Vaccination et infection par la rougeole : Questions et idées fausses
La rougeole connaît une résurgence historique aux États-Unis, en grande partie à cause de la baisse des taux de vaccination dans certaines régions du pays. Les épidémies de rougeole n’ont rien de nouveau : le virus de la rougeole, également connu sous le nom de rubéole, frappe l’humanité depuis des siècles. L’épidémie actuelle est toutefois différente de celles qui survenaient régulièrement dans la zone pré-vaccinale, car elle se déroule au sein d’une population hautement vaccinée. Il en résulte une confusion potentielle pour le public et des complications pour les médecins, les épidémiologistes et les laboratoires de microbiologie clinique qui s’efforcent d’identifier les patients infectés et de suivre et contrôler l’épidémie. Dans un post récent, nous avons discuté du diagnostic de laboratoire de la rougeole à l’ère post-élimination ; ici, nous allons explorer certaines sources courantes de confusion et d’idées fausses sur l’épidémie de rougeole actuelle aux États-Unis et sur des épidémies similaires dans des populations où la plupart des gens ont été vaccinés.
Peut-on attraper la rougeole si on a été vacciné ?
Il est possible de contracter la rougeole après avoir été vacciné, mais c’est extrêmement rare.
Le vaccin contre la rougeole (qui, aux États-Unis, est toujours administré dans le cadre du vaccin combiné contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR)) est très efficace, le schéma standard à 2 doses procurant une immunité protectrice à environ 99 % des personnes qui le reçoivent. La vaccination systématique des enfants, avec des doses généralement administrées à l’âge de 12 mois et de 4 ans, a finalement permis d’éliminer la rougeole aux États-Unis en l’an 2000.
L’élimination, cependant, n’est pas la même chose que l’éradication : l’élimination est définie comme l’incidence nulle d’une maladie dans une zone géographique définie, alors que l’éradication fait référence à l’incidence nulle de la maladie dans le monde entier (la rougeole possède des qualités qui en font un candidat à l’éradication : un vaccin efficace est disponible, le syndrome clinique qu’elle provoque est facilement reconnaissable et il n’existe pas de réservoirs non humains). À l’heure actuelle, la rougeole est encore très répandue dans le monde, avec un nombre annuel estimé à 7 millions de cas et plus de 100 000 décès dans le monde. Par conséquent, les ~1% de personnes qui ne parviennent pas à développer une immunité protectrice après avoir reçu 2 vaccins ROR peuvent contracter la rougeole si elles voyagent dans des régions où la maladie reste endémique ou si elles ont un contact avec une personne infectée provenant d’une région où la rougeole est endémique.
Pourquoi certaines personnes qui reçoivent le vaccin contre la rougeole contractent-elles la rougeole pendant les épidémies ?
Il existe 2 types d’échec vaccinal qui peuvent rendre les personnes susceptibles d’être infectées après la vaccination, et tous deux sont des événements extrêmement rares :
- Échec primaire du vaccin. Environ 1 personne vaccinée sur 100 ne développe pas de réponse anticorps protectrice après avoir reçu 2 vaccins contre la rougeole ; on dit que ces personnes présentent un échec vaccinal primaire. Lorsque la vaccination contre la rougeole a été introduite en 1963, elle était administrée en une seule dose, mais l’élimination n’a été atteinte qu’après l’ajout d’une deuxième dose au calendrier en 1989, afin de réduire le nombre de personnes présentant un échec vaccinal primaire.
- Échec de la vaccination secondaire. L’échec secondaire du vaccin se produit lorsque la réponse en anticorps à la vaccination s’estompe avec le temps. L’échec vaccinal secondaire semble être encore plus rare que l’échec vaccinal primaire et, chez la plupart des personnes, la vaccination contre la rougeole semble conférer une protection à vie.
Dans un contexte d’élimination, les personnes présentant un échec vaccinal primaire ou secondaire (ainsi que d’autres personnes vulnérables à la rougeole, notamment les enfants trop jeunes pour être vaccinés et certaines personnes immunodéprimées) ont extrêmement peu de chances de contracter la rougeole, tout simplement parce qu’elles n’y sont pas exposées. En revanche, la présence d’un plus grand nombre de personnes infectées par la rougeole augmente le risque qu’une personne infectée entre en contact avec une personne présentant un échec vaccinal primaire ou secondaire. Maintenant que les taux de vaccination sont en baisse et que les États-Unis risquent de perdre leur statut d’élimination, les individus qui ne sont pas immunisés contre la rougeole sont de plus en plus susceptibles de rencontrer des personnes infectées par la rougeole et donc d’être eux-mêmes infectés.
La répartition des cas dans les épidémies de rougeole en cours aux États-Unis (figure 1) fournit un bon exemple de la façon dont les épidémies de rougeole affectent les personnes ayant des statuts vaccinaux différents. Sur les 704 cas signalés entre le 1er janvier et le 29 avril 2019, la majorité (71 %) est survenue chez des personnes non vaccinées, tandis que 11 % des personnes infectées avaient reçu au moins une dose de vaccin ROR ; le statut vaccinal de 18 % des cas était inconnu (figure 2). Quand on sait que moins de 10 % des enfants américains ne sont pas vaccinés contre la rougeole, le fait qu’au moins 71 % des cas soient survenus chez des personnes non vaccinées donne une idée de la vulnérabilité accrue de cette population à l’infection par la rougeole, qui est l’une des infections les plus contagieuses connues – jusqu’à 90 % des personnes non immunes exposées à une personne atteinte de rougeole seront infectées !
Le nombre de personnes vaccinées (ou d’adultes nés avant 1957, qui ont presque tous acquis une immunité par infection naturelle dans la zone pré-vaccinale) est tellement plus important que celui des personnes non vaccinées qu’elles seront inévitablement beaucoup plus nombreuses à être exposées à la rougeole. Par conséquent, même si seule une infime partie des personnes vaccinées sont infectées, cela représentera tout de même un nombre substantiel de cas.
Peut-on contracter la rougeole avec le vaccin antirougeoleux ?
A moins d’être significativement immunodéprimé (auquel cas il ne faut généralement pas recevoir le vaccin), la réponse est non.
Le vaccin contre la rougeole est un vaccin à virus vivant atténué, ce qui signifie qu’il contient un virus de la rougeole vivant mais considérablement affaibli (« atténué »). La réplication du virus atténué dans les cellules immunitaires est essentielle pour développer une réponse immunitaire efficace. La beauté de la vaccination avec un vaccin vivant réside dans ce « jeu » de l’infection naturelle, dans lequel une version sûre et limitée de l’infection induit une réponse immunitaire complète, robuste et durable, qui est essentiellement équivalente à la réponse immunitaire induite par l’infection naturelle. Certains enfants présentent de la fièvre et une éruption cutanée légère 5 à 12 jours après la vaccination contre la rougeole ; ces symptômes, qui ne durent généralement qu’un ou deux jours, sont censés résulter de la réplication du virus atténué pendant que la réponse immunitaire se développe. Bien que ces symptômes ressemblent à une version très légère de certains symptômes de la rougeole, il est important de se rappeler que ces symptômes ne représentent pas un cas de rougeole. Voici quelques façons essentielles dont les symptômes associés au vaccin diffèrent de la rougeole réelle :
| Infection par la rougeole | Symptômes associés au vaccin contre la rougeole | |
| Symptômes | Forte fièvre, éruption cutanée, toux, congestion nasale et conjonctivite qui peuvent durer une semaine ou plus | Fièvre et éruption cutanée légères et de courte durée |
| Transmission | Extraordinairement contagieuse | Ne peut être transmise d’une personne à l’autre |
| Complications | Comprennent la pneumonie et les infections de l’oreille ainsi que l’encéphalite et un état fatal, mortelle et non traitable (panencéphalopathie sclérosante subaiguë, PSSE) | Non associées à ces types de complications |
| Mortalité | A tué en moyenne 400 à 500 personnes aux U.Unis et 2.6 millions dans le monde chaque année à l’ère pré-vaccinale, et reste une cause majeure de décès dans le monde en développement | Aucun décès confirmé suite à la vaccination contre la rougeole, sauf de rares cas chez des personnes gravement immunodéprimées (chez qui la vaccination n’est pas recommandée) |
Les personnes gravement immunodéprimées peuvent contracter la rougeole suite à la vaccination ; pour cette raison, la vaccination contre la rougeole (et la vaccination avec d’autres vaccins vivants) n’est généralement pas recommandée chez les personnes immunodéprimées. C’est une autre raison pour laquelle il est si important de vacciner toutes les personnes qui peuvent recevoir le vaccin en toute sécurité : les personnes qui ne peuvent pas être vaccinées dépendent de l’immunité collective conférée par des taux élevés et constants de vaccination dans la communauté pour être protégées. Un autre groupe qui dépend de l’immunité collective est celui des enfants qui sont trop jeunes pour être vaccinés. Aux États-Unis la première dose du vaccin ROR est systématiquement administrée à l’âge de 12 mois, mais une dose supplémentaire peut être administrée dès l’âge de 6 mois si un pédiatre le juge approprié, généralement dans le cadre d’une épidémie ou avant un voyage international.
Que signifie l’identification d’une souche vaccinale de la rougeole chez un patient ?
Déterminer si une fièvre et une éruption cutanée sont dues à des symptômes associés au vaccin ou à une rougeole de type sauvage est extrêmement important du point de vue de la santé publique. Les cas de rougeole sont suivis de près par les épidémiologistes et autres responsables de la santé publique. Les enfants atteints de rougeole doivent être isolés des autres, et les personnes avec lesquelles ils ont été en contact doivent être isolées davantage et recevoir une prophylaxie post-exposition si elles ne sont pas immunisées contre la rougeole. Comme nous l’avons vu plus haut, le vaccin contre la rougeole étant un vaccin à virus vivant, la souche atténuée du vaccin se réplique dans un sous-ensemble de cellules immunitaires après la vaccination, et elle peut donc être détectée dans des échantillons nasopharyngés, tout comme la rougeole de type sauvage. Cependant, il est important de noter que la souche vaccinale de la rougeole ne se transmet pas d’une personne à l’autre et ne provoque pas les complications qui résultent fréquemment de l’infection par la rougeole de type sauvage. Les techniques de PCR en temps réel qui permettent de distinguer rapidement la souche vaccinale de la rougeole de type sauvage peuvent être extrêmement utiles pour identifier rapidement les enfants infectés dans le cadre d’une épidémie sans mettre inutilement en quarantaine les enfants non infectés. Ce type de test n’est cependant pas systématiquement disponible dans les laboratoires de référence, de sorte que les médecins qui ont des difficultés à distinguer les symptômes associés au vaccin de l’infection par la rougeole de type sauvage doivent contacter leur service de santé publique local pour obtenir des informations sur les options de test.
La vaccination est un outil incroyablement efficace dans la prévention des maladies infectieuses et des décès liés à l’infection, et elle confère de nombreux avantages économiques et sociaux supplémentaires. La capacité des vaccins à induire des réponses hautement spécifiques, efficaces et durables du système immunitaire sans les dangers de l’infection est stupéfiante, mais la confusion et l’incompréhension du public quant au fonctionnement des vaccins peuvent avoir de profondes répercussions sur l’adoption des vaccins et sur le contrôle et l’élimination des maladies. La réponse immunitaire aux vaccins vivants comme le ROR est complexe, mais l’essentiel est simple : ces vaccins sont sûrs, ils sont efficaces et ils ont sauvé – et continuent de sauver – d’innombrables vies.