Traitement d’un hématome solidifié tardif dans le site donneur dorsal après une reconstruction mammaire avec un lambeau de latissimus dorsi : rapport de trois cas
Lors du suivi de 275 patientes, sur 725 patientes ayant subi une mastectomie et une reconstruction mammaire immédiate par lambeau LD entre janvier 2014 et juillet 2018, nous avons observé et sélectionné 3 cas où la patiente présentait une masse kystique suspectée d’être un hématome solidifié tardif qui n’a pas pu être traité par aspiration (tableau 1). Ces 3 patientes ont développé un hématome sous la forme d’une masse solidifiée au niveau du site donneur de LD à 24, 48 et 18 mois après la chirurgie de reconstruction mammaire. Une lymphadénectomie axillaire a été exécutée pour ces 3 patientes.
Le traitement des complications (c’est-à-dire sérome, hématome, etc.) au site donneur du lambeau LD après la reconstruction mammaire était une aspiration immédiate à l’aiguille après confirmation de la fluctuation à l’examen physique. Après l’aspiration, la quantité d’aspirat a été enregistrée et un pansement compressif a été appliqué à l’aide d’un élastique. En cas de drainage du lambeau de LD après reconstruction mammaire, il est retiré lorsqu’il est inférieur à 30 pendant 2 jours consécutifs et la période moyenne de retrait est d’environ 2 semaines après l’intervention. Aucune autre compression n’est effectuée dans l’autre site donneur du LD, à l’exception de celui-ci. Le suivi régulier a lieu une fois par semaine pendant 2 semaines après l’intervention, et l’état de la plaie est vérifié. En ce qui concerne les activités physiques, elles sont pratiquées par la médecine de réadaptation à partir d’une semaine après l’intervention chirurgicale, par le biais d’un traitement articulaire avec une thérapie physique légère afin de minimiser l’apparition d’une épaule gelée. Si une amélioration quantitative n’est pas observée dans les 2 jours suivant l’aspiration, une nouvelle aspiration est effectuée, suivie d’une injection de 40 mg de triamcinolone/saline en mélange 1:1 (5 cc) et de l’application d’un pansement compressif. Cette méthode a permis d’effectuer des traitements conservateurs répétitifs et multiples. Les lésions qui récidivent ou restent solidifiées ont d’abord été évaluées pour leur forme, leur surface et leur niveau sous tomodensitométrie (TDM) (Fig. 1). Quelle que soit la partie affectée par la masse, en cas de masse liquide, une évaluation cytologique est toujours effectuée après exécution si une aspiration est disponible. En outre, les hématomes et les séromes sont classés par Hct pour les prendre en charge. Si un hématome capsulé sous forme de masse kystique a été observé, la lésion a été évaluée sous anesthésie générale. L’hématome solidifié et la capsule ont été entièrement retirés. Pour prévenir la récidive de la lésion réséquée due à la force de cisaillement, des sutures en matelassage et en mitre ont été réalisées pour comprimer complètement la cavité. Un suivi a été effectué pour surveiller une éventuelle nécrose du site de suture. Un drain à pression négative a été positionné dans la cavité, qui a été retiré si < ; 10 cc a été observé sur deux jours consécutifs.
Résultats de la tomographie assistée par ordinateur préopératoire. Un hématome solidifié tardif (flèche jaune) sous forme de masse kystique (taille de 4 × 5 cm) est observé dans le site donneur LD gauche. (a) vue axiale, (b) vue coronale
Cas 1
Une patiente de 59 ans (taille, 146 cm ; poids, 49 kg ; indice de masse corporelle , 23,2) avait subi une mastectomie gauche pour un cancer du sein (T1N0M0 stade 1) et une chirurgie de reconstruction immédiate avec un lambeau de LD (Fig. 2). La patiente s’est rendue dans notre clinique externe deux ans après la mastectomie, en raison d’une masse palpable apparue de façon aiguë au niveau du site donneur arrière. Les résultats de l’examen physique ont indiqué le développement d’une masse solide à l’endroit correspondant au site donneur du lambeau LD précédent (Fig. 2). Le patient n’a pas subi d’événement précipitant ou de traumatisme contondant et ne prenait pas de médicaments ayant tendance à saigner (c’est-à-dire des anticoagulants).
Cas 1. (a) Résultats préopératoires. (b) Résultats de l’hématome solidifié situé sous le pôle inférieur de la scapula. (c) Excision de l’hématome solidifié tardif. (d) Résultats postopératoires immédiats
Nous avons initialement essayé d’aspirer la masse palpable, mais elle n’a pas pu être aspirée. Un scanner thoracique a été réalisé pour évaluer plus précisément la lésion, et une lésion de 3 cm, de faible densité, d’un hématome solidifié tardif sous forme de masse kystique entourée d’une structure capsulaire à la face postérieure sous l’omoplate gauche a été confirmée.
Comme la lésion ne pouvait pas être retirée par aspiration, une excision chirurgicale sous anesthésie générale a été planifiée. Pendant l’excision chirurgicale, nous avons observé un hématome enveloppé par la capsule, et à l’intérieur, un hématome solidifié avec des caillots sanguins semi-solides a été identifié. Un diagnostic définitif a été posé sur la base des résultats de l’examen pathologique. La biopsie a révélé que la capsule était constituée de tissu fibreux, et que le contenu du kyste comprenait du sang et du matériel fibrinoïde. Le 6e jour après l’intervention, le drain à pression négative a été retiré et le patient est sorti de l’hôpital. Lors des visites de suivi en ambulatoire, l’aspiration du sérome du site excisé a été effectuée 4 fois au total. La patiente a été suivie, et il n’y a pas eu de récidive ou de nécessité d’aspiration pendant 8 mois.
Cas 2
Une patiente de 41 ans (taille, 168 cm ; poids, 72 kg ; IMC, 25,5) avait subi une mastectomie droite pour un cancer du sein (T2N2M0 stade 3) et une chirurgie de reconstruction immédiate avec un lambeau LD. Après 4 ans, la patiente a présenté une masse palpable qui s’est développée de façon aiguë au niveau du site donneur arrière et a été examinée au service de chirurgie de notre centre. L’examen physique a montré le développement d’une lésion solide qui n’a pas pu être aspirée. La patiente ne présentait aucun événement déclencheur spécifique, aucun traumatisme contondant ni aucune maladie sous-jacente, hormis un myome utérin et un kyste ovarien. La patiente n’était pas sous traitement médicamenteux. Le scanner thoracique a confirmé la présence d’une masse kystique élargie (taille 9 × 4 cm) dans la paroi thoracique postérieure droite, et une excision chirurgicale sous anesthésie générale a été planifiée. Pendant l’excision chirurgicale, un hématome enveloppé d’une capsule a été identifié. Un diagnostic définitif a été posé sur la base des résultats de l’examen pathologique. La biopsie n’a révélé aucune preuve de malignité ou de kyste bénin avec fibrose (Fig. 3). Il n’y a eu aucune récidive ou complication pendant 3 ans.
(a) Résultats bruts de l’hématome solidifié tardif. (b) Résultats de la dissection. L’hématome solidifié était entouré d’une capsule et complètement rempli. La lésion ne peut être aspirée
Cas 3
Une patiente de 50 ans (taille, 148 cm ; poids, 53 kg, IMC, 24) a subi une mastectomie partielle gauche en raison d’un cancer du sein (T1N0M0 stade 1) et une chirurgie de reconstruction mammaire immédiate en utilisant un lambeau LD. La patiente a suivi une radiothérapie adjuvante et a présenté une guérison complète. Cependant, 18 mois après la chirurgie de reconstruction mammaire, la patiente s’est rendue dans notre centre pour une gêne au niveau du site donneur du lambeau LD. Nous avons observé une masse palpable ressemblant à un hématome solidifié qui ne pouvait pas être aspiré, et le résultat du scanner a confirmé la présence d’un hématome capsulé. Une excision chirurgicale sous anesthésie générale a été planifiée, et l’hématome solidifié tardif ainsi que la capsule ont été retirés à l’aide. Les examens histologiques ont montré que la lésion était composée de tissu fibrotique dense, avec une inflammation chronique focale d’accompagnement (Fig. 4).
Résultats histologiques. Hématoxyline et éosine, × 100 (a) et × 200 (b). Tissu fibrotique dense (ligne pointillée rouge) avec quelques macrophages chargés d’hémosidérine et inflammation chronique focale (pointe de flèche noire) et vaisseaux (flèche noire)
.