A Blalock-Taussig-sönt lezárása Amplatzer eszközzel a Fontan-műtét után | Revista Española de Cardiología
A szerkesztőnek:
A szívkatéterezés hatékony beavatkozás a különböző veleszületett szívbetegségek és az azonnali és késői posztoperatív következmények kezelésében. Az Amplatzer készüléket 1998 óta használják a ductus arteriosus patentus perkután lezárására.1 Egy olyan fiú esetét mutatjuk be, akinek Blalock-Taussig-söntje volt, amelyet a Fontan-műtét során nem lehetett lekötni. A beteg súlyos posztoperatív szívelégtelenséggel jelentkezett, amely a sönt Amplatzer ductus készülékkel történő perkután lezárása után javult.
A most 7 éves fiúnál újszülöttként nagyerek L-transzpozícióját diagnosztizálták pulmonalis atresiával, interventricularis septumdefektussal és a jobb kamra hypoplasiájával. Az újszülöttkorban balra módosított Blalock-Taussig-söntöt végeztek, amelyet 2 éves korában kétirányú Glenn-beavatkozás követett. A Fontan-műtét befejezése előtt elvégzett szívkatéterezés azt mutatta, hogy a tüdőartériák kalibere jó. Az átlagos vérnyomás 14 mm Hg volt, és szabad Blalock-Taussig-sönt volt. A vena cava inferior és a jobb oldali tüdőartéria közé extracardiális vezetéket helyeztek. A Blalock-Taussig-söntöt a hozzáférés nehézsége miatt nyitva hagyták. Közvetlenül a műtét után a gyermeknél súlyos, a kezelésre refrakter szisztémás vénás pangás jelentkezett, ezért úgy döntöttünk, hogy a sönt perkután lezárását végezzük el. Három héttel a műtét után a szívkatéterezés 29 mm Hg átlagos tüdőartériás vérnyomást mutatott, a söntön keresztül szisztémás-tüdőáramlással (Qp/Qs=1,3/1), amelynek átmérője 3,6 mm volt (1A. ábra). Megpróbáltuk a söntöt combartériás megközelítéssel lezárni, de a sönt és a leszálló aorta közötti szűk szög miatt az előrehaladás szinte lehetetlen volt. Ezért úgy döntöttünk, hogy a bal hónaljartérián keresztül vezetünk be egy 4×6 mm-es Amplatzer ductalis készüléket (AGA Medical Corporation®) (1B ábra). Az eszköz behelyezése után az angiográfia a sönt teljes záródását mutatta (1C. ábra), az eszköz nem nyúlt be a bal tüdőartériába. A zárást követően az átlagos pulmonális nyomás 16 mmHg-ra csökkent, és a beteget a következő héten elbocsátották.
1. ábra. A Blalock-Taussig-söntről készült angiográfiák az Amplatzer készülék beültetése előtt (A) és után (C). A söntöt a bal hónaljartérián keresztül értük el (B).
A Fontan-műtéten átesett betegeknél a szabad szisztémás-pulmonális söntnek egyértelműen negatív hemodinamikai hatása van. Tekintettel arra, hogy a sebészi ligálás technikailag nehéz lehet, az ilyen söntök perkután katéterezéssel zárhatók. Különböző eszközöket alkalmaztak már, például tekercseket, levehető ballonokat, Rashkind-féle ductus occludereket2 és Gianturco-Grifka érelzáró eszközöket.3 1989-ben Perry és munkatársai4 arról számoltak be, hogy a söntök lezárására használt tekercsek 8%-a más ereket embolizált. A Blalock-Taussig söntök esetében a nem kívánt embolizáció aránya elérte a 21%-ot. Burrows és munkatársai2 megállapították, hogy a Blalock-Taussig-söntök spirállal történő zárási kísérlete a betegek 29%-ánál a tüdőkeringés embolizációjához vezetett. A pulmonális keringés embolizációjának megelőzésére más technikákat is alkalmaztak, például vezetődrótok használatát5 vagy stent beültetését a tüdőartériába.6
Páciensünk esetében az Amplatzer ductalis eszköz alkalmazása mellett döntöttünk a tekercsek használata esetén fennálló magas embolizációs kockázat és a beteg instabil állapota miatt. Az elzárás elvégzése előtt megbecsültük az eszköz beültetés utáni hosszát. Így biztosíthattuk, hogy rövidebb lesz, mint a sönt, hogy elkerüljük a tüdőartériába vagy a bal oldali kulcscsont alatti artériába való benyúlást, és valóban megerősítettük, hogy nem történt nyúlás. Hangsúlyozni kell a bal hónalji artérián keresztüli hozzáférés fontosságát a beavatkozás elvégzéséhez. A technika a combvénán keresztül szinte lehetetlen lett volna, és a gyermek klinikai helyzete további nagy kockázatú műtétet igényelt volna.