Tumeurs métastatiques
Il n’y a pas si longtemps, le diagnostic d’une ou plusieurs tumeurs métastatiques (tumeurs cérébrales secondaires provenant d’un cancer d’un organe solide ailleurs) était considéré comme un événement terminal, le traitement des tumeurs se limitant à une radiothérapie palliative du cerveau entier. Comme l’atteinte du système nerveux central se produit chez environ un quart des patients atteints de tels cancers, les métastases cérébrales ont fait un terrible bilan humain, étant la cause du décès en quelques mois seulement chez la plupart des patients touchés.
Aujourd’hui, une prise en charge agressive, aidée par une variété de traitements efficaces, peut souvent conduire à un contrôle indéfini ou prolongé de tumeurs métastatiques même multiples chez des patients dont la maladie systémique est contrôlée ou limitée. Au Centre des tumeurs cérébrales et de neuro-oncologie Rose Ella Burkhardt, une équipe multidisciplinaire évalue ces patients et applique un ou plusieurs traitements individualisés pour sécuriser le contrôle des tumeurs cérébrales métastatiques nouvellement diagnostiquées ou récurrentes.
Options de traitement des tumeurs cérébrales métastatiques
Chirurgie
La chirurgie, en plus de la radiothérapie du cerveau entier, s’est avérée plus efficace que la radiothérapie seule pour les patients présentant une seule tumeur métastatique secondaire. Même chez les patients présentant des tumeurs cérébrales multiples, la résection chirurgicale conduit à une survie comparable à celle des patients présentant des lésions uniques réséquées. Pionniers de la neurochirurgie contemporaine assistée par ordinateur, les neurochirurgiens du Burkhardt Brain Tumor Center (BBTC) utilisent régulièrement des techniques d’accès minimal pour enlever une ou plusieurs tumeurs métastatiques avec une morbidité minimale et des séjours hospitaliers courts. Pour les patients présentant des tumeurs récurrentes ou de nouvelles tumeurs métastatiques après radiothérapie, la chirurgie associée à la mise en place de plaquettes de carmustine dans la cavité tumorale peut contrecarrer la récidive locale. De plus, les chercheurs cliniques du BBTC étudient le rôle de la radiothérapie intracavitaire ou de la curiethérapie liquide après résection dans l’espoir d’éviter la nécessité d’une radiothérapie du cerveau entier.
Aujourd’hui, la chirurgie des métastases cérébrales peut faire partie d’un plan de gestion globale du cerveau où d’autres techniques sont mises à contribution pour les tumeurs supplémentaires qui ne se prêtent pas à la radiothérapie. Au-delà de la radiothérapie, les options de traitement par étapes comprennent la radiochirurgie stéréotaxique, la chimiothérapie intra-artérielle avec ou sans perturbation de la barrière hémato-encéphalique, et les nouvelles chimiothérapies systémiques.
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Radiochirurgie
À bien des égards, les tumeurs métastatiques sont idéalement adaptées au traitement par radiochirurgie stéréotaxique telle que délivrée par la technologie Gamma Knife. Les lésions sont généralement petites (c’est-à-dire < 3 cm lors de la présentation), sphériques, et déplacent, plutôt qu’infiltrent, le cerveau normal. Les résultats de la radiochirurgie semblent comparables à ceux obtenus par la chirurgie avec la radiothérapie, et permettent un traitement efficace même pour les tumeurs cérébrales secondaires inaccessibles par la chirurgie. Un récent essai randomisé multicentrique a montré que la radiochirurgie, en plus de la radiothérapie de l’ensemble du cerveau, permettait d’améliorer la survie ou la qualité de vie des patients présentant une ou plusieurs tumeurs cérébrales métastatiques, respectivement. De plus, la radiochirurgie peut réduire le risque de propagation leptoméningée à la suite d’une chirurgie pour certains types de tumeurs.
Les types de tumeurs dites « radiorésistantes » (par exemple, mélanome, carcinome rénal) répondent aussi bien à la radiochirurgie stéréotaxique que les tumeurs « radiosensibles ». La morbidité neurologique est faible lorsque les doses sont prescrites selon les niveaux fixés par le Radiation Therapy Oncology Group, dont la Cleveland Clinic est un membre actif. Les effets secondaires cognitifs sont minimes, car le traitement de la tumeur est confiné à de petites régions du cerveau.
Le programme de radiochirurgie de la Cleveland Clinic est le plus ancien de l’Ohio, et a été désigné comme l’un des rares centres certifiés par le fabricant du Gamma Knife pour former les nouveaux utilisateurs de cet « étalon-or » de la radiochirurgie. En outre, la Cleveland Clinic propose d’autres dispositifs de radiochirurgie, tels que le système Novalis qui peut être utilisé pour des lésions exceptionnellement grandes, ou pour celles en contact intime avec des structures critiques telles que la moelle épinière.
Encore une fois, la radiochirurgie peut être associée à d’autres traitements du cancer du cerveau pour une prise en charge globale des métastases cérébrales, y compris l’utilisation expérimentale de radiosensibilisateurs ou de chimiothérapie.
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Chémothérapie
Les cancers systémiques sensibles à la chimiothérapie se réfugient souvent dans le cerveau, malgré un contrôle systémique, car la plupart des chimiothérapies couramment utilisées ont une faible pénétration à travers la barrière hémato-encéphalique. La gestion de ces tumeurs métastatiques peut prendre plusieurs formes. Les patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique au cerveau et dont les tumeurs sont positives aux œstrogènes peuvent répondre à de fortes doses de tamoxifène, compensant ainsi la pénétration limitée du médicament dans le cerveau. Par ailleurs, le témozolomide, un agent méthylant administré par voie orale, a une excellente pénétration dans le cerveau et peut être envisagé chez certains patients. Un traitement plus intensif comprend l’utilisation de la chimiothérapie injectée directement dans les artères carotides ou vertébrales, en utilisant parfois du manitol hypertonique pour perturber la barrière hémato-encéphalique qui empêche de nombreux agents actifs d’atteindre des concentrations adéquates dans les métastases cérébrales.
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Tests moléculaires
Un domaine d’investigation passionnant est l’utilisation de petites molécules ciblées pour traiter une variété de malignités. Au fur et à mesure que la caractérisation moléculaire de diverses tumeurs s’améliore, les médicaments expérimentaux qui ciblent des voies moléculaires spécifiques pourraient jouer un rôle croissant dans la gestion des tumeurs métastatiques et même des maladies leptoméningées. L’utilisation de ces agents et les modes d’administration appropriés sont et seront un axe majeur de la recherche clinique et de laboratoire du CCTB.