temps. Chez 5 patients, l’indication était la rétraction du gastrocnémien en présence d’une fasciite plantaire. Une fasciotomie plantaire sélective a été combinée avec une récession du gastrocnémien. Chez 5 patients, l’indication était une métatarsalgie et une surcharge de l’avant-pied, sans orteil en marteau ni autre affection de l’avant-pied.

La population étudiée comprenait 18 hommes et 5 femmes. L’âge moyen était de 42 ans (13-61). Les patients présentant un pied équin étaient âgés de 13, 14 et 15 ans. La tranche d’âge des patients atteints de tendinopathie d’Achille ou de fasciite plantaire était de 37 à 51 ans. Il s’agissait de coureurs et de triathlètes. La tranche d’âge des patients souffrant de métatarsalgie était de 50 à 61 ans.

Tous les patients avaient déjà reçu de multiples traitements et avaient bénéficié d’au moins 6 mois de gestion conservatrice avant la chirurgie, y compris une modification de l’activité quotidienne, une orthèse de nuit, des programmes d’étirement et une thérapie physique. Cependant, leurs symptômes n’ont pas disparu. La durée moyenne des symptômes variait de 1 à 5 ans.

Technique chirurgicale

L’instrumentation comprenait des aiguilles longues (un calibre 16, 1.7 mm de diamètre Abbocath ; Laboratoires Abbott, North Chicago, Illinois, États-Unis), une curette droite en forme de V, un dissecteur émoussé, un couteau à crochet (Aesculap 2,3 mm (HH060R), et un appareil à ultrasons (Alpinion ECube15) avec un transducteur linéaire de 10-17 MHz et le progiciel Needle Vision Plus™ (Fig. 1).

Nous réalisons toujours l’intervention avec 2 chirurgiens. Ainsi, le premier chirurgien peut se concentrer sur le positionnement précis des instruments et faire l’incision en utilisant les 2 mains afin de stabiliser le scalpel. Le second chirurgien peut tenir la sonde et aider aux procédures techniques (par exemple, la flexion dorsale de la cheville lorsque le tendon est sectionné) ou à l’insertion des instruments.

La récession du gastrocnémien ultra-minimalement invasive guidée par échographie a été réalisée avec le patient en position couchée. Aucun garrot n’a été utilisé, et aucune anesthésie rachidienne n’a été nécessaire. Une anesthésie locale plus une sédation ont été utilisées si nécessaire. La première étape a consisté à localiser le nerf sural et les vaisseaux, car cela varie d’une personne à l’autre. Le nerf se trouve dans le tiers distal de la jambe, près de la cheville, latéralement au tendon d’Achille. Avec la sonde dans le plan transversal (axe court), nous suivons le nerf en direction proximale, depuis la partie distale et latérale de la jambe, au niveau de la cheville, jusqu’à la zone proximale, jusqu’à ce que nous localisions le point d’entrée. Nous marquons ensuite l’emplacement du point d’entrée. Les nerfs peuvent être identifiés avec la sonde dans le plan transversal en utilisant ce mouvement distal vers proximal, car ils apparaissent comme des structures circulaires qui restent constantes malgré le changement de position de la sonde (Fig. 2). Sur le petit axe, les plus grands nerfs sont observés comme un motif en nid d’abeille, bien que le nerf sural soit trop petit pour que ce motif soit observé.

Le nerf se dirige habituellement médialement pour croiser le tendon gastrocnémien dans le tiers central de la jambe.

Le point choisi pour la récession est situé à 2-3 cm distalement par rapport au chef médial du muscle gastrocnémien. La récession est réalisée par une seule incision de 1 à 2 mm. Occasionnellement, 2 incisions sont nécessaires pour suivre la forme du gastrocnémien et compléter la résection.

Nous préférons placer le portail près du nerf sural afin de garder le contrôle sur la pointe de l’aiguille. Au point choisi, nous injectons une anesthésie sous le fascia et créons un espace de travail entre le nerf et le fascia sous-jacent et le tendon du gastrocnémien. Cette étape importante est facilement réalisée grâce à l’injection d’anesthésiant guidée par échographie et à une dissection émoussée. Si le point d’entrée est trop éloigné du nerf, il est plus difficile de contrôler la pointe et la direction, car l’aiguille est flexible.

Nous insérons 2 curettes droites en forme de V (petite et moyenne) guidées par l’aiguille pour élargir le point d’entrée au niveau du fascia. Le fait de guider les instruments vers le muscle permet de passer sous le nerf sans l’endommager. Sceller le point d’entrée avec du gel bétadine™ empêche les bulles d’air de pénétrer et de déformer l’image échographique.

Nous avançons ensuite le dissecteur émoussé jusqu’à ce que nous atteignions le bord médial du tendon du gastrocnémien, où nous pouvons facilement insérer un couteau à crochet normal ou rétractable sous contrôle échographique direct et l’avancer aussi loin que la courbe du mollet le permet sans perforer le fascia superficiel. Nous insérons la lame à crochet en suivant la courbe de la lame afin de ne pas élargir l’incision et avançons vers le bord médial du tendon dans un plan horizontal et avec le transducteur placé en position transversale. Au bord médial du tendon, nous tournons la lame de 90° vers le tendon et commençons à sectionner le tendon dans une direction médiale à latérale.

Pendant cette étape, nous étirons le tendon en fléchissant le pied dorsalement afin de maintenir la position de la jambe et ainsi éviter de perdre la direction de la coupe. Si le portail est situé au bord latéral du tendon et que nous pouvons atteindre son bord médial, nous répétons cette étape une ou deux fois, et l’opération est terminée. Si le portail est plus médial, nous répétons les deux étapes précédentes vers la partie médiale et latérale du tendon gastrocnémien et nous terminons la récession. Si le diamètre et la forme du mollet rendent difficile la réalisation de l’intervention en une seule étape, on ouvre une autre porte et on termine la récession en suivant les étapes précédentes (Fig. 3).

Nous utilisons le dissecteur émoussé pour nous assurer qu’il n’y a pas de tension dans le tendon.

Nous testons l’amplitude du mouvement de la cheville immédiatement après la chirurgie, d’abord de manière passive. L’anesthésie étant locale, le patient peut ensuite fléchir activement le pied en dorsal et en plantaire peu après l’intervention. Aucun point de suture n’est nécessaire. Nous utilisons des bandes adhésives en plastique et un bandage élastique (figure 4).

Protocole de rééducation

La dorsiflexion active et la flexion plantaire de la cheville sont encouragées immédiatement après la chirurgie. Les patients sont autorisés à marcher avec des béquilles de coude avec une mise en charge partielle le jour de la chirurgie. Une botte orthopédique peut être utilisée chez les patients qui ont subi une ténotomie d’Achille.

La mise en charge complète est autorisée après 3 à 7 jours, en fonction de la douleur et de l’inconfort. La botte peut être retirée après 1 à 2 semaines, bien que la plupart de nos patients l’aient retirée en quelques jours ; par conséquent, nous ne recommandons plus la botte orthopédique, seulement les béquilles. Les patients peuvent passer à une chaussure normale et commencer la physiothérapie et le sport. Les exercices d’étirement excentrique du mollet peuvent être commencés dès qu’ils sont tolérés.

Évaluation des résultats

La douleur a été évaluée à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) (de 0 à 10 ) au début de l’intervention, à 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après la chirurgie chez tous les patients sauf 1, dont le suivi a été plus court. La douleur a également été évaluée à l’aide du Ankle-Hindfoot Score de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (douleur, 40 points ; fonction, 50 points ; alignement, 10 points) au départ, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après la chirurgie.

D’autres variables, telles que la capacité à supporter un appui plantigrade confortable et autonome après la chirurgie, la force du mollet ou les jours de prise d’analgésiques ont également été analysées. Les complications ont été enregistrées.

Nous avons évalué les différences statistiques entre les résultats fonctionnels préopératoires et postopératoires (VAS et AOFAS Ankle-Hindfoot Score) en utilisant des mesures répétées non paramétriques, le test de Friedman, pour plus de deux mesures, et le test Wilcoxon Signed-rank pour identifier où se situent les différences spécifiques en utilisant la correction de Bonferroni.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de SPSS 11.0 pour Windows, et la signification statistique a été fixée à α < 0,05 en utilisant un test bilatéral.