A borderline személyiségzavar és a kezeléssel szembeni ellenállás
A longitudinális kutatások eredményei és az empirikusan validált BPD-specifikus kezelések kifejlesztése azóta segítettek abban, hogy a betegség kezelhetetlen rendellenességként való hírneve átalakuljon olyanná, amely meglehetősen jól reagál a kezelésre. Két prospektív longitudinális vizsgálat kimutatta, hogy a BPD pszichopatológiája fokozatosan javul, 2 év alatt 40-50%-os, 10 év alatt pedig 70-80%-os remissziós rátával.3,4
Az empirikusan validált kezelések megmutatták, hogy a BPD sikeres kezeléséhez a terápiákat specifikusan kell kialakítani. Ezek közül az elsőt, a dialektikus viselkedésterápiát (DBT) csak azután fejlesztették ki, hogy felismerték, hogy a BPD-s betegek ellenállnak a hagyományos viselkedéses megközelítésnek. A DBT az érvényesítés technikáit és az elfogadás fogalmát építette be a kognitív-viselkedéses keretbe.5 Hasonlóképpen, a sémafókuszú terápiát olyan személyiségzavaros betegek számára fejlesztették ki, akik “nem reagáltak” a standard kognitív-viselkedéses terápiára – vagy “visszaesők” voltak belőle.6 E megközelítések közül több kifejezetten foglalkozik a borderline páciens tipikus, kezelést zavaró viselkedésével, hogy válaszai ne legyenek személyre szabottak vagy túlreagálóak.
Eredetileg a kezelési ellenállás fogalmát pszichoanalitikus fogalmakkal határozták meg. Freud az ellenállás jelenségét tágan úgy írta le, mint “bármi, ami megszakítja az analitikus munka előrehaladását”. Az “ellenállás” kifejezés gyakran a védekezésre vagy a karakterstruktúra olyan aspektusaira utalt, amelyek a terapeuták számára akadályt jelentettek. Jelenleg a kezelési ellenállás gyakran olyan pszichiátriai tünetekre utal, amelyek nem reagálnak az egyébként hatékony kezelésekre. A rezisztencia e modern jelentésének legszélesebb körben felismerhető használata a kezelésre rezisztens depresszió, amely a depresszió olyan formáját írja le, amely az ésszerű és kiterjedt (általában pszichofarmakológiai) kezelés ellenére sem enyhül. Mind a kezeléssel szembeni pszichológiai rezisztencia, mind a tüneteknek az elvárt módon való ellenállása számos olyan jelenségre utal, amelyek hatástalanná tehetik az általában hatékony kezeléseket.
AzBPD az ellenállás mindkét formájával összefügg, és ezek a mögöttes források átfedésben lehetnek. A BPD-s betegek által mutatott védekezés sajátos formái terápiás rezisztenciát jelenthetnek. Ha azonban a BPD hangulatzavarokkal társul, ezek a zavarok gyakran nem reagálnak olyan jól a kezelésekre, mint várták.7
A következőkben esetvignettákat mutatunk be a terápiás ellenállás kezelésének illusztrálására, amelyekkel a klinikusok gyakran találkoznak. Először a BPD-vel komorbid I. tengelyű diagnózissal kapcsolatos kezelési rezisztenciát tárgyaljuk. Ezt követi a terápiás ellenállás 2 másik formájának tárgyalása – az igénybevétel és a BPD-s beteg és családja közötti dinamika. Ajánlásokat adunk az ellenállás ezen különböző formáinak kezelésére.
A komorbiditás mint az I. tengelyes zavarok kezelési ellenállásának forrása
A BPD-s betegek gyakran több I. tengelyes zavar diagnózisával és kezelésével jelentkeznek, főként a hangulat, a szorongás, a szerhasználat és az evés területén.8 Az ilyen betegeknél fontos meghatározni, hogy a BPD jelen van-e, mert ez, más személyiségzavarokhoz hasonlóan, a komorbid zavarok kezelési ellenállásának gyakran említett tényezője.9,10 A komorbid BPD vagy hangulatzavarok hatásának fel nem ismerése gyakran ahhoz vezet, hogy mind a beteg, mind a klinikus indokolatlan reményeket fűz a gyógyszerekre adott várható válaszhoz.
ESETISMERTETÉS
Sara, egy 25 éves nő, akinek a kórtörténetében többször előfordult vágás és depresszió, kórházba került, amikor a barátjával való dühös szakítás után túladagolt egy antidepresszánst. Fekvőbeteg pszichiátere depressziót diagnosztizált nála, és sikertelenül próbálta gyógyszeres kezeléssel kezelni. Kipróbálták az elektrokonvulzív terápiát, de sem a hangulata, sem a vágási viselkedése nem javult.
Ahányszor Sara azzal fenyegetőzött, hogy megvágja magát, a személyzet fokozott megfigyeléssel reagált. Végül folyamatosan megfigyelték, ruháit elkobozták, és kötelezték, hogy mindig köntöst viseljen. A kezelőcsoport attól tartott, hogy e korlátozások nélkül Sara öngyilkos lesz. Amikor Sarát végül elbocsátották, a pszichiáter diagnózisát BPD-re változtatták, de a beteg ennek ellenére ragaszkodott a major depressziós zavar (MDD) elsődleges diagnózisához. Mivel a hangsúly oly sokáig az MDD-n volt, a kezeléshez való hozzáállása – passzív és a gyógyszerektől sokat váró – előre meghatározott volt. Ambuláns terapeutája nehezen tudta rávenni Sarát, hogy együttműködve beszélje meg vele azokat az eseményeket és érzéseket, amelyek megelőzték a késztetését, hogy megvágja magát. Sara úgy vélte, hogy a kezelésnek arra kell összpontosítania, hogy “jobban érezze magát”, és hogy ez attól függ, hogy megkapja-e a megfelelő gyógyszert. Folyamatosan gyógyszeres változtatásokat követelt, és a terapeuta kérdéseit “nem törődésnek” vagy “időpocsékolásnak” tekintette.”
A BPD-s betegek kezelésében tapasztalatlan klinikusok számára az ehhez hasonló forgatókönyvek gyakoriak. Egyesek úgy vélik, hogy a komorbid II. tengelyű patológia kezelése elhalasztható a beteg elbocsátása utánra, annak ellenére, hogy az akut tünetek és az interperszonális konfliktusok vagy más szociális stresszorok között egyértelmű kapcsolat van. Ebben a vignettában Sara kezelőcsoportja szorgalmasan foglalkozott depressziós tüneteivel, de az általuk alkalmazott megközelítés azt a túlzott reményt táplálta, hogy a szomatikus kezelések majd megoldják a depresszióját. Sara passzív szerepvállalását is ösztönözte; nem tartották őt felelősnek a gyógyulásáért. Az, hogy nem hagyta abba a vagdosást, értelmezhető úgy is, hogy ellenállt a kezelésnek, de ez szinte biztosan összefüggött a kezelőcsoport félretájékoztatott stratégiájával. Sara kezelések megerősítették abban a hitében, hogy problémái kívül állnak rajta, és hogy valaki másra támaszkodhat, hogy megoldja őket.
A klinikusoknak aktívan kell kezelniük mind a hangulati/szorongásos tüneteket, mind a BPD tüneteit, de a komorbid BPD csökkenti a gyógyszeres kezelésre adott valószínű választ. Azok a pszichoterápiás beavatkozások a leghatékonyabbak, amelyek a páciens részéről aktivitást és felelősségvállalást igényelnek. Ha folyamatos borderline problémák állnak fenn (mint például a visszatérő önkárosítás és az interperszonális kérdésekre való szélsőséges reakciókészség), ezeknek a problémáknak a kezdetektől fogva a folyamatos kezelés középpontjában kell állniuk.11 Azzal, hogy az ilyen betegeknek eszközöket adunk a szorongásuk, az affektusaik és az impulzusaik kezelésére az önkárosítás helyett, lehetőséget adunk nekik arra, hogy saját biztonságukat kezeljék. Ez segít nekik abban, hogy elkezdjenek befelé összpontosítani, ahelyett, hogy mások megmentésére hagyatkoznának.
A jogosultság mint az ellenállás egyik formája
A BPD-ben vagy nárcisztikus személyiségzavarban (vagy mindkettőben) szenvedő betegek úgy érezhetik, hogy különleges bánásmódra jogosultak, és gyakran csak a figyelem helyeslő formáit keresik azoktól, akik kezelik őket. Az ilyen különleges bánásmódra való felhívások miatt a klinikusok aggódhatnak, hogy a kielégítésük megerősítheti az irreális interperszonális elvárásokat, de a visszatartás a tünetek reaktív súlyosbodását vagy kiesést válthat ki.
ESETISMERTETÉS
Kathy egy 52 éves elvált nő, akit a munkahelye elvesztésével kapcsolatos öngyilkossági kísérletét követően utalnak kezelésre. Kathy azzal a céllal kezdte meg a terápiát, hogy szorosabb kapcsolatokat alakítson ki. A gyermekei nem beszélnek vele, és a családja arról számol be, hogy a változékonysága miatt tojáshéjon jár körülötte. A kezelés kezdetén Kathy többször kérte, hogy az időpontokat igazítsák az időbeosztásához, és gyakran kérte, hogy a bútorokat helyezzék át az irodában, hogy jobban megfeleljenek neki. A terapeuta ezt úgy kezelte, hogy azt mondta, megérti, hogy az ilyen változtatások miért előnyösek, de sajnos nem tudja teljesíteni Kathy kéréseit. A terapeuta arra is emlékeztette Kathyt, hogy nagyon érdekelt abban, hogy segítsen neki elérni a kezelési céljait.
A nagyobb nehézség az volt, hogy a terápiában Kathy azon rágódott, hogy ő jobban teljesít, mint más ismerősei. Csak a sikereiről számolt be a dicséret reményében. Terapeutája nehezen tudta rávenni Kathyt, hogy a problémákra koncentráljon, amelyek miatt a kezelésre került.
A BPD-s betegekkel való munka során a jogosultság érzése és a kritika elkerülésére irányuló erőfeszítések az ellenállás gyakori formái. Azok a klinikusok, akik a páciens jogosultságérzetére a követelt dolgok visszatartására vagy a páciens szükségleteinek irreális természetének értelmezésére irányuló erőfeszítésekkel válaszolnak, valószínűleg azt érzik, hogy az ilyen páciens meg nem értettnek, kritizáltnak és dühösnek érzi magát. A páciens szükségleteinek elismerése anélkül, hogy kielégítenénk azokat, olyan kompromisszumot kínál, amely elismeri a páciens kívánságait anélkül, hogy megerősítené a követeléseit.
Ez a probléma, hogy a páciens a nehézségekről való beszélgetésre összpontosítson, bonyolult. Az egyik megközelítés a figyelem függővé tétele. Klinikusként hátradőlhet a székében, és tanácstalanul nézhet, amikor a beteg azon rágódik, hogy milyen jó a dolgokban. Amikor a páciens áttér a nehézségekről való beszélgetésre, Ön előrehajolhat, és osztatlan figyelmet szentelhet neki. A viselkedés ezen nonverbális megerősítései mellett az is segíthet, ha megjegyzi, hogy Ön már tudja, hogy a páciens nagyon jó, ha nem kivételes az általa leírt dolgokban. Ezután tegye hozzá: “Úgy érzem, hogy a korlátozott időnk értékes, és szeretném biztosítani, hogy legyen ideje megbeszélni azokat a dolgokat, amelyekkel nehézségei vannak”. Ezzel a megközelítéssel elkerülhető, hogy szembekerüljön a páciensnek a saját önbecsülésének támogatására tett erőfeszítéseivel, miközben segít neki áttérni a relevánsabb anyagra.
A családi problémák mint az ellenállás forrása
A BPD-s betegek kezelésében az ellenállás másik fontos forrása az az elképzelésük, hogy a változás azzal járhat, hogy bizonyos módon elárulják a családjukat, valamint feladják azokat a szokásokat, amelyekről úgy érzik, hogy jól működnek számukra az érzések elkerülésében.
ESETISMERTETÉS
Melody a legidősebb gyermek egy szűk családban. Mindig is sportos volt, de régóta visszatérő sportsérülésekkel is küzd. Melody a teljesítményével van elfoglalva, és érzékeny a kritikára. Otthon a negatív érzésekről nem beszéltek: szülei szégyenletesnek tartották őket. A visszatérő sérülések voltak az egyetlen módja annak, hogy együttérző reakciókat váltson ki a szüleiből.
Amikor Melody főiskolára ment, és tanulmányi nehézségekbe ütközött, elkezdett leesni a lépcsőn, és többször megbotlott dolgokban. Minden egyes baleset után a családja sietett, hogy gondoskodjon róla. Amikor kiderült, hogy Melody balesetei szándékosak voltak, pszichoterápiába kezdett.
Melody eleinte nagyon szorongott, és csendben ült, nem tudta megfogalmazni az érzéseit. Idővel azonban elkezdett beszélni a baleseteiről, hogy ne kelljen arra gondolnia, hogy hiányzik az otthona, és hogy megmagyarázza az iskolai sikertelenségét. Amikor a szülői rosszallástól való félelméről beszélt, késztetést érzett arra, hogy kárt tegyen magában. A szülei félni kezdtek, és minden alkalommal, amikor a lány a nehézségeiről beszélt, pszichiátriai kórházi kezelésre biztatták. Melody emiatt egyre szorongóbb és dühösebb lett. Megjegyezte, hogy az önsebzés régi módja (balesetek) sokkal hatékonyabban elterelte a figyelmét a nem kívánt érzésekről és elnyerte a szülei támogatását, mint az érzésekről való beszélgetés.
Amikor a családját felkérték, hogy vegyen részt a kezelésében, Melody és a szülei is úgy döntöttek, hogy a terápia nem segít, és befejezték a kezelést.
Ez a vignetta egy gyakori helyzetet mutat be, amelyben az önkárosítás az érzelmi nehézségekről való figyelemelterelés és a nem kritikus gondozói támogatás megszerzése érdekében működik. A viselkedéses “színészkedés” önmagában az ellenállás gyakori formája. Melody és a szülei is ellenálltak annak a folyamatnak, hogy az önkárosítást önreflexióval és az érzések verbalizálásával helyettesítsék a terápiában. Amikor a Melodyhoz hasonló páciensek belekezdenek a változás és a negatív affektusokkal való szembenézés nehéz feladataiba, előbb érzik magukat rosszabbul, mint hogy jobban éreznék magukat. Hasznos megtanítani a borderline betegeknek és családjuknak, hogy ez várható, és így működhet a terápia.”
Diszkusszió
A bemutatott vignetták az ellenállás számos formáját szemléltetik, amelyekkel a klinikusok a BPD-s betegekkel való munka során számolhatnak. Nem törekedtünk arra, hogy az ellenállás minden felmerülő formáját átfogóan ismertessük. Néhány egyéb gyakori ellenállás közé tartozik a megtévesztés, a kivetítés és a “hasadás”. A klinikusoknak meg kell érteniük, hogy ami szándékos csalásnak tűnhet, az gyakran jobban érthető a páciens védekező képességeként, hogy stressz esetén disszociál vagy tagad, vagy elveszíti mentalizációs képességeit.
A projekció szintén az ellenállás félelmetes eszközévé válhat. A klinikusnak meg kell keresnie a páciens panaszainak és attribúcióinak azt az olykor szerény töredékét, amely igaz, és el kell kezdenie validálni azokat.
Ez az elv a hasadásra való reagálásban is központi szerepet játszik. Azoknak a klinikusoknak, akiket a pácienseik idealizálnak, el kell fogadniuk ennek részigazságát, míg azoknak a klinikusoknak, akiket becsmérelnek, el kell ismerniük, hogy tettek vagy mondtak valamit, ami érthetővé teszi a páciens dühös vagy elkerülő reakcióját.
Az áttekintésünk célja, hogy bemutassuk, hogy a páciens kezeléssel szembeni ellenállását súlyosbíthatja a terapeuta félreértése a BPD-vel kapcsolatban. Könnyű a pácienst hibáztatni, amiért rosszul reagál a kezelésekre (“ellenálló”) anélkül, hogy felismernénk, hogy amikor a kezelések nem tükrözik a BPD megértését, a kezelések súlyosbíthatják ezeket az ellenállásokat.
Ezekkel az észrevételekkel nem akarjuk lekicsinyelni a BPD-s betegek ellenállásainak sokszínűségét. Ezeket a betegeket soha nem lesz könnyű kezelni, de ha a kezeléssel szembeni ellenállásuk sajátos formáit olyan tanult viselkedésként értjük meg, amelyek adaptív funkciót szolgáltak, akkor egy empatikusabb és együttérzőbb terápiás testtartás felé mozdulhatunk el. Az ellenállás helyébe ekkor valóban adaptívabb válaszok léphetnek.
1. Stern A. Pszichoanalitikus vizsgálat és terápia a borderline neurózisok csoportjában. Psychoanal Q. 1938;7:467-489.
2. Knight RP. Borderline állapotok. Bull Menninger Clin. 1953;17:1-12.
3. Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. J Pers Disord. 2005;19:487-504.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al. Subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder: Tízéves követéses vizsgálat. Am J Psychiatry. 2007;164:929-935.
5. Linehan MM. A borderline személyiségzavar kognitív viselkedésterápiája. New York: Guilford; 1993.
6.Young JE. A személyiségzavarok kognitív terápiája: A Schema-Focused Approach. Rev ed. Sarasota, FL: Professional Resource Press; 1994.
7. Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, et al. Major depressziós zavar és borderline személyiségzavar felülvizsgálva: longitudinális interakciók. J Clin Psychiatry. 2004;65:1049-1056.
8. Gunderson JG, Links PS. Borderline személyiségzavar: A Clinical Guide. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc; 2008.
9. Souery D, Papakostas GI, Trivedi MH. Kezelésre rezisztens depresszió. J Clin Psychiatry. 2006;67(suppl 6):16-22.
10. Fan AH, Hassell J. Bipoláris zavar és komorbid személyiségpatológia: az irodalom áttekintése. J Clin Psychiatry. 2008;69:1794-1803.
11. Gunderson JG, Stout RL, Sanislow CA, et al. A major depresszió új epizódjai és újrakezdődései borderline és más személyiségzavarokban. J Affect Disord. 2008;111:40-45.