Un bambin fébrile présente une douleur aiguë à la jambe, un gonflement
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Une fillette de 3 ans, auparavant en bonne santé, a été admise à l’hôpital avec de la fièvre et un gonflement douloureux de la partie inférieure de sa jambe droite. L’histoire de ce problème a commencé assez soudainement la veille, avec un léger érythème dans une distribution en bande et un gonflement indolore dans la même zone, après avoir marché dans des herbes hautes lors d’une sortie au ranch familial. Elle ne se souvient d’aucune blessure ou piqûre d’insecte. Quelques heures plus tard, elle s’est réveillée de sa sieste en se plaignant d’une certaine douleur et d’une démarche boiteuse, et on a constaté qu’elle était fébrile à 101,6°F. L’érythème et l’enflure s’étant aggravés, elle a alors été emmenée aux urgences locales où elle a été traitée avec une dose de ceftriaxone et de clindamycine par voie IV et a été référée pour une admission.
James H. Brien
Ses antécédents médicaux étaient ceux d’une petite fille de 3 ans en bonne santé dont les vaccins étaient à jour. Ses antécédents familiaux sont également sans particularité, sans contact malade ni personne ayant des problèmes de peau.
À l’examen, elle était alerte, fébrile (102 °F) et légèrement tachycardique, avec une pression artérielle et des respirations normales. Son remplissage capillaire était rapide. La partie inférieure de sa jambe droite présentait une zone d’érythème brillant de forme irrégulière, bien délimitée et circonférentielle, avec un certain gonflement et la formation de cloques par endroits (Figures 1 et 2). De plus, il y avait des stries érythémateuses le long de la face médiale de son genou et de sa cuisse droits (Figure 3). Son taux de globules blancs était de 22 700. La vésicule a été aspirée de façon stérile pour une coloration de Gram et une culture. La coloration de Gram était négative et la culture est en attente. Les radiographies simples de la jambe sont normales.
On a constaté que sa jambe inférieure droite présentait une zone circonférentielle d’érythème vif de forme irrégulière, bien délimitée, avec un certain gonflement et la formation de cloques par endroits (figures 1 et 2).
Images : Brien JH
En outre, il y avait quelques stries érythémateuses le long de la face médiale de son genou et de sa cuisse droite (figure 3).
Quel est votre diagnostic ?
A. Streptocoque du groupe A
B. Staphylococcus aureus
C. Fasciite nécrosante
D. Morsure de serpent
La culture de la plaie a révélé un streptocoque du groupe A (SGA ; Streptococcus pyogenes). Un traitement à base de ceftriaxone et de clindamycine a été utilisé dans un premier temps, puis de pénicilline G lorsque les résultats étaient connus. Voici quelques-unes des caractéristiques des infections à SGA :
- Apparition et progression rapides ;
- Associé à une septicémie/lymphangite/érysipelas ;
- Ne répond pas aux sulfamides (Septra) ;
- Peut provoquer une fasciite nécrosante, notamment en cas de varicelle ; et
- Peut échapper aux effets de la pénicilline : Effet Eagle (inoculum) – principale justification de l’utilisation d’une bêta-lactamine plus la clindamycine.
Les caractéristiques des infections des tissus mous à Staphylococcus aureus peuvent se recouper avec les précédentes, mais ont tendance à être plus contenues avec la formation d’abcès et une évolution un peu plus lente. Les deux peuvent entraîner un syndrome de choc toxique et peuvent provoquer une fasciite nécrosante (figure 4), qui est plus fréquente avec le SGA et souvent associée à une varicelle concomitante.
L’envenimation par une morsure de serpent entraîne généralement une douleur immédiate, un gonflement et, parfois, une coagulopathie, en particulier avec les morsures de crotales (figure 5). Un jeune enfant ayant subi une morsure sans témoin peut poser un problème de diagnostic à moins que des marques de morsure ne soient trouvées. L’apparition soudaine et le gonflement rapide permettent généralement d’exclure facilement une infection primaire. Cependant, des infections secondaires avec des organismes inhabituels peuvent accompagner les morsures de serpent en raison de la forte colonisation de leur bouche par une variété d’entéropathies gram-négatives et de cocci gram-positifs communs. S. aureus reste en tête de liste.
Le SGA et S. aureus peuvent entraîner un syndrome de choc toxique et provoquer une fasciite nécrosante (figure 4). L’envenimation due à une morsure de serpent entraîne généralement une douleur immédiate, un gonflement et, parfois, une coagulopathie, en particulier dans le cas des morsures de serpent à sonnettes (figure 5).
Commentaires des chroniqueurs
Comme nous sommes encore dans les mois les plus chauds (du moins au Texas, où, à l’heure où nous écrivons ces lignes, les températures sont encore dans la partie supérieure des années 90), les infections de la peau et des tissus mous se produisent encore à un taux assez élevé. Ce phénomène est généralement lié aux activités de plein air, avec les blessures mineures et les morsures qui y sont associées et qui ouvrent la porte d’entrée par laquelle les bactéries peuvent s’introduire. Mais bientôt, à mesure que nous avançons dans l’automne et au début de l’hiver, l’équilibre se déplace des infections de la peau et des tissus mous vers les infections respiratoires ; des infections mineures des voies respiratoires supérieures dues au rhinovirus vers le virus respiratoire syncytial, la grippe et les infections des voies respiratoires inférieures. Donc, n’oubliez pas d’appeler les patients à haut risque pour une prophylaxie contre le VRS, et tous les enfants âgés de 6 mois et plus pour un vaccin contre la grippe.
Ce serait apparemment un bon moment pour se souvenir de notre collègue bien-aimée, Caroline (Caren) Breese Hall, MD, qui est décédée en décembre dernier. Elle n’était pas seulement une amie pour tous ceux qu’elle rencontrait, elle a contribué à la plupart de ce que nous savons sur le VRS ; créant beaucoup de connaissances sur les infections des voies respiratoires. Je m’estime très chanceux de l’avoir connue. Même si elle était petite, elle était un géant dans notre domaine ; et comme beaucoup de géants de la pédiatrie et des maladies infectieuses, j’ai appris l’existence de Caroline par Jim Bass pendant mon stage (1982-1984). Il discutait longuement des travaux de Caroline, établissant finalement des comparaisons avec son père, Burtis Breese, que Jim admirait aussi beaucoup, notamment pour ses travaux marquants sur le streptocoque du groupe A, le sujet de cette chronique.
Quel grand héritage ; et bien que ces médecins scientifiques exceptionnels ne puissent jamais être remplacés, j’ai une grande confiance dans le fait que notre spécialité et nos sous-spécialités sont riches de jeunes médecins leaders et investigateurs talentueux ; tous commençant à construire sur leurs propres héritages.
Références:
Eagle H. J Exp Med. 1948;88:99-131.
Pour plus d’informations:
James H. Brien, DO, est vice-président pour l’éducation dans le département de pédiatrie de l’hôpital pour enfants McLane à Scott & White/Texas A & M College of Medicine à Temple, Texas. Il est également membre du comité de rédaction de la revue Infectious Diseases in Children.
Divulgation : Brien ne rapporte aucune divulgation financière pertinente.
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