Test de pivotement
Le ligament croisé antérieur est situé à l’avant du genou. La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est une affection fréquemment observée dans les sports, généralement due à une blessure par pivotement sans contact. Le test Pivot Shift est un test spécifique pour le genou déficient en LCA (blessure du LCA). Le Pivot Shift est pathognomonique d’une déchirure du LCA et est mieux démontré dans un contexte chronique. Le test de Lachman est le test d’examen le plus sensible pour détecter une lésion du LCA. Le LCA empêche le tibia de glisser devant le fémur et assure la stabilité en rotation du genou. La rupture du LCA entraîne une instabilité rotatoire antérolatérale. Le tibia se déplace antérolatéralement en extension ; cependant, lorsque vous fléchissez le genou, la bandelette IT devient un fléchisseur du genou. La bandelette IT se retire et réduit le tibia. Le test du pivot shift passe de l’extension (tibia subluxé) à la flexion, le tibia étant réduit par la bandelette ilio-tibiale. Les tests de Lachman et le test du pivot sont associés à 20-30 degrés de flexion du genou. Le test de Lachman débute à 20-30 degrés de flexion. Avec le test de Pivot shift, vous ressentez le clunk à 20-30 degrés de flexion. Ces 20-30 degrés de flexion sont importants pour l’examen du LCA. Pour le test de Lachman, le fémur est stabilisé avec une main et l’autre main tire le tibia vers l’avant et vers l’arrière contre le fémur. Le tibia peut être tiré vers l’avant plus que la normale (translation antérieure). L’examinateur aura la sensation d’un mouvement accru et de l’absence d’un point final solide. Pour le test de pivot shift, le patient doit être en décubitus dorsal et totalement détendu. Avec le pivot shift, le genou est en position subluxée lorsqu’il est en extension complète. Le pivot shift commence avec l’extension du genou et vous pouvez sentir un » clunk » à 20-30 degrés de flexion. Pour l’effectuer, maintenez le genou en extension complète, puis ajoutez une force de valgus et une rotation interne du tibia pour augmenter l’instabilité rotationnelle du genou. Ensuite, mettez le genou en flexion. Un clunk palpable est très spécifique d’une déchirure du LCA. La bandelette ilio-tibiale va réduire le tibia et créer le clunk sur l’extérieur du genou. Il faut toujours comparer avec l’autre côté. Le LCA empêche la translation antérieure du tibia. Il constitue un frein secondaire à la rotation du tibia et aux contraintes en varus et en valgus. Le LCA est composé de deux faisceaux : le faisceau postéro-latéral et le faisceau antéro-médial. Le faisceau postéro-latéral empêche le déplacement du pivot, contribue à la stabilité en rotation, empêche la rotation interne du tibia lorsque le genou est en quasi extension, et augmente la translation antérieure et la rotation tibiale à 30o de flexion. Le faisceau antéro-interne est serré en flexion, et il augmente la translation antérieure à 90o de flexion. Le test de Lachman est le test le plus sensible, en particulier dans les situations aiguës, et l’examinateur ne trouvera aucun point final à la translation antérieure du tibia. Dans un contexte aigu, l’examen physique peut être difficile ou limité en raison de la douleur. Avec le test de décalage du pivot, le patient doit être complètement détendu. Ce test est utile dans les situations chroniques, surtout si le patient se plaint que son genou cède. Lors du Pivot shift, le genou se subluxe en extension et se réduit à 20-30 degrés de flexion. Le Pivot shift est en étroite corrélation avec la satisfaction du patient vis-à-vis de son genou reconstruit. Il s’agit d’une mesure de l’instabilité fonctionnelle après une reconstruction du LCA. Le placement vertical du tunnel fémoral entraîne une instabilité rotationnelle qui se traduit par un décalage positif du pivot, et la mauvaise position du tunnel osseux est visible sur une radiographie du genou en vue AP. La position à 9 ou 10 heures est meilleure que la position à 12 heures ; la position verticale est mauvaise. Le patient souffrant d’une lésion du LCA présente généralement une blessure par pivotement sans contact avec un atterrissage difficile, une sensation de « pop » ou un gonflement immédiat. L’aspiration montre généralement du sang dans le genou, ce qui prouve qu’il y a 75 % de chances de déchirure du LCA lorsque vous aspirez du sang du genou. Les patients présentent également un test de Lachman positif qui peut être difficile à examiner en raison de la douleur. L’aspiration du genou peut faciliter l’examen. L’IRM de l’articulation du genou montrera l’hématome, et elle peut montrer des lésions osseuses ou des ecchymoses à l’endroit typique qui est caractéristique des déchirures du LCA. Ces lésions sont typiquement situées au milieu du condyle fémoral et à la partie postérieure du tibia latéralement. Vous pouvez trouver une triple blessure dans l’IRM (Triade malheureuse de O’Donoghue). La triade malheureuse de O’Donoghue comprend une lésion du ligament croisé antérieur (LCA), une lésion du ligament croisé médial (LMC) et une lésion du ménisque latéral. Dans les déchirures chroniques du LCA, la corne postérieure du ménisque médial est la structure la plus souvent lésée. Dans le cas d’une déchirure aiguë du LCA, il faut envoyer le patient en thérapie pour l’amplitude du mouvement, l’attacher et permettre au LMC de guérir et reconstruire le LCA plus tard si nécessaire. Les patients doivent suivre une thérapie de stress des ischio-jambiers en cas de déchirure du LCA. Le patient se plaindra probablement d’instabilité immédiatement ou plus tard.
Nabil Ebraheim, MD .