Traitement typique de la leucémie myéloïde aiguë (sauf APL)
Le traitement de la plupart des patients atteints de leucémie myéloïde aiguë (LMA) est généralement divisé en 2 phases de chimiothérapie (chimio) :
- Induction de la rémission (souvent simplement appelée induction)
- Consolidation (traitement post-rémission)
Le sous-type de leucémie aiguë promyélocytaire (LAP) de la LAM est traité différemment.
Le traitement de la LAM doit généralement commencer le plus rapidement possible après son diagnostic car elle peut évoluer très rapidement. Parfois, un autre type de traitement doit être commencé avant même que la chimio ait eu la possibilité d’agir.
Traitement de la leucostase
Certaines personnes atteintes de LAM ont un nombre très élevé de cellules leucémiques dans leur sang au moment du diagnostic, ce qui peut entraîner des problèmes de circulation sanguine normale. C’est ce qu’on appelle la leucostase. La chimiothérapie peut prendre quelques jours pour faire baisser le nombre de cellules leucémiques dans le sang. En attendant, la leucaphérèse (parfois simplement appelée phérèse) peut être utilisée avant la chimio.
Dans la leucaphérèse, le sang du patient passe dans une machine spéciale qui élimine les globules blancs (y compris les cellules leucémiques) et rend le reste du sang au patient. Deux lignes intraveineuses (IV) sont nécessaires : le sang est prélevé par une IV, passe dans la machine, puis est renvoyé au patient par l’autre IV. Parfois, un seul grand cathéter est placé dans une veine du cou ou sous la clavicule pour la phérèse, au lieu d’utiliser des lignes IV dans les deux bras. Ce type de cathéter est appelé cathéter veineux central (CVC) ou ligne centrale et comporte les deux IV intégrées.
Ce traitement abaisse immédiatement la numération sanguine. L’effet n’est que de courte durée, mais il peut aider jusqu’à ce que la chimio ait une chance d’agir.
Induction
Cette première phase du traitement vise à se débarrasser rapidement du plus grand nombre possible de cellules leucémiques. L’intensité du traitement peut dépendre de l’âge et de l’état de santé de la personne. Les médecins donnent souvent la chimio la plus intensive aux personnes de moins de 60 ans, mais certains patients plus âgés et en bonne santé peuvent bénéficier d’un traitement similaire ou légèrement moins intensif.
Les personnes beaucoup plus âgées ou en mauvaise santé pourraient ne pas bien s’en sortir avec une chimio intensive. Le traitement de ces patients est abordé ci-dessous.
L’âge, la santé et d’autres facteurs doivent clairement être pris en compte lors de l’examen des options de traitement. Par exemple, les personnes dont les cellules leucémiques présentent certaines modifications génétiques ou chromosomiques sont plus susceptibles de bénéficier de certains types de traitement.
Chez les patients plus jeunes, comme ceux de moins de 60 ans, l’induction implique souvent un traitement avec 2 médicaments chimio :
- Cytarabine (ara-C)
- Un médicament anthracycline comme la daunorubicine (daunomycine) ou l’idarubicine
Ce régime est parfois appelé régime 7 + 3, car il consiste à recevoir de la cytarabine en continu pendant 7 jours, ainsi que de courtes perfusions d’une anthracycline à chacun des 3 premiers jours.
Dans certaines situations, un troisième médicament peut également être ajouté pour essayer d’améliorer les chances de rémission :
- Pour les patients dont les cellules leucémiques présentent une mutation du gène FLT3, le médicament de thérapie ciblée midostaurine (Rydapt) pourrait être administré en même temps que la chimio. Ce médicament est pris deux fois par jour sous forme de pilule.
- Pour les patients dont les cellules leucémiques ont la protéine CD33, le médicament de thérapie ciblée gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) pourrait être ajouté à la chimio.
- L’ajout du médicament de chimio cladribine pourrait être une autre option pour certaines personnes.
Les patients ayant une mauvaise fonction cardiaque pourraient ne pas pouvoir être traités avec des anthracyclines, ils pourraient donc être traités avec un autre médicament de chimio, comme la fludarabine (Fludara) ou l’étoposide.
Dans de rares cas où la leucémie s’est propagée au cerveau ou à la moelle épinière, la chimio peut également être administrée dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). La radiothérapie peut également être utilisée.
Les patients doivent généralement rester à l’hôpital pendant l’induction (et éventuellement pendant un certain temps après). L’induction détruit la plupart des cellules normales de la moelle osseuse ainsi que les cellules leucémiques, de sorte que la plupart des patients développent une numération sanguine dangereusement basse et peuvent être très malades. La plupart des patients ont besoin d’antibiotiques et de transfusions de produits sanguins. Des médicaments destinés à augmenter le nombre de globules blancs (appelés facteurs de croissance) peuvent également être utilisés. Les numérations sanguines ont tendance à rester basses pendant quelques semaines.
Environ une semaine après la fin de la chimio, le médecin effectuera une biopsie de la moelle osseuse. Celle-ci doit montrer peu de cellules de moelle osseuse (moelle osseuse hypocellulaire) et seulement une petite partie de blastes (ne représentant pas plus de 5% de la moelle osseuse) pour que la leucémie soit considérée comme en rémission. La plupart des personnes atteintes de leucémie sont en rémission après la première série de chimiothérapie. Mais si la biopsie montre qu’il y a encore des cellules leucémiques dans la moelle osseuse, une autre série de chimiothérapie peut être administrée, soit avec les mêmes médicaments, soit avec un autre régime. Parfois, une greffe de cellules souches est recommandée à ce stade. Si la biopsie de moelle osseuse ne permet pas de déterminer clairement si la leucémie est toujours présente, une autre biopsie de moelle osseuse peut être effectuée dans environ une semaine.
Au cours des prochaines semaines, les cellules normales de la moelle osseuse reviendront et commenceront à fabriquer de nouvelles cellules sanguines. Le médecin peut effectuer d’autres biopsies de moelle osseuse pendant cette période. Lorsque les cellules sanguines se rétabliront, le médecin vérifiera à nouveau les cellules dans un échantillon de moelle osseuse pour voir si la leucémie est en rémission.
L’induction de la rémission ne détruit généralement pas toutes les cellules leucémiques et il en reste souvent un petit nombre. Sans traitement post-rémission (consolidation), la leucémie est susceptible de revenir dans les mois qui suivent.
Consolidation (traitement post-rémission)
L’induction est considérée comme réussie si la rémission est obtenue. Un traitement supplémentaire (appelé consolidation) est alors administré pour tenter de détruire les cellules leucémiques restantes et aider à prévenir une rechute.
Consolidation pour les patients plus jeunes
Pour les patients plus jeunes (généralement ceux de moins de 60 ans), les principales options de traitement de consolidation sont :
- Sept cycles de chimio avec de la cytarabine à haute dose (ara-C) (parfois appelée HiDAC)
- Greffe de cellules souches allogéniques (de donneur)
- Greffe de cellules souches autologues
La meilleure option pour chaque personne dépend du risque de récidive de la leucémie après le traitement, ainsi que d’autres facteurs.
Pour le HiDAC, la cytarabine est administrée à très fortes doses, généralement sur 5 jours. Ce traitement est répété environ toutes les 4 semaines, généralement pour un total de 3 ou 4 cycles. Pour les personnes qui ont reçu le médicament ciblé midostaurine (Rydapt) pendant l’induction, celui-ci est généralement poursuivi pendant la consolidation. Là encore, chaque cycle de traitement est généralement administré à l’hôpital en raison du risque d’effets secondaires graves.
Pour les patients qui ont reçu de la chimio plus le médicament ciblé gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) pour leur traitement d’induction, un régime similaire pourrait être utilisé pour la consolidation.
Une autre approche après le traitement d’induction consiste à administrer de très fortes doses de chimio suivies d’une greffe de cellules souches allogéniques (provenant d’un donneur) ou autologues (propres au patient). On a constaté que les greffes de cellules souches réduisaient davantage le risque de retour de la leucémie que la chimio standard, mais elles sont également plus susceptibles de présenter des complications graves, notamment un risque accru de décès lié au traitement.
Consolidation pour les patients âgés ou ayant d’autres problèmes de santé
Les patients âgés ou en mauvaise santé peuvent ne pas être en mesure de tolérer un traitement de consolidation intensif. Souvent, leur donner un traitement plus intensif augmente le risque d’effets secondaires graves (y compris le décès lié au traitement) sans apporter beaucoup plus de bénéfices. Ces patients peuvent être traités avec :
- De la cytarabine à dose élevée (généralement pas tout à fait aussi élevée que chez les patients plus jeunes)
- De la cytarabine à dose standard, éventuellement associée à de l’idarubicine, de la daunorubicine ou de la mitoxantrone (Pour les personnes ayant reçu le médicament ciblé midostaurine (Rydapt) pendant l’induction, celui-ci est généralement poursuivi également pendant la consolidation.)
- Greffe de cellules souches non myéloablatives (mini-greffe)
Une autre option pour certaines personnes dont la LAM entre en rémission après l’induction (ou même après la consolidation) pourrait être un traitement par azacitidine orale (Onureg).
Facteurs influençant le choix du traitement de consolidation
Il n’est pas toujours évident de savoir quelle option de traitement est la meilleure pour la consolidation. Chacune présente des avantages et des inconvénients. Les médecins tiennent compte de plusieurs facteurs lorsqu’ils recommandent le type de thérapie à suivre pour un patient. Parmi ceux-ci figurent :
- Le nombre de cures (cycles) de chimio qu’il a fallu pour obtenir une rémission. S’il en a fallu plus d’un, certains médecins recommandent au patient de suivre un programme plus intensif, qui peut inclure une greffe de cellules souches.
- La disponibilité d’un frère, d’une sœur ou d’un donneur non apparenté correspondant au type de tissu du patient. Si une compatibilité tissulaire suffisamment proche est trouvée, une greffe de cellules souches allogéniques (donneur) peut être une option, en particulier pour les patients plus jeunes.
- La possibilité de collecter des cellules de moelle osseuse sans leucémie chez le patient. Si les tests de laboratoire montrent qu’un patient est en rémission, le prélèvement de cellules souches dans la moelle osseuse ou le sang du patient pour une greffe de cellules souches autologues peut être une option. Les cellules souches prélevées chez le patient seraient purgées (traitées en laboratoire pour essayer d’éliminer ou de tuer les cellules leucémiques restantes) afin de réduire les risques de rechute.
- La présence d’un ou plusieurs facteurs de pronostic défavorables, tels que certaines modifications génétiques ou chromosomiques, un nombre initial de globules blancs très élevé, une LAM qui se développe à partir d’un trouble sanguin antérieur ou après un traitement pour un cancer antérieur, ou une propagation de la LAM au système nerveux central. Ces facteurs peuvent amener les médecins à recommander un traitement plus agressif, comme une greffe de cellules souches. En revanche, pour les personnes présentant des facteurs de bon pronostic, tels que des modifications génétiques ou chromosomiques favorables, de nombreux médecins pourraient conseiller de ne pas procéder à une greffe de cellules souches, à moins que la maladie ne réapparaisse.
- L’âge et l’état de santé général du patient. Les patients plus âgés ou ceux qui ont d’autres problèmes de santé pourraient ne pas être en mesure de tolérer certains des effets secondaires graves qui peuvent survenir avec la chimio à haute dose ou les greffes de cellules souches.
- Les souhaits du patient. Il y a de nombreuses questions relatives à la qualité de vie qui doivent être prises en compte. Une question importante est le risque plus élevé de décès lié à la chimio à forte dose ou à une greffe de cellules souches. Cette question et d’autres doivent être discutées entre le patient et le médecin.
Les greffes de cellules souches sont des traitements intensifs avec des risques réels de complications graves, y compris de décès, et leur rôle exact dans le traitement de la LAM n’est pas toujours clair. Certains médecins estiment que si le patient est en assez bonne santé pour supporter une greffe allogénique et qu’un donneur compatible est disponible, cette option offre les meilleures chances de survie à long terme. D’autres estiment que les études ne l’ont pas encore démontré de manière concluante et que, dans certains cas, une greffe devrait être réservée au cas où la leucémie reviendrait après un traitement standard. D’autres encore pensent qu’une greffe de cellules souches devrait être effectuée si la leucémie est susceptible de réapparaître en raison de certaines modifications génétiques ou chromosomiques. La recherche dans ce domaine continue d’étudier quels patients atteints de LAM tirent le plus de bénéfices de la greffe de cellules souches et quel type de greffe est le meilleur dans chaque situation.
Traitement des adultes fragiles ou âgés
Le traitement de la LAM chez les personnes de moins de 60 ans est assez standard. Il implique des cycles de chimio intensive, parfois accompagnée d’une greffe de cellules souches (comme discuté ci-dessus). De nombreux patients de plus de 60 ans sont en assez bonne santé pour être traités de la même manière, même si parfois la chimio peut être moins intense.
Les personnes beaucoup plus âgées ou en mauvaise santé peuvent ne pas être en mesure de tolérer ce traitement intense. En fait, une chimio intense pourrait même raccourcir leur vie. Souvent, le traitement de ces patients n’est pas divisé en phases d’induction et de consolidation, mais il peut être administré de temps à autre tant qu’il semble utile.
Les options pour les personnes plus âgées ou en mauvaise santé pourraient inclure :
Une chimio de faible intensité avec un médicament tel que la cytarabine à faible dose (LDAC), l’azacitidine (Vidaza) ou la décitabine (Dacogen)
Une chimio de faible intensité plus un médicament ciblé tel que le venetoclax (Venclexta) ou le glasdegib (Daurismo)
Un médicament ciblé seul, tel que :
- Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), si les cellules de LAM présentent la protéine CD33
- Ivosidenib (Tibsovo), si les cellules de LAM présentent une mutation du gène IDH1
- Enasidenib (Idhifa), si les cellules de la LAM présentent une mutation du gène IDH2
Certaines personnes peuvent décider de ne pas recourir à la chimio et à d’autres médicaments et choisir plutôt des soins de soutien. Ceux-ci se concentrent sur le traitement des symptômes ou des complications qui surviennent et sur le maintien de la personne dans un état aussi confortable que possible.