Un syndrome silencieux aux effets secondaires graves
Pour la plupart des femmes, des menstruations peu fréquentes peuvent sembler être un coup de chance. Pour les médecins, cependant, l’oligoménorrhée chez une patiente devrait déclencher des sonneries d’alarme.
C’est parce qu’environ 10 % de toutes les femmes préménopausées et 80 % des femmes ayant des règles irrégulières sont atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), une maladie qui peut causer l’infertilité, le diabète et/ou le syndrome métabolique, et des symptômes physiques pénibles comme l’hirsutisme et l’alopécie.
La bonne nouvelle concernant ce syndrome est qu’il répond souvent à un traitement, une fois qu’il est détecté avec succès. Mais les médecins de premier recours ne parviennent pas toujours à détecter ce trouble, soit parce qu’ils minimisent l’importance des symptômes, soit parce qu’ils ignorent que la patiente en est atteinte au départ.
« Pour être diagnostiquées, les patientes devraient faire état d’hirsutisme ou de difficultés à concevoir ou de règles irrégulières, ce qu’elles ne font souvent pas, et de nombreux médecins ne se renseignent pas non plus sur ces éléments », a déclaré Marianne Legato, FACP, professeur de médecine clinique à l’université Columbia de New York et spécialiste de la médecine spécifique au genre. « Beaucoup de ces femmes sont également obèses, donc tout ce qui est inhabituel est simplement mis sur le compte de leur obésité ».
Définir le SOPK
Un seul symptôme peut conduire un interniste à examiner un patient pour le SOPK, mais plus d’un symptôme est nécessaire pour poser le diagnostic, a déclaré Ricardo Azziz, MD, président du département d’obstétrique et de gynécologie, et directeur du Centre des troubles liés aux androgènes au Cedars-Sinai Medical Center à Los Angeles.
« Le SOPK n’est pas simplement la présence d’un symptôme que l’on pense être critique », a déclaré le Dr Azziz. « Ce n’est pas seulement les ovaires ou les règles irrégulières, et ce n’est certainement pas la plainte d’une prise de poids non désirée. C’est une combinaison, un syndrome qui a une définition fixe, ou plutôt, trois définitions, dans la littérature à l’heure actuelle. »
Ces trois définitions du SOPK sont âprement discutées. La version la plus élémentaire et la plus dépouillée est née d’une enquête menée auprès des orateurs et des participants à une conférence internationale des National Institutes of Health sur le syndrome en 1990. Selon cette version, pour être diagnostiquée comme souffrant de SOPK, une femme doit présenter une ovulation peu fréquente et des signes cliniques ou biochimiques d’excès d’androgènes.
Les deux autres définitions du SOPK développent la version du NIH. Les critères de Rotterdam, créés en 2003 lors d’une conférence conjointe d’une société médicale américaine et d’une société médicale européenne, stipulent que les femmes peuvent être diagnostiquées avec un SOPK si elles présentent deux des trois symptômes suivants : ovulation peu fréquente, excès d’androgènes ou ovaires polykystiques à l’échographie. Ces directives sont beaucoup plus populaires en Europe, bien que certains médecins aux États-Unis les utilisent également, a déclaré le Dr Azziz.
« Les critères de Rotterdam élargissent la définition en ajoutant deux nouveaux types de patientes au mélange : celles qui avaient des preuves d’excès d’androgènes et des ovaires polykystiques avec une ovulation normale, et celles qui n’avaient pas de preuves d’excès d’androgènes mais avaient des ovaires polykystiques et une ovulation irrégulière », a déclaré le Dr Azziz.
En 2006, l’Androgen Excess society a publié la troisième définition, une prise de position dont le Dr Azziz était l’auteur principal, qui était en accord avec les critères de Rotterdam sur le premier groupe de patientes, mais pas sur le second. Comme son nom l’indique, la société estime qu’il doit y avoir une sorte de preuve d’excès d’androgènes pour qu’un patient soit qualifié de SOPK.
« La vérité est que nous savons que les critères du NIH sont le noyau, mais nous ne savons pas avec certitude quels sont les meilleurs critères, ou quelle est l’étendue du phénotype », a reconnu le Dr Azziz. « Cela dépend souvent de l’endroit d’où vous venez – si vous êtes un endocrinologue, un dermatologue, un gynécologue – et des types de patients que vous êtes le plus susceptible de voir. »
Diagnostic du SOPK : anovulation
Pour les besoins d’un interniste généraliste, la définition de base du NIH du SOPK est probablement suffisante, selon plusieurs experts. La première étape pour attraper les patients, alors, est de s’assurer de demander à toutes les patientes leurs règles lors des visites de routine.
« Si vous prenez un historique des menstruations et qu’il est anormal, il y a quelque chose qui ne va pas et qui doit être évalué », a déclaré Andrea Dunaif, MD, chef du service d’endocrinologie à la Feinberg School of Medicine de la Northwestern University à Chicago.
Les médecins devraient également s’enquérir de l’utilisation par la patiente de pilules contraceptives, a déclaré John C. Marshall, MD, interniste et endocrinologue au Centre des sciences de la santé de l’Université de Virginie à Charlottesville, Va.
« Vous donnez à un patient une liste à cocher dans la salle d’attente, et l’une des questions est « Avez-vous des règles régulières ? ». Une femme sous pilule peut répondre « oui », même si ses règles étaient irrégulières avant qu’elle ne commence à prendre la pilule », a déclaré le Dr Marshall. « Ainsi, le symptôme vous échappe complètement ».
Les médecins devraient également poser des questions sur les antécédents familiaux, en particulier si une sœur ou une mère avait des règles irrégulières. Environ 40 % des sœurs de femmes atteintes du SOPK en présentent également une forme, a indiqué le Dr Dunaif.
Aucune des trois lignes directrices sur le SOPK ne donne de seuil pour le nombre de règles par an qui sont considérées comme irrégulières, mais le Dr Azziz le situe à moins de 8-10 par an. (Cette fourchette permet de prendre en compte d’autres symptômes.)
Certaines patientes auront une ovulation irrégulière mais auront tout de même des règles régulières, a précisé le Dr Azziz.
« Environ 30% des patientes atteintes de SOPK selon les critères du NIH auront en fait des épisodes de saignement vaginal réguliers, mais elles n’ovulent pas. Notre recommandation est donc la suivante : si une patiente se présente avec d’autres symptômes, comme une pilosité indésirable ou une peau très grasse, évaluez son ovulation en mesurant la progestérone en phase lutéale », a déclaré le Dr Azziz.
Les internistes qui voient des adolescentes ou des pré-adolescentes dans leur cabinet doivent savoir que la croyance commune selon laquelle les femmes n’ont pas de règles pendant des années après la ménarche n’est tout simplement pas vraie, ont déclaré plusieurs experts.
« Quelque chose comme 90% des femmes développent des cycles mensuels réguliers dans l’année qui suit leurs premières règles. Donc si quelqu’un a maintenant 3-4 ans après et qu’elle a 4-6 règles par an, ce n’est pas normal », a déclaré le Dr Marshall.
Diagnostic du SOPK : excès d’androgènes
Les signes cliniques de l’excès d’androgènes comprennent l’hirsutisme et, dans une moindre mesure, l’alopécie, l’acné et une peau très grasse. Dans le cas de l’hirsutisme, ou de la croissance des cheveux selon un schéma de distribution masculin, il peut être difficile pour les médecins de savoir exactement quelle quantité de cheveux est anormale. Il peut également être difficile de détecter l’hirsutisme tout court, car certaines femmes s’épilent, ont les cheveux et la peau de couleur claire, ou se sentent gênées de signaler ce symptôme à leur médecin.
« En général, les patients qui se plaignent d’une « pousse de poils non désirée » doivent être écoutés, car beaucoup d’entre eux s’en sont déjà occupés et vous ne pouvez pas le remarquer facilement », a déclaré le Dr Azziz.
Les médecins devraient également utiliser le score de Ferriman-Gallwey, l’étalon-or pour évaluer l’hirsutisme, ou demander aux patientes de le remplir. Cette mesure comprend une série de photos qui montrent des niveaux croissants de croissance des poils dans diverses zones, notamment le menton, la lèvre supérieure, les favoris et la région pubienne. Plus la pilosité est dense, plus le score est élevé ; un score de 6-8 ou plus est anormal. L’instrument est disponible en ligne via les nouvelles directives de l’Endocrine Society sur l’évaluation et le traitement de l’hirsutisme.
Si une patiente a des menstruations irrégulières mais aucun signe apparent d’excès d’androgènes, les internistes doivent tout de même demander des tests pour essayer de détecter des niveaux élevés d’androgènes. Le Dr Azziz recommande de demander un dosage radio-immunologique de haute qualité et une chromatographie sur colonne, ou spectrométrie de masse, pour mesurer la testostérone totale. Pour obtenir les niveaux de testostérone libre, il conseille de commander une dialyse d’équilibre ou un test de liaison compétitive.
« De nombreux laboratoires utilisent des méthodes d’évaluation pas très précises ; ils utilisent des dosages directs, qui ne sont pas très utiles ou utiles. Vous devez vérifier les laboratoires pour vous assurer que vous obtiendrez des tests de haute qualité », a déclaré le Dr Azziz.
Obésité et âge
Les patientes qui sont lourdes au niveau du milieu du corps, et/ou qui ont de grandes difficultés à perdre du poids malgré un régime et de l’exercice, sont également des candidates pour un éventuel SOPK, a déclaré Orli Etingin, MD, interniste et directrice du Centre de santé des femmes Iris Cantor à New York. Il en va de même pour les femmes présentant une hypertriglycéridémie et un faible taux de HDL, même si elles ne présentent aucun signe physique, a-t-elle ajouté.
Dans plus de la moitié des cas de SOPK, les femmes sont obèses, ce qui peut conduire les médecins à sur-traiter ou à sous-traiter les patientes en fonction de leur poids, selon les experts. Les femmes minces ou de poids moyen peuvent être négligées, par exemple, parce que les médecins s’attendent à ce que les patients atteints de SOPK soient obèses.
Les autres médecins qui sont conscients du lien entre le SOPK et l’obésité peuvent être trop enclins à supposer qu’une personne obèse a un SOPK, a déclaré le Dr Azziz.
« Très souvent, les patients qui se plaignent d’une prise de poids indésirable, ou qui viennent avec des règles irrégulières, reçoivent le diagnostic de SOPK, mais quand vous regardez à travers les données, le syndrome lui-même n’est pas soutenu », a déclaré le Dr Azziz.
Autre problème : Il peut être difficile de diagnostiquer le SOPK chez une femme après 40 ans, car ses ovaires rétrécissent et ses règles deviennent plus régulières avec l’âge, a déclaré Corrine Welt, MD, endocrinologue et professeur adjoint de médecine à la Harvard Medical School à Boston.
« Si une patiente est plus âgée, et qu’il y a des indications qu’elle a eu un SOPK dans le passé – des menstruations irrégulières, une croissance des cheveux, etc…, peut-être que vous commenceriez à regarder tous les facteurs de risque cardiovasculaire et de diabète plus tôt, et à faire un suivi plus régulier », a déclaré le Dr Welt.
Le diagnostic différentiel
Pour confirmer le diagnostic de SOPK, les médecins doivent écarter une foule d’autres possibilités.
Pour l’anovulation, les diagnostics alternatifs incluent un dysfonctionnement de la thyroïde, un excès de prolactine et une hyperplasie congénitale des surrénales à apparition tardive. S’il y a des signes de virilisation, les médecins doivent envisager une tumeur sécrétant des androgènes ; la maladie de Cushing doit également être écartée, a déclaré Richard Legro, MD, professeur d’obstétrique et de gynécologie à la Penn State University à State College, Pa.
« Nous faisons fréquemment une TSH, un taux de prolactine, une 17-Hydroxyprogestérone pour écarter les hyperplasies surrénales de l’adulte, et des taux de testostérone, autant pour poser le diagnostic que pour exclure des taux de testostérone très élevés, qui ne seraient probablement pas dus au SOPK mais à une autre cause comme une tumeur », a déclaré le Dr Legro. « Un autre test que j’ai tendance à envoyer est un taux de FSH pour exclure une insuffisance ovarienne, bien que cela soit relativement rare. »
Les médecins qui décident d’examiner les ovaires par échographie doivent savoir que « polykystique » signifie au moins un ovaire avec un volume supérieur à 10 mm, ou 12+ follicules qui mesurent 2-9 mm de diamètre.
Traitement du SOPK
Le principal traitement pour les femmes atteintes de SOPK est la perte de poids pour celles qui sont en surpoids et obèses, et la réduction du degré de résistance à l’insuline, généralement avec la metformine, a déclaré le Dr Legato.
Certains médecins ont tendance à prescrire de la metformine à chaque patiente qui reçoit un diagnostic de SOPK, ce qui n’est pas une utilisation responsable du médicament, a déclaré le Dr Azziz. En fait, la majorité des patients auront besoin d’une thérapie combinée d’une certaine sorte, y compris des changements de style de vie et des traitements cosmétiques pour l’apparence.
« La metformine n’est pas la réponse universelle. Elle est particulièrement utile pour les patients qui veulent réduire leur risque à long terme d’intolérance au glucose, mais ce n’est pas un médicament pour la perte de poids. Elle agit en réduisant quelque peu les niveaux d’insuline et, indirectement, les niveaux d’androgènes, ce qui réduit indirectement la croissance des cheveux et le dysfonctionnement ovulatoire », a déclaré le Dr Azziz. « Mais tout cela est indirect, c’est pourquoi la metformine n’est pas toujours aussi utile que nous le souhaiterions ».
Les internistes traiteront la plupart des patients pour des plaintes telles que la croissance excessive des cheveux, les règles irrégulières ou l’obésité, également, a déclaré le Dr Azziz.
Le traitement de l’hirsutisme nécessite généralement une combinaison de suppression hormonale en utilisant soit la pilule contraceptive soit la metformine plus un antiandrogène comme la spironolactone ou le flutamide ou le finastéride, a-t-il ajouté.
En raison du lien apparent entre le SOPK, le diabète et les maladies cardiovasculaires, il faut tester et re-tester les lipides, la glycémie à jeun et l’indice de masse corporelle (IMC) d’une femme atteinte de SOPK, ont indiqué les experts.
Si les taux de glucose et de lipides semblent normaux, il faut les tester à nouveau tous les ans et tous les cinq ans, respectivement. Pour les niveaux anormaux, cela dépend du profil de la personne – les niveaux, les antécédents familiaux, etc, a déclaré le Dr Dunaif. Comme le SOPK semble être héréditaire, les membres de la famille devraient également faire tester ces marqueurs, a-t-elle ajouté.
Les femmes minces atteintes du SOPK sont moins susceptibles d’être résistantes à l’insuline, a déclaré le Dr Welt. Pour celles qui ne cherchent pas à tomber enceinte, le traitement consisterait à prescrire des pilules contraceptives pour réguler les règles, à encourager une bonne alimentation et l’exercice physique, et à surveiller régulièrement les taux de lipides et de glucose.
Quand référer
Les avis divergent sur le moment où un interniste généraliste doit référer un patient souffrant de SOPK à un spécialiste, comme un endocrinologue ou un gynécologue-obstétricien. Quelques-uns pensent que cela devrait être fait dès que le diagnostic est posé, mais la plupart pensent qu’un interniste général peut prendre en charge de nombreux éléments du traitement.
« Un interniste avisé devrait être capable de reconnaître le SOPK sous toutes ses formes et présentations, et de le diagnostiquer. A partir de là, pour la plupart des femmes atteintes de SOPK, les soins devraient se faire en tandem », a déclaré le Dr Etingin. « Les internistes peuvent s’occuper du diabète, de l’hypercholestérolémie et des problèmes de poids, mais la patiente doit être entre les mains d’un gynécologue pour les questions de fertilité. »
D’autres pensent qu’un interniste est le médecin idéal pour diagnostiquer et soigner un patient atteint de SOPK, car le syndrome dure toute la vie et implique différents systèmes.
« Pour prendre en charge le SOPK, vous devez être un clinicien astucieux qui prend des antécédents et un examen physique complets, et assure le suivi de vos patients », a déclaré George Sarka, FACP, professeur clinique associé de médecine à l’Université de Californie-Los Angeles et gouverneur ACP pour la Californie du Sud, région II. « D’un point de vue pratique, cela permet également de construire votre pratique, car le syndrome n’est pas rare et implique de suivre une jeune personne tout au long de sa vie. »
Pour le Dr Azziz, il s’agit de savoir si l’interniste a le temps et la motivation pour s’occuper de patients atteints d’une maladie complexe.
« Ce n’est pas différent du diabète. Vous devez comprendre les options médicales et diététiques, l’impact à long terme de la maladie, etc. », a déclaré le Dr Azziz. « Si un interniste va se tenir au courant des dernières publications, et comprendre que le domaine évolue rapidement, et comprendre comment évaluer et traiter la maladie, je pense qu’il peut prendre en charge le SOPK. »