Traitement du syndrome de vol lié à l’accès vasculaire au moyen de l’interposition de la veine juxta-anastomotique d’un segment de greffe prothétique | Nefrología

Traitement du syndrome de vol lié à l’accès vasculaire au moyen de l’interposition de la veine juxta-anastomotique d’un segment de greffe prothétique | Nefrología

INTRODUCTION

La fistule artério-veineuse (FAV) est la méthode de choix pour l’accès vasculaire pendant les séances d’hémodialyse chez les patients souffrant d’insuffisance rénale terminale, car, par rapport aux cathéters artério-veineux ou veineux centraux prothétiques, elle est associée à des taux de complication plus faibles.1,2 Cependant, il existe une complication spécifique des AVF ou des greffons prothétiques qui peut être grave et même compromettre la viabilité du membre affecté : le syndrome de steal.

Le syndrome de steal est causé par une diminution de la perfusion sanguine distale due à une sortie préférentielle proximale du flux sanguin par la veine d’accès vasculaire, avec moins de résistance que le lit artériel distal3. Bien qu’il s’agisse d’un phénomène physiologique observé dans jusqu’à 73 % des AVF et 91 % des prothèses (syndrome de vol grade I),4 il peut provoquer des symptômes dans jusqu’à 8 % des accès5 : douleur pendant la dialyse (grade II), douleur au repos (grade III) ou ulcération et nécrose (grade IV).6 Lorsque ces symptômes se produisent, en particulier les grades III et IV, des interventions endovasculaires ou chirurgicales sont nécessaires pour rétablir le flux sanguin distal et prévenir des lésions irréversibles ou une amputation, en maintenant la perméabilité et l’utilisation de l’accès vasculaire, si possible.

Les traitements proposés pour le syndrome de steal comprennent une variété de techniques : ligature (généralement efficace, mais entraînant une perte d’accès), réparation des lésions artérielles associées proximales ou distales7, ligature de l’artère radiale distale (DRAL)8 ou de l’accès vasculaire proximal (PRAL)9 dans les cas de vol à l’arcade palmaire dans les fistules céphaliques distales, proximalisation ou distalisation de l’anastomose (PAVA et RUDI)10,11, les techniques de réduction du débit (telles que le cerclage, dont les résultats sont imprévisibles s’il est effectué sans surveillance peropératoire, ou ses variantes, comme MILLER12, le cerclage externe avec des bandes prothétiques13,14 ou la simple ligature des veines collatérales non utiles15,16), ou DRIL3,17 (revascularisation distale par interposition d’un pontage artériel et ligature de l’artère native). Les résultats offerts par ces techniques sont variables, maintenant l’accès et résolvant les symptômes ischémiques dans jusqu’à 77% des cas traités par DRIL. Cependant, nombre d’entre elles sont complexes et induisent une morbidité3.

Le but de cette étude est de présenter les premiers résultats d’une technique simple et efficace pour traiter le syndrome de steal : réduction du débit d’accès vasculaire (et augmentation de la perfusion artérielle distale) par l’interposition d’un segment de greffe prothétique dans la veine juxta-anastomotique.

MATERIEL ET METHODE

Notre unité d’accès vasculaire (UFAV, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona ; Barcelone, Espagne) offre une approche multidisciplinaire aux patients nécessitant un accès vasculaire pour l’hémodialyse, et est un centre de référence pour les patients de notre district sanitaire et d’autres centres en ce qui concerne la création et la réparation d’accès vasculaire. Tous les patients évalués et traités par notre unité sont systématiquement inscrits de manière prospective dans une base de données multidisciplinaire, qui recueille les données de base, les comorbidités, les accès vasculaires antérieurs, une anamnèse détaillée et des examens physiques et échographiques de routine. Toutes les procédures chirurgicales sont également notées, une fois de plus avec un examen physique et des résultats peropératoires et postopératoires immédiats ainsi qu’un suivi postopératoire.

Pour cette étude, nous avons inclus tous les patients qui sont venus dans notre unité entre 2009 et 2012 pour un syndrome de steal symptomatique secondaire à un accès vasculaire artério-veineux natif réalisé dans notre unité ou dans d’autres centres. Le syndrome de steal symptomatique a été défini comme une douleur à la dialyse, une douleur constante ou une ulcération (grades II, III et IV) de la main ou de l’avant-bras de l’accès vasculaire, généralement associée à d’autres signes d’ischémie de la main (pâleur, froideur) et après avoir écarté les autres diagnostics différentiels par l’examen physique et les examens complémentaires sélectifs (syndrome du canal carpien, douleurs articulaires, pression veineuse élevée, etc.).

Pendant la période d’étude, notre unité a évalué 51 patients présentant un syndrome de steal symptomatique persistant. Après une évaluation individuelle et une discussion de chaque cas, un examen physique, une échographie de routine et une étude angio-radiologique sélective, nous avons exclu de la série les patients transplantés rénaux dont les reins fonctionnaient normalement (ils ont subi une ligature de l’accès), les accès subsidiaires devant être réparés avec d’autres techniques (sténose artérielle proximale ou distale traitée par des procédures endovasculaires, accès distaux traités par DRAL, simple ligature des collatérales veineuses inutiles dans les accès proximaux), les accès inutiles, la présence de maladies graves des artères distales, les cas associés à des lésions ulcérées très étendues, les mauvaises conditions de santé ou la préférence du patient.

Dans les fistules latérales brachio-basiliques avec plusieurs veines de drainage de sortie (basilique, veine perforante du coude et/ou céphalique), nous avons choisi de réaliser une simple ligature des collatérales veineuses inutiles lorsque le diamètre de l’une d’entre elles était supérieur à 4 mm, et d’ajouter une interposition prothétique à la veine utile (en plus de la ligature des collatérales inutiles) lorsque lesdites collatérales étaient toutes plus petites. Nous avons écarté l’idée de prendre cette décision en fonction du flux, étant donné la difficulté et le manque de fiabilité de ce calcul avec les ultrasons, en particulier pour la veine perforante du coude.

Enfin, 14 cas ont été inclus, qui ont été traités avec la technique d’interposition prothétique. Un segment de prothèse tubulaire droite de 6 mm en greffe de polytétrafluoroéthylène (PTFE), de 2 cm de long, a été interposé dans le segment veineux juxta-anastomotique par anastomose bout à bout des deux moignons veineux (Figure 1). Les collatérales veineuses inutiles (moins de 4mm de diamètre) ont été ligaturées dans les FVA brachio-basiliques bilatérales, et lorsque l’étude préopératoire (échographie et/ou angiographie) montrait une sténose artérielle périanastomotique, celle-ci était réparée par angioplastie par patch, en plus de l’interposition du segment prothétique juxta-anastomotique.

En plus des données de base et cliniques préopératoires des patients, les éléments suivants ont été recueillis dans une base de données prospective :

Examen préopératoire : examen physique (grade du syndrome de vol), examen échographique (type d’accès vasculaire préalable, emplacement, drainage veineux, diamètres artériel et veineux, vitesses systolique, diastolique et moyenne dans l’artère proximale et l’artère radiale distale du poignet).

Examen peropératoire : procédure effectuée, examen physique immédiat (pouls, thrill palpable, souffle à l’accès, pouls artériel distal) et échographie (mêmes mesures préopératoires).

Suivi : suivi postopératoire des symptômes cliniques et de l’adéquation de l’accès pour les séances d’hémodialyse, de la perméabilité et de la nécessité de procédures secondaires.

Toutes les chirurgies et tous les examens ont été effectués par le même chirurgien, en utilisant le même appareil d’échographie : Système d’échographie SonoSite MicroMaxx (Sonosite Inc, WA, USA) et un transducteur à réseau linéaire HFL38/13-6 MHz de 38 mm, en ajustant et en orientant l’angle du doppler à ondes pulsées à 60º par rapport à la direction du vaisseau et la taille de la porte par rapport au diamètre du vaisseau. Les mesures per-opératoires ont été enregistrées dans la salle d’opération, pendant la chirurgie et après la création de l’anastomose ; les conditions aseptiques ont été prises en compte. Ces mesures n’ont pas été prises en compte dans les décisions chirurgicales. Les vélocités (PSV, EDV, MV) et RI ont été calculées automatiquement, et le diamètre du vaisseau (adventice-adventice) a été mesuré manuellement. Les débits (mL/min) ont été calculés en utilisant les paramètres proposés par le fabricant : surface de la section transversale (0,785xD2, en cm2) x vitesse moyenne dans le temps (MV, en cm/s) x facteur de conversion (0,06). Toutes les mesures pré- et per-opératoires ont toujours été prises au même endroit.Le débit de l’accès vasculaire a été estimé en fonction du débit de l’artère proximale, méthode la plus fiable18,19, en écartant les débits des veines (moins fiables18,19 et du fait de l’existence de plusieurs veines de drainage qui, dans de nombreux cas, affectent cette interprétation). Le débit total de perfusion artérielle distale n’a pas été calculé, car il existe plusieurs artères distales de drainage (radiale, cubitale, interosseuse) qu’il faudrait ajouter et en raison de la complexité technique et informatique que cela implique, malgré, les changements de débit de l’artère radiale distale ont été calculés et considérés comme une estimation des changements globaux de la perfusion distale.

Statistiques

Des statistiques de fréquence et descriptives ont été obtenues, et des comparaisons ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS, version 19.0, décrivant les médianes et les intervalles ou les intervalles interquartiles (25-75 percentiles) et les pourcentages. Les changements de débit ont été définis comme des pourcentages de changement (/préopératoire), et ont été décrits sous forme de médianes et d’intervalles interquartiles. Les différences statistiques entre les groupes ont été évaluées à l’aide du test des rangs signés de Wilcoxon pour les comparaisons des débits pré-postopératoires. Les mesures du délai avant l’événement ont été analysées à l’aide d’une analyse de survie Kaplan-Meier, avec des pourcentages estimés à 12 et 24 mois. Une valeur P

RESULTATS

Les 14 patients inclus dans cette étude (57% d’hommes, âge médian 72 ans) présentaient un pourcentage élevé de comorbidités (86% d’hypertension, 78% d’antécédents de tabagisme, 71% de dyslipidémie, 57% de cardiopathie ischémique, 43% de diabète sucré, 29% d’artériopathie périphérique symptomatique sévère, 21% de bronchopneumopathie chronique obstructive). Tous étaient sous traitement de substitution rénale par hémodialyse depuis une durée médiane de 1,1 an (de 0,2 à 5,1), bien que l’accès artérioveineux réel ait été réalisé 1,5 an plus tôt (de 0,1 à 12,7), il s’agissait d’un accès secondaire dans 50 % des cas. Tous présentaient un syndrome de vol symptomatique (grade II : 2, grade III : 8, grade IV : 4).

Les accès initiaux à la FVA sont décrits dans le tableau 1. Tous étaient des fistules proximales avec une veine de drainage céphalique ou basilique, ou les deux. Comme cela a déjà été décrit dans les fistules brachio-basiliques bilatérales, la veine perforante du coude ou d’autres veines inutiles (basilique proximale ou céphalique) étaient occluses ou avaient un diamètre inférieur à 4 mm. 71% des accès se situaient dans le bras gauche.

Tous les cas ont été traités par la technique d’interposition prothétique juxta-anastomotique (décrite ci-dessus). Des sténoses anastomotiques artérielles ont été diagnostiquées dans 2 cas et réparées par une angioplastie supplémentaire par patch artériel. Dans les 8 cas de fistules artério-veineuses latérales brachio-basiliques, nous avons également effectué une ligature de petites veines collatérales inutiles (veines perforantes ou basilique proximale de moins de 4 mm de diamètre), et dans 5 cas nous avons effectué une transposition superficielle de la veine basilique proximale. Tous les cas ont été réalisés sous anesthésie locale ou régionale et en ambulatoire sans hospitalisation.

Le succès technique de l’intervention était de 100%. L’échographie pré- et postopératoire a montré une réduction immédiate du débit d’accès de 39% (débit artériel proximal) et une augmentation du débit de l’artère radiale distale de 477% (tableau 2).

Les symptômes ischémiques ont complètement disparu et les lésions ischémiques ont guéri suite à la technique d’interposition prothétique dans 12 cas (86%, figure 2). Cependant, les deux autres cas ont montré une amélioration partielle avec une douleur ischémique persistante, nécessitant finalement une ligature de l’accès dans les trois mois de suivi. L’échec technique a été attribué à une sténose artérielle proximale non diagnostiquée initialement et à une artère de petit calibre et de faible débit. Dans les deux cas, après la réparation initiale, l’augmentation du débit sanguin distal et la diminution du débit d’accès étaient les plus faibles de toutes les séries. La complication postopératoire s’est produite en raison de la rupture d’une veine basilique excessivement dilatée qui avait subi une transposition superficielle, trois jours après la procédure initiale, ce qui a nécessité une ligature d’accès permanente. Il n’y a eu dans aucun cas d’amputation mineure ou majeure après l’intervention ou pendant le suivi.

Le suivi moyen était de 12,04 mois (intervalle de 0,2 à 33,5). Il n’y a eu aucune perte de suivi, aucun nouveau symptôme ischémique ou thrombose d’accès et une seule réintervention (angioplastie par ballonnet) réalisée en raison d’une sténose de la prothèse interposée pendant le suivi. Par conséquent, la patence primaire, primaire assistée et secondaire exempte de symptômes ischémiques était de 78%, 78% et 78% à 12 mois et de 62%, 78% et 78% à 24 mois, respectivement (Figure 3).

DISCUSSION

Le syndrome de steal est causé par une diminution de la perfusion sanguine distale en raison d’une sortie de flux sanguin préférentielle proximale par la veine d’accès vasculaire, avec moins de résistance que le lit artériel distal3. Certains cas de syndrome de steal peuvent être réparés par des traitements spécifiques (les sténoses artérielles proximales ou distales peuvent généralement être traitées par des techniques endovasculaires, les syndromes de steal dans les fistules radio-céphaliques dus à un steal de l’arcade palmaire peuvent être réparés par DRAL8 ou d’autres syndromes d’excès de débit veineux dus à des collatérales importantes peuvent être traités par de simples ligatures de veines non utiles15,16).

Cependant, dans de nombreux cas d’accès proximaux sans lésions artérielles ou de grandes veines collatérales inutiles, le syndrome de vol est directement dû à un excès de débit de l’artère vers la sortie veineuse au détriment du système artériel distal. Dans ces cas, le traitement proposé par notre groupe (l’interposition de la veine juxta-anastomotique d’un segment de greffe prothétique de 6 mm, avec réparation sélective des sténoses artérielles par angioplastie en patch et ligature des veines collatérales inutiles) inverse partiellement cette condition en réduisant le flux global de la fistule et en augmentant la perfusion sanguine distale. Ces changements de flux ont été constatés par mesure échographique. Réduction globale du débit d’accès de 39 % et augmentation du débit de l’artère radiale distale de 477 % (il s’ensuit donc qu’il y a une réduction du débit d’accès au détriment d’une réduction du débit veineux sortant, ce qui augmente la perfusion sanguine artérielle distale). De plus, les résultats à deux ans de suivi sont prometteurs (perméabilité primaire et secondaire assistée 78%).

La technique d’interposition prothétique est une technique de réduction du flux (une variante du cerclage classique, mais en contrôlant le diamètre et la longueur), augmentant ainsi la pression de perfusion artérielle distale. D’autres techniques de réduction du flux ont été efficaces, mais ont des résultats imprévisibles. La plus utilisée dans le monde est le banding, qui consiste en une ligature partielle de la veine juxta-anastomotique. Bien qu’efficace dans certains cas, elle a été associée à des résultats non cohérents et à des taux d’échec élevés dus à des ligatures trop serrées ou trop lâches. Pour garantir le diamètre de la ligature, des techniques telles que le cerclage de MILLER ont été conçues (garantissant le diamètre de la ligature à l’aide d’une bille endoluminale),12 le cerclage assisté par un dilatateur20 ou surveillé en peropératoire par des mesures de débit et de pression numérique,21 obtenant ainsi de meilleurs résultats. L’utilisation de segments prothétiques comme baguage externe, pour réduire le diamètre de la veine13,14, a également montré de meilleurs résultats que le baguage habituel, cependant, en fonction du diamètre de la veine, il existe des préoccupations concernant le risque de sténose et de thrombose en raison de l’excès de tissu de pliage intra-bandage.

D’autres techniques telles que le PAVA ou le RUDI10,11 ou l’interposition de segments prothétiques à boucle longue22 sont des procédures plus complexes, qui utilisent des segments prothétiques plus longs et présentent un risque accru de thrombose, mais ont le même objectif que la procédure présentée : réduire le flux d’accès en réduisant le diamètre du vaisseau à celui du segment prothétique interposé, et donc le même résultat est obtenu.

La technique la plus couramment utilisée pour traiter le syndrome de vol est probablement le DRIL3,17 : utilisation d’un pontage artériel huméro-huméral de manière proximale à distale de l’anastomose artério-veineuse (généralement avec un segment de veine saphène) plus ligature de l’artère native (entre la fistule d’origine et l’anastomose distale du pontage). Ainsi, l’artère native depuis l’origine du pontage jusqu’à l’anastomose artério-veineuse (de plus petit diamètre que le pontage, et surtout et définitivement de plus petit diamètre que la veine de sortie) agit comme une sténose par rapport à la sortie veineuse. De ce point de vue, et malgré d’autres explications hémodynamiques moins compréhensibles, le DRIL atteint le même objectif que l’interposition prothétique : il provoque une diminution de la taille du vaisseau qui relie le système artériel à la sortie veineuse (dans le DRIL : l’artère native, et dans la technique d’interposition : un segment prothétique), pour produire une diminution du flux de l’artère proximale vers la veine et augmenter le flux sanguin artériel distal. Cependant, la technique DRIL utilise une technique plus complexe et plus morbide que la technique d’interposition pour le même objectif, avec le risque que les complications du pontage provoquent une ischémie du bras.3 Dans la technique d’interposition, l’occlusion de la procédure n’affecte que l’accès artério-veineux et non la viabilité du bras. De plus, le DRIL a obtenu un pourcentage de succès précoces et de perméabilité proche de 77%, similaire à la technique d’interposition prothétique.

Les trois complications initiales survenues dans notre série auraient probablement pu être évitées. La transposition superficielle d’une veine excessivement dilatée augmente le risque de saignement et n’aurait pas dû être effectuée, mais plutôt remplacée par un accès prothétique. Une erreur de diagnostic a été responsable de la non-diagnostic d’une sténose artérielle proximale, qui aurait pu être traitée auparavant et aurait ainsi permis d’éviter une interposition prothétique. Et dans les artères de petit calibre, les réparations devraient être effectuées avec des prothèses de plus petit diamètre (4mm).

Les études échographiques et de compression de la fistule ont montré deux cas de sténose artérielle dans le segment distal de l’anastomose originale. Ces cas ont nécessité, en plus de l’interposition prothétique, une réparation au moyen d’une angioplastie par patch artériel. Ces cas auraient peut-être été de bons candidats pour une réparation par DRIL, en sauvant la sténose artérielle par un pontage, mais avec cette technique, les deux défauts ont été traités : la sténose artérielle et l’excès de débit veineux. D’autres procédures, telles que la ligature de veines collatérales inutiles ou la transposition superficielle d’une veine basilique proximale, sont importantes pour compléter la réduction du débit et augmenter l’utilité de l’accès final.

Comme décrit précédemment, dans les fistules brachio-basiliques bilatérales avec drainage de veines collatérales inutiles (veines basiliques proximales ou veines perforantes du coude), une simple ligature de celles-ci peut être suffisante pour résoudre le syndrome de vol.15 Mais compte tenu de notre mauvaise expérience antérieure de cette technique et de la difficulté et du manque de fiabilité du calcul du flux collatéral par écho-Doppler, notamment pour la veine perforante du coude (difficile à mesurer ou à comprimer sélectivement), nous avons choisi de ligaturer lesdites collatérales lorsqu’elles étaient patentes et d’un diamètre supérieur à 4mm. Ce n’est que lorsqu’elles étaient plus petites que nous avons ajouté la technique d’interposition prothétique à la ligature, car la simple ligature pouvait être responsable de l’échec de la procédure en raison d’une réduction insuffisante du flux d’accès. Peut-être qu’à l’avenir, suite aux résultats présentés, le suivi échographique des flux peropératoires pré et post ligature des collatérales simples (plutôt que leur diamètre ou la ligature simple systématique et le suivi clinique) pourrait aider à définir quels accès latéraux nécessitent la réalisation de la technique d’interposition prothétique.

Pour cette étude, un dispositif duplex conventionnel portable pour les diamètres morphologiques et de flux a été utilisé. Bien qu’il soit très utile, facile à utiliser même dans des conditions peropératoires et disponible dans la plupart des services, les débits estimés peuvent être plus élevés et il existe une faible corrélation avec d’autres techniques plus fiables (taux de dilution échographique ou indices quantitatifs de couleur de vitesse) ; la raison en est probablement la grande sensibilité du Doppler conventionnel aux flux turbulents23. C’est précisément pour cette raison que de nombreux groupes recommandent de mesurer le débit dans l’artère proximale comme estimation de l’étendue du débit d’accès, en évitant les mesures dans la veine : celle-ci a une meilleure relation avec le débit d’accès, présente un écoulement plus laminaire, avec une paroi régulière, une zone circulaire et est plus difficile à comprimer avec la sonde.18,19 C’est la raison pour laquelle on a estimé le débit de l’accès artério-veineux par le débit artériel proximal.

Il y a plusieurs limites à la validité de notre étude : il s’agit d’une série courte, sans groupe de contrôle, dans laquelle les comparaisons sont difficiles, et les mesures échographiques peuvent avoir des erreurs de système. De plus, comme déjà discuté, dans certains cas de la série, la simple ligature des veines collatérales aurait pu être un traitement alternatif à l’interposition plus la ligature collatérale.

En conclusion, l’interposition d’un segment de greffe prothétique dans la veine juxta-anastomotique, avec réparation sélective de la sténose artérielle par angioplastie en patch et ligature des collatérales veineuses inutiles, peut traiter efficacement le syndrome de vol symptomatique causé par un accès vasculaire artério-veineux, en augmentant la perfusion artérielle distale et en réduisant le débit d’accès. Malgré quelques erreurs évitables dans notre série, cette technique est prometteuse après deux ans de suivi. Ses indications possibles sont les syndromes de vol symptomatiques (grade II à IV) dans les accès artério-veineux proximaux sans lésions artérielles proximales associées ou grandes collatérales veineuses inutiles perméables, et un hyperdébit démontré.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts liés au contenu de cet article.

Tableau 1. Description des types d’accès artério-veineux abordés dans la série.

Tableau 2. Comparaison des débits pré et post opératoires dans l’artère humérale proximale et l’artère radiale distale (médianes et intervalles interquartiles, et % de changement)