Rôle des analgésiques non opioïdes dans le traitement de la douleur
Les analgésiques non opioïdes sont des médicaments en vente libre (OTC) et sur ordonnance utilisés pour soulager la douleur. Ils sont de plus en plus mis en avant dans divers contextes cliniques comme une alternative thérapeutique de première intention préférée, sûre et efficace aux médicaments opioïdes pour les douleurs aiguës et chroniques légères à modérées. Les analgésiques non opioïdes les plus courants sont l’acétaminophène, l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Exemples d’analgésiques non opioïdes
Les analgésiques non opioïdes comprennent une variété d’agents, indiqués pour un certain nombre de conditions de douleur, et portant des effets secondaires et des risques potentiels connexes (voir la figure 1). Les agents les plus couramment utilisés comprennent :
- Acétaminophène (paracétamol)
- Anticonvulsivants (notamment gabapentine et prégabaline)
- Antidépresseurs (notamment amitriptyline et duloxétine)
- Aspirine (acide acétylsalicylique)
- Autres AINS (notamment ibuprofène, diclofénac, naproxène et inhibiteurs de COX-2)
- Agents topiques (y compris lidocaïne et capsaïcine)
« Dose, indications et effets secondaires des analgésiques non opioïdes »
Différences entre les analgésiques non opioïdes
Acétaminophène. Les effets analgésiques et réducteurs de fièvre de l’acétaminophène sont bien connus, mais son mécanisme d’action ne l’est pas. Néanmoins, il est largement considéré comme l’analgésique le plus sûr disponible, bien que les lésions hépatiques soient une préoccupation en cas de surdosage.
Aspirine et autres AINS. L’aspirine et les autres AINS soulagent la douleur et réduisent la fièvre et l’inflammation en diminuant la synthèse et la libération des prostaglandines, qui sont des molécules pro-inflammatoires. Les inhibiteurs de la cyclooxygénase-2 (COX-2) inhibent également la synthèse et la libération des prostaglandines, mais contrairement à l’aspirine et aux AINS non sélectifs, les inhibiteurs de la COX-2 n’inhibent pas l’agrégation plaquettaire.
Antidépresseurs. Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN, par exemple la duloxétine) ont des mécanismes inconnus pour leurs propriétés analgésiques. Cependant, des études suggèrent que leurs effets analgésiques pourraient être liés en partie à l’inhibition présynaptique de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline dans les voies inhibitrices de la douleur, ainsi qu’à un mécanisme périphérique impliquant les récepteurs β2-adrénergiques.
Anticonvulsivants . Les anticonvulsivants (y compris la gabapentine et la prégabaline) apportent des propriétés analgésiques en diminuant la libération de neurotransmetteurs ou en réduisant les tirs neuronaux.
Traitements topiques. Les médicaments topiques non opioïdes tels que la lidocaïne et la capsaïcine sont appliqués sur la peau et agissent donc localement. La lidocaïne agit en bloquant les signaux nerveux qui envoient la sensation de douleur du site de la blessure au cerveau. Elle provoque une perte temporaire de sensation dans la zone où elle est appliquée. La capsaïcine semble épuiser les neurones locaux de la substance P, qui est nécessaire à la transmission des entrées nociceptives.
Les analgésiques non opioïdes sont-ils appropriés pour les douleurs sévères ?
L’utilisation à court terme d’opioïdes à faible dose peut être nécessaire pour traiter la douleur aiguë modérée à sévère qui survient après une chirurgie ou une blessure traumatique. Cependant, les risques associés à l’utilisation des opioïdes, notamment le potentiel de dépendance et de surdose, ont conduit les prescripteurs à envisager des analgésiques non opioïdes – ainsi que des alternatives non pharmacologiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie par l’exercice et la médecine complémentaire – pour traiter les douleurs aiguës et chroniques légères ou modérées. Les lignes directrices des CDC soutiennent cette pratique, notant que les médicaments non opioïdes ne sont généralement pas associés au développement de troubles liés à la consommation de substances et recommandant « les médicaments non opioïdes et les traitements non pharmacologiques comme les thérapies privilégiées pour la douleur chronique en dehors du cancer actif et des soins palliatifs ou de fin de vie. »
Les essais cliniques soutiennent également cette stratégie. Une étude portant sur des patients souffrant de douleurs chroniques modérées à sévères au niveau du dos ou de l’arthrose de la hanche ou du genou a révélé que l’utilisation d’un traitement médicamenteux opioïde par rapport à un traitement non opioïde n’a pas entraîné une amélioration significative de la fonction liée à la douleur sur une période de 12 mois. De plus, ceux qui ont reçu des opioïdes au cours de l’étude ont eu beaucoup plus de symptômes liés aux médicaments sur 12 mois que ceux qui ont reçu des analgésiques non opioïdes.
Analgésiques non opioïdes en milieu clinique
Les analgésiques non opioïdes peuvent jouer un rôle important dans le service des urgences et l’unité de soins intensifs (USI). Par exemple, un essai clinique en double aveugle a révélé que pour les patients des services d’urgence souffrant de douleurs aiguës aux extrémités, des associations d’analgésiques non opioïdes peuvent être aussi efficaces pour réduire la douleur que les opioïdes. Et une méta-analyse de 12 essais cliniques randomisés a démontré que les analgésiques non opioïdes, utilisés comme adjuvants aux opioïdes, réduisaient la consommation et les effets secondaires des opioïdes chez les patients des unités de soins intensifs atteints du syndrome de Guillain-Barré tout en diminuant les scores de douleur des patients.
Les chercheurs suggèrent également que les AINS non opioïdes devraient devenir la norme de soins pour les patients chirurgicaux afin de minimiser l’utilisation d’opioïdes périopératoires et de diminuer les effets indésirables postopératoires liés aux opioïdes tels que les nausées, les vomissements, la sédation, l’iléus, le prurit et la dépression respiratoire. Ce résultat est conforme à la stratégie ERAS (enhanced recovery after surgery pathway), qui préconise une gestion multimodale de la douleur. Selon les auteurs de l’étude, « l’analgésie multimodale repose sur le principe que l’utilisation simultanée d’analgésiques principalement non opioïdes a des effets additifs, voire synergiques, qui produisent une analgésie supérieure tout en diminuant l’utilisation d’opioïdes et les effets secondaires liés aux opioïdes ». Cependant, ils ont également encouragé les cliniciens à rechercher une formation médicale continue sur les interactions médicamenteuses et les effets indésirables de l’analgésie multimodale afin de limiter les conséquences imprévues de cette pratique.
Stratégies de traitement de la douleur
De nos jours, les cliniciens disposent d’une variété d’options pharmacologiques et non pharmacologiques pour traiter la douleur. Pour certains patients souffrant de douleurs aiguës sévères, une courte cure d’opioïdes facilite la guérison et le rétablissement. Pour d’autres patients souffrant de douleurs chroniques sévères, les opioïdes apportent un soulagement et permettent aux patients de fonctionner dans leur vie quotidienne.
Alors que la communauté médicale se concentre davantage sur une prescription plus sûre et plus judicieuse des opioïdes et sur la réduction de leur mauvais usage, les prestataires de soins de santé évaluent soigneusement toutes les alternatives disponibles – des opioïdes et des analgésiques non opioïdes aux thérapies psychocorporelles – en pesant leurs avantages potentiels par rapport à leurs risques. Au fur et à mesure que de nouvelles études et de nouveaux essais sur les analgésiques non opioïdes seront entrepris, les cliniciens disposeront de preuves supplémentaires de leur utilisation efficace.
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