A hólyagkövek sebészeti kezelése: irodalmi áttekintés
REVIEW
A hólyagkövek sebészeti kezelése: Fabio Cesar Miranda TorricelliI; Eduardo MazzucchiII; Alexandre DanilovicI; Rafael Ferreira CoelhoI; Miguel Srougi, Tcbc-SpIII
IUrológus, Urológiai Osztály, HC/FM/USP
IIUrológus, vezető, Lithiasis and Endourology Group, Urológiai Osztály, HC/FM/USP
IIIProfesszor, Urológia, HC/FM/USP
Korrespondencia
ABSTRACT
A hólyagkövek ritkák, és a legtöbb esetben felnőtt férfiaknál fordulnak elő hólyagkivezetési elzáródással. Jelenleg kevés adat áll rendelkezésre e betegség legjobb kezeléséről. Jelen áttekintés célja, hogy tárgyalja a hólyagkövek patogenezisének és kezelési megközelítéseinek néhány szempontját. Átfogó keresést végeztünk a “National Library of Medicine” / pubmed adatbázisában a következő kulcsszavakkal és leírásokkal: “hólyag” vagy “hólyaghólyag”, “kő” vagy “lithiasis”, és “cystolithotripsia “. Százhetvenegy cikket azonosítottak. A cikkeket két, az urolithiasisban jártas bíráló egymástól függetlenül értékelte. A tanulmányba akkor vonták be őket, ha az eredményekről, a szövődményekről és a nyomon követésről egyértelműen beszámoltak. Végül 32 tanulmány felelt meg a befogadási kritériumoknak. A hólyagkő kezelésére számos lehetőség áll rendelkezésre, de nincsenek randomizált, ezeket összehasonlító vizsgálatok. Mindegyikben különböző arányban írják le a hólyagkőmentes betegek számát, a következők szerint: extrakorporális lökéshullámos litotripszia (75-100%), transzurethrális cisztolithotripszia (63-100%), perkután cisztolithotripszia (89-100%) és nyílt műtét (100%). A perkután megközelítés alacsonyabb morbiditással jár, hasonló eredményekkel, mint a transzurethralis kezelés, míg az extracorporalis litotripszia esetében a legalacsonyabb a kövek eltávolításának aránya, és a magas műtéti kockázatú betegek számára van fenntartva.
Kulcsszavak: Lithiasis. Húgyhólyagkövek. Urolithiasis. Terápia. Lithotripsia.
BEVEZETÉS
A nyugati népesség mintegy 5%-át érinti a húgyúti litiazis 1 . A kövek az esetek 70%-ában kalciumból, 20%-ában húgysavból, 10%-ában magnézium-ammónium-foszfátból (struvit), kevesebb mint 1%-ában pedig cisztinből képződnek 2 . A vizelet stabil oldat, és a telítettségi fok, a vizelet pH-értékének és a kristályosodást gátló anyagok koncentrációjának bármilyen változása megváltoztathatja a fennálló egyensúlyt, és urolithiasist eredményezhet 3.
A hólyagkövek a fejlett országokban ritkák, és felnőtteknél leggyakrabban a hólyagkivezetés elzáródásával, krónikus fertőzéssel vagy intravesicalis idegen test jelenlétével hozhatók kapcsolatba 4. Gyermekkorban is előfordulhatnak, és összefüggésben vannak az alultápláltsággal, különösen a fehérjeszegény táplálkozással 5. Ami a klinikai megjelenést illeti, a hólyagkövek tünetmentesek is lehetnek. A betegek több mint 50%-ánál azonban előfordulhatnak olyan tünetek, mint a suprapubicus fájdalom, dysuria, hematuria, gyenge és szaggatott vizeletáramlás, bizonytalanság, gyakoriság, sürgősség és fájdalom a makkban 6,7.
A hólyagkövek legjobb megközelítésével kapcsolatban jelenleg kevés adat áll rendelkezésre. Jelen tanulmány célja az volt, hogy beszámoljon a patogenezis néhány aspektusáról, és főként a hólyagkő kezelését tárgyalja.
MÓDSZEREK
Kiterjedt kutatást végeztünk a “National Library of Medicine” / Pubmed adatbázisában. A következő kulcsszavakat vizsgáltuk: “vesical” vagy “hólyag” “calculus”, “stone” vagy “lithiasis”, és “cystolithotripsy”. A megtalált cikkek hivatkozásaiból további cikkeket azonosítottak. A megjelenés dátuma nem volt kizáró kritérium. Százhetvenegy cikket azonosítottak. Csak az angol nyelvű és humán tanulmányokat tekintették át. Két, az urolithiasisban jártas bíráló egymástól függetlenül összesen 67 cikket értékelt. Ezeket akkor vették fel, ha az eredményekről, a szövődményekről és a nyomon követésről egyértelműen beszámoltak. Végül 32 tanulmány felelt meg a befogadási kritériumoknak (1. ábra). Mivel nem álltak rendelkezésre randomizált vizsgálatok, az áttekintés legtöbb megjegyzése esetsorozatokon vagy összehasonlító kohorszvizsgálatokon alapult. Arra törekedtünk, hogy a hólyagkövek kezelésével kapcsolatban rendelkezésre álló jelenlegi adatok kritikai elemzését elvégezzük.
A hólyagkövek patogenezise
A. Felnőttek
A hólyagkövek elzáródása a fő etiológiai tényező a hólyagkövesedési esetek több mint 75%-ában 8, ami sztázist és fertőzést, a vizelet pH-értékének változását, vizelet-túltelítettséget és heterogén magképződést biztosít, fogkőképződéssel. Ez az állapot általában 50 év feletti férfiakat érint, a jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) a leggyakoribb ok, amelyet a húgycsőszűkület és a prosztata adenokarcinómája követ. Ezek a kövek húgysavból, kalcium-oxalátból vagy magnézium-ammónium-foszfátból (struvit) állnak. Ez utóbbi a karbamidot “megtörő” baktériumok fertőzésével függ össze. A kövek általában egyediek, de az esetek 25-30%-ában többszörösek is lehetnek 9.
A húgyúti fertőzés az esetek 22-34%-ában társulhat a hólyagkőgyulladás patogeneziséhez, és a Proteus sp. a leggyakrabban izolált mikroorganizmus a vizeletkultúrákból 8. A Proteus és a Pseudomonas és az E. coli egyes törzsei ureázt termelnek, amely hidrolizálja a karbamidot, ami ammóniát és szén-dioxidot eredményez, emeli a pH-t, elősegíti a vizelet szupertelítettségét és a magnézium-ammónium-foszfát kristályok kicsapódását 9.
B. Gyermekek
A gyermekkori hólyagkőgyulladás patogenezisében szerepet játszik az A-vitamin, a magnézium, a foszfát és a B6-vitamin táplálkozási hiánya, amelyhez alacsony fehérjebevitel és szénhidrátban gazdag étrend társul 6. Továbbá a dehidratáció, a hasmenés, a láz és a fertőzés csökkentheti a vizeletürítést és fokozhatja a kristályosodást 6. Ezek a körülmények savasítják a vizeletet és hozzájárulnak a hólyagkövek kialakulásához 5. A gyermekkori endémiás hólyagkőgyulladás általában húgysavkövekkel jár együtt, izoláltan vagy kalcium-oxaláttal társulva. Mindazonáltal kalcium-foszfát is jelen lehet 10.
Kezelés
A. Felnőtt
A hólyagkő kezelésében figyelembe kell venni a kőzet méretét és összetételét, a beteg társbetegségeit, a korábbi műtétek és az alsó húgyutak anatómiai rendellenességeinek jelenlétét, a költségeket, valamint a rendelkezésre álló eszközöket. Az okozó tényező kiküszöbölése kötelező a terápiás sikerhez 7.
Az extrakorporális lökéshullámos litotripszia (ESWL) egy, előnye, hogy nem invazív eljárás 11. Azonban az etiológiát kezeli, és nem biztos, hogy elősegíti a kő összes töredékének eltávolítását. A hatékonyság a kövek méretével függ össze, és a legjobb eredményeket akkor érjük el, ha azok 2 cm-nél kisebbek 11. Így az ESWL a legtöbb felnőtt urolithiasisban szenvedő betegnél a standard kezelés, és jó lehetőségnek tekinthető a kis méretű kővel és magas műtéti kockázattal rendelkező betegek esetében.
Folytatjuk a vizeletkő-gyulladás kezelésében végzett ESWL-vizsgálatokról szóló beszámolókat. Mivel nincsenek prospektív vizsgálatok, az eddigi legjobb bizonyítékok retrospektív vizsgálatokon alapulnak. Bhatia és munkatársai11 egy 18 vizeletkőgyulladásos betegből álló sorozatban az esetek 77,7%-ában, illetve 99,9%-ában teljes fragmentációt értek el egy, illetve két ESWL-kezelést követően. Husain és munkatársai 12 24 esetben írták le az ESWL alkalmazását a 2,0 cm-nél nagyobb hólyagkövek (átlagos méret 3,5 cm) kezelésében. Valamennyiüknél a töredékek endoszkópos kiürítése közvetlenül az ESWL után történt, így a betegek 83%-a kőmentes lett. Delaskas és munkatársai 13 52 beteget kezeltek ESWL-lel, és az esetek 88,4%-ában teljes töredezettséget értek el egy ülés után, és 5,7%-os növekedést értek el egy második ülés után. A betegek 17%-ánál cisztoszkópiára volt szükség a kövek kiürítéséhez. Kostakopoulos és munkatársai 14 36 esetből álló sorozatban a betegek 72%-ánál jelentették a kőmentességet ESWL után. Garcia Cardoso és munkatársai 15 45 betegnél végeztek ESWL-t, és egy-öt ülés után a betegek 99,4%-a kőmentes volt, 13%-uknál volt szükség cisztoszkópiás segítségre. Kojima és munkatársai 16 nem kielégítő eredményekről számoltak be 17 férfi esetében a vizeletkő ESWL-lel történő kezelésében. Kilenc esetben (52%) egyetlen kezeléssel, további négy esetben (23%) pedig két kezeléssel teljes fragmentációt értek el. Trapeznikova és munkatársai 17 egy 52 BPH-s és hólyagköves betegből álló sorozatot írtak le, akiknél a prosztata transzurethrális reszekcióját (TURP) megelőzően ESWL-t alkalmaztak. Egy-három ESWL ülés után minden esetben sikerült elérni a kövek teljes vagy részleges fragmentálását, ami lerövidítette és megkönnyítette a későbbi endoszkópos eljárást (1. táblázat).
A vékonyabb és könnyebben használható endourológiai eszközök kifejlesztése rendkívül vonzóvá tette a transzurethralis és perkután eljárásokat az urológusok és a betegek számára. A vizeletkőgyulladás kezelésében a klasszikus endourológiai megközelítés a kövek töredezésén és a húgycsövön keresztül történő eltávolításán alapul. A töredezés mechanikus/ballisztikus, ultrahangos, elektrohidraulikus vagy lézeres energiaforrásokkal érhető el. Számos tanulmány bizonyította a holmium:YAG lézer fölényét más litotripsziás módszerekhez képest 14-19. Un-in és munkatársai 18 23, holmium:YAG lézerrel végzett litotripszián átesett beteget hasonlítottak össze tíz, ballisztikus litotripsziával kezelt beteggel. Minden beteg kőmentes volt, de a holmiumlézeres eljárások alkalmazása gyorsabb és hatékonyabb kezelést biztosított a nagyméretű kövek esetében. Teichman és munkatársai19 14 beteg esetében számoltak be a 4,0 cm-nél nagyobb kövek holmiumlézerrel történő kezelésével kapcsolatos tapasztalataikról. Az érzéstelenítés átlagos időtartama 57 perc volt, minden beteg kőmentes volt, és az első posztoperatív napon elbocsátották őket. Shah és munkatársai 20 ismertették a holmiumlézerrel végzett egyidejű TURP és endoszkópos cisztolitotripszia során szerzett tapasztalataikat. Harminckét férfinál átlagosan 3,5 cm-es hólyagkővel és átlagosan 52 grammos prosztatával végezték el a kombinált eljárást. Mindannyian kőmentesek voltak, az átlagos kórházi tartózkodás 35,8 óra volt, és a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy ez lehet a BPH-ban és hólyagkőben szenvedő betegek számára a legmegfelelőbb kezelés. Kara és munkatársai21 beszámoltak a transzurethralis holmiumlézer cystolithotripsia alkalmazásáról helyi érzéstelenítésben 13, 3,0 cm-nél nagyobb hólyagkővel rendelkező betegnél (átlagos méret 3,6 cm), a betegek 100%-a kőmentes lett, a műtéti idő átlagosan 51 perc volt, az átlagos kórházi tartózkodás pedig 2,3 nap. A 17 hónapos utánkövetés során nem fordult elő vizeletvisszatartás vagy húgycsőszűkület. Razvi és munkatársai 22 összehasonlították a mechanikus, az ultrahangos és az elektro-hidraulikus litotripszia hatékonyságát egy 106 hólyagkőben szenvedő betegcsoportban. A szerzők szerint minden módszer hatásos volt, de az ultrahang jobb volt a nagyobb és keményebb kövek esetében. A sikerességi arány 88%, 63% és 90% volt az ultrahangos, az elektro-hidraulikus és a mechanikus módszer esetében. Mindazonáltal a szövődmények aránya magasabb volt a mechanikus litotripsziánál (9%), mint az ultrahangos (semmi) vagy az elektro-hidraulikus (6%) módszereknél. A rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok ismét retrospektív tanulmányokból származnak.
A transzurethralis műtétek másik érdekes témája a műtét során használt hüvely (eszköz) átmérője, különösen férfiaknál a húgycsőszűkület kockázata miatt. 23 Sathaye leírta egy nefroszkóp (24 Fr hüvely) transzurethralis alkalmazását négy betegnél (három férfi és egy nő) 10 cm-nél nagyobb hólyagkövek kezelésére. Minden beteg kőmentes volt, és ebben a kis sorozatban nem volt komplikáció, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy ez egy hatékony és alacsony morbiditású módszer. Ener és munkatársai 24 összehasonlították a transzurethrális cisztoszkóp (16 Fr) és a nefroszkóp (24 Fr) használatát egy 43 betegből álló csoportban. A betegeket két csoportra osztották: 22 betegnél (1. csoport) nefroszkóppal végeztek cisztolitotripsziát, 21 beteget (2. csoport) pedig cisztoszkóppal operáltak. Az 1. csoportban a műtéti idő rövidebb volt (48 x 68 perc, P <0,01), és a három hónapos követés során nem volt húgycsőszűkület. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a nagy hólyagkövek esetében a nefroszkóp hatékony és gyorsabbá teszi a beavatkozást, megállapítva, hogy hosszabb követés szükséges az eljárás biztonságosságának megerősítéséhez.
A perkután technikák bevezetése növelte a hólyagkövek terápiás arzenálját. Az eljárás lényege, hogy a hólyagköveket suprapubicus punkcióval közelítik meg, így elkerülhető a húgycső trauma. A közelmúltban kis sorozatokról számoltak be jó eredményekkel. Az ESWL-lel és a transzurethralis cisztolitotripsziával végzett vizsgálatokhoz hasonlóan a perkután megközelítés eredményeit leíró prospektív tanulmányok nincsenek. Ikari és munkatársai 25 89%-os sikerességi arányról számoltak be 36 perkután ultrahangos cisztolitotripsziával kezelt betegnél. Wollin és munkatársai 26 100%-os sikerességről és szövődménymentességről számoltak be 15 perkután kezelt betegnél. Demeriel és munkatársai 27 a pneumatikus litotrispiával végzett perkután cisztolithotripsia eredményeiről számoltak be 72 neurogén hólyagműködési zavarban szenvedő betegcsoportban (42 felnőtt és 30 gyermek). A kövek átlagos mérete felnőtteknél 5,5 cm, gyermekeknél 3,2 cm volt. Az átlagos műtéti idő 20 perc volt, minden beteg kőmentes volt, és nem volt jelentős intra- vagy posztoperatív szövődmény. Tzortzis és munkatársai28 a hólyagkövek helyi érzéstelenítésben végzett perkután kezelésének eredményeit közölték. Harmincegy betegnél végeztek műtétet, 96,7%-os sikerességgel, lázat és hematuriát az első és az ötödik betegnél észleltek. Sofer és munkatársai 29 beszámoltak a perkután és a transzurethralis megközelítés kombinált alkalmazásáról óriás hólyagköveknél. Ennél az eljárásnál két urológus dolgozott egyszerre, egy-egy urológus mindkét hozzáféréssel. Ennek a technikának a fő előnye a műtéti idő csökkentése. Tizenkét, átlagosan 6,0 cm-es kövekkel rendelkező beteget kezeltek sikeresen, az átlagos műtéti idő 56 perc, az átlagos kórházi tartózkodás pedig 2,7 nap volt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a kombinált hozzáférés lerövidítheti a műtéti időt, és biztonságos a nagyméretű kövek kezelésében. A 2. táblázat összefoglalja az endourológiai megközelítés eredményeit a hólyagkövek kezelésében.
A különböző terápiás módozatok közötti összehasonlító vizsgálatok ritkák. Bhatia és munkatársai30 128 hólyagkővel küzdő beteget kezeltek, ötöt nyílt műtéttel, 80-at endoszkóposan és 43-at ESWL-lel. A nyílt műtét 100%-ban hatékony volt a hólyagkövek eltávolításában, azonban átlagosan 5,2 napos kórházi tartózkodást igényelt. Az endoszkópos litotripsziánál volt a legmagasabb a szövődmények aránya (25%), beleértve a hólyagperforációt, vérzést és húgycsőszűkületet, és az átlagos kórházi tartózkodás 2,4 nap volt. Az ESWL volt az, amelyik rövidebb kórházi tartózkodással járt, átlagosan 20 órával, bár a betegek közül négynek (9%) ismételt kezelésre volt szüksége a kövek teljes fragmentálásához.
Tugcu és munkatársai 31 összehasonlították a cisztolitotripsziát a transzurethralis perkután megközelítéssel a TURP-nek alávetett, hólyagkővel rendelkező betegeknél. Harminckét beteget kezeltek transzurethralis reszekcióval, míg 25 beteget perkután módon közelítettek meg. Az átlagos műtéti idő szignifikánsan hosszabb volt a transzurethralis hozzáférés esetén, három ilyen betegnél (7%) maradtak kövek, és második megközelítést igényeltek, másik háromnál (7%) pedig húgycsőszűkület alakult ki az utóvizsgálat során. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a perkután megközelítés biztonságosabb, gyorsabb és hatékonyabb. Aron és munkatársai32 hasonló vizsgálatot végeztek, amelyben a 3 cm-nél nagyobb hólyagkövek esetében a transzurethralis és a perkután hozzáférést hasonlították össze. Tizenkilenc betegnél transzurethralis cystolithotripsia, 35-nél pedig perkután történt. Mindkét csoportban egyidejűleg TURP-t is végeztek. A műtéti idő ismét magasabb volt a transzurethralis hozzáférésnél, és három betegnél maradék kő maradt, egynél pedig húgycsőszűkület alakult ki. A szerzők ismét arra a következtetésre jutottak, hogy a perkután megközelítés biztonságosabb, gyorsabb és hatékonyabb.
B. Gyermekek
A nyílt műtétet sokáig a hólyagkövesedés arany standard kezelésének tartották a gyermekbetegeknél, és kiváló sikerességi arányt nyújtott 6. Abarchi és munkatársai 33 70 hólyagköves gyermekből álló sorozatban a betegek 100%-ában sikerült hólyagkőmentességet elérni.
A kisebb készülékek fejlődése, amelyhez társult az endourológusok növekvő tapasztalata a minimálisan invazív eljárásokkal, több endoszkópos megközelítést eredményezett a hólyagkövek gyermekbetegeknél. Ha a felnőtteknél nincsenek jó prospektív tanulmányok, a gyermekeknél sem más a helyzet. Ramakrishnan és munkatársai 34 ismertették a 8 Fr ureteroszkópot használó transzurethralis holmiumlézerrel szerzett tapasztalataikat csecsemőknél. Huszonhárom, 4 cm-nél kisebb (átlagosan 2,7 cm-es) kővel rendelkező beteget kezeltek 100%-os sikerrel, súlyos szövődmények és kiújulás nélkül, átlagosan 42 hónapos utánkövetés mellett. Salah és munkatársai 35 percutan megközelítettek 155, 14 évesnél fiatalabb gyermeket, akiknél a kövek mérete 0,7 és 4,0 cm között volt (átlagosan 2,3 cm). Minden beteg nagyobb szövődmények nélkül mentesült a kövektől, a műtéti idő átlagosan 20 perc (5-60 perc), a kórházi tartózkodás átlagosan 2,7 nap (2-5 nap) volt. Gan és munkatársai36 egy évnél fiatalabb gyermekeknél szerzett tapasztalataikról számoltak be. Tizenöt fiút, akiknek átlagéletkora 8,2 hónap volt (3,0-11,5 hónap), és átlagosan 1,4 cm-es (0,9-2,2 cm) köveket kezeltek perkután módon. Minden gyermek kőmentes volt, az átlagos műtéti idő 25 perc, az átlagos kórházi tartózkodás pedig 2,8 nap volt. Al-Marhoon és munkatársai 37 endourológiai eljárásokat hasonlítottak össze nyílt cisztolitotómiával olyan gyermekeknél, akiknek átlagéletkora öt év (2-15 év) volt, és átlagos hólyagkövük mérete 2,8 cm (0,7-5,0 cm). Ötvenhárom beteget nyílt cisztolitotómiával, 54 beteget pedig transzurethralis vagy perkután hozzáféréssel kezeltek. Minden beteg kőmentes volt, és a műtéti idő hasonló volt a csoportok között. A kórházi tartózkodás szignifikánsan alacsonyabb volt az endourológiai módszerrel kezelt gyermekeknél (2,6 vs. 4,8 nap, p <,05). Ezenkívül korai és késői szövődmények csak az endourológiai hozzáféréssel kezelt gyermekeknél fordultak elő, négy esetben húgyúti sipoly és egy esetben húgycsőszűkület. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy bár a tartózkodási idő hosszabb a nyílt műtétnél, az biztonságosabb.
A gyermekkori hólyagkövesedés kezelésében nem szabad megfeledkezni a megelőzésről. Az endémiás területeken nagyon fontos a táplálkozási átnevelés, a foszfor-, fehérje-, vitamin- és magnéziumfogyasztás növelése. A kiegyensúlyozott étrend, a felesleges szénhidrátok eltávolítása és a fehérjetartalom növelése, valamint a megfelelő hidratálás a legtöbb gyermeknél hozzájárulhat a húgyúti litiazis csökkentéséhez 6.
Húgyvezeték-tartályokban lévő kalculusok
A vizeleteltérítéses betegek kalculusai a jelentős anatómiai változások miatt kihívást jelentenek az urológusok számára. A sebész számára kötelező, hogy tisztában legyen a levezetés típusával és az egyes esetek kontinenciamechanizmusával38. A legtöbb esetben a jobb vastagbél vagy az ileumot használják a nagy térfogatú és alacsony nyomású víztározó beállítására. Alapvetően a vizeletelvezetés mechanizmusai közé tartozhat a húgycsövön keresztül történő Valsalva-ürítés, az autokatéterezés vagy a székletürítéssel járó ürítés (ureterosigmoidostomia) 38.
A tározókban a kőképződésre hajlamosító tényezők közé tartozik a vizelet pangása, a bakteriuria és a krónikus nyálkatermelés 38. A vizeletürítésre hajlamosító tényezők közé tartoznak. Kaefaer és munkatársai 39 207 hólyagmegnagyobbításon vagy vizeleteltérítésen átesett beteget vizsgáltak, és átlagosan 3,6 év alatt a rezervoárok 15%-ában jelentették a kövek kialakulását, többségükben struvitot 39. Woodhouse és munkatársai 40 146 enterocisztoplasztikán átesett beteg retrospektív vizsgálatában a vizelettartályokban 15,8%-ban jelentették a vizeletkő előfordulását, kialakulásuk átlagos ideje pedig 45 hónap volt. Ebben a vizsgálatban a kövek 56%-át perkután, 46%-át (5 cm-nél nagyobb kövek) pedig nyílt műtéttel távolították el. A kövek minden esetben struvitból álltak.
Az ortotóp vizelettartályos betegeknél a kövek mérete akadályozhatja a transzurethralis megközelítést, és a nyílt műtét válik a legklasszikusabb kezeléssé. Kontinentális bőrszármazású betegeknél, ahol a kontinenciamechanizmus imbrikált ilealis szegmensekből épül fel, kisebb manipulációk inkontinenciát vagy szűkületet okozhatnak 38, ekkor a perkután hozzáférést részesítik előnyben 41-43.
Lesnic és munkatársai 41 egy kis sorozatot közöltek perkután megközelítéssel hét hólyagpótlásban szenvedő betegnél. Egy 10-12 mm-es laparoszkópos trokárt használtak a merev nefroszkóp bevezetéséhez és a kövek fragmentálásához. Minden beteg kőmentes volt, komplikációk nélkül. Paez és munkatársai 42 perkután kezeltek 12 beteget húgyúti diverzióval, és a betegek 100%-a kőmentes és szövődménymentes volt, átlagosan 24 hónapos követési idővel. Natalin és munkatársai 43 perkután tágítást társítottak laparoszkópos trokárral a vizelettároló kövek kezelésére. Öt beteget kezeltek sikeresen ezzel a kombinált hozzáféréssel, akik 32,4 hónapos átlagos követési idő alatt meszesedésmentesek voltak.
A szerzők által a hólyagkövek kezelésére javasolt algoritmust a 2. ábra mutatja.
Összefoglalás
A perkután megközelítés alacsonyabb morbiditással jár, a transzurethralis kezeléshez hasonló eredményekkel. Az ESWL-nek van a legalacsonyabb mészkőeltávolítási aránya, és a magas műtéti kockázatú és 2 cm-nél kisebb mészkővel rendelkező betegeknek van fenntartva.
1. Tiselius HG. A kőbetegség epidemiológiai és orvosi kezelése. BJU Int. 2003;91(8):758-62.
2. Grases F, Sóhnel O, Costa-Bauzá A. Vesekő kialakulása és fejlődése. Int Urol Nephrol. 1999;31(5):591-600.
3. Vella M, Karydi M, Coraci G, Oriti R, Melloni D. A vizeletkőgyulladás patofiziológiája és klinikai vonatkozásai. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:26-31.
4. Yoshida O, Okada Y. Az urolithiasis epidemiológiája Japánban: kronológiai és földrajzi tanulmány. Urol Int. 1990;45(2):104-11.
5. Schwartz BF, Stoller ML. A hólyagkő. Urol Clin North Am. 2000;27(2):333-46.
6. Menon M, Resnick MI. Vizeletkőgyulladás: etiológia, diagnózis és orvosi kezelés. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, szerkesztők. Campell urológiája. 8. kiadás. Philadelphia: Saunders Elvesier; 2004. p.3229.
7. Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, Deliveliotis C. Bladder lithiasis: a nyílt műtéttől a litotripsziáig. Urol Res. 2006;34(3):163-7.
8. Otnes B. A húgyúti kövek okai és összetétele közötti összefüggés. Scand J Urol Nephrol. 1983;17(1):93-8.
9. Sarica K, Baltaci S, Kilig S, Dingel C, Safak M. 371 hólyagkő egy benignus prosztata hiperpláziás betegnél. Int Urol Nephrol. 1994;26(1):23-5.
10. Brockis JG, Bowyer RC, McCulloch RK. Az endémiás hólyagkövek patofiziológiája. In: Brockis JG, Finlayson B, szerkesztők. Urinary Calculus. Littleton: PGS; 1981. p. 3-18.
11. Bhatia V, Biyani CS. Extrakorporális lökéshullámos litotripszia vesicalis lithiasis esetén: kezdeti tapasztalatok. Br J Urol. 1993;71(6):695-9.
12. Husain I, el-Faqih SR, Shamsuddin AB, Atassi R. Primary extracorporeal shockwave lithotripsy in management of large bladder calculi. J Endourol. 1994;8(3):183-6.
13. Delakas D, Daskalopoulos G, Cranidis A. Tapasztalatok a Dornier MPL 9000-X litotriptorral a vesicalis lithiasis kezelésében. Int Urol Nephrol. 1998;30(6):703-12.
14. Kostakopoulos A, Stavropoulos NJ, Makrichoritis C, Picramenos D, Deliveliotis C. Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for bladder stones. Int Urol Nephrol. 1996;28(2):157-61.
15. García Cardoso JV, González Enguita C, Cabrera Pérez J, Rodriguez Miñón JL, Calahorra Fernandez FJ, Vela Navarrete R. Hólyagkövek. Az extrakorporális lökéshullámos litotripszia az első választandó kezelés? Arch Esp Urol. 2003;56(10):1111-6.
16. Kojima Y, Yoshimura M, Hayashi Y, Asaka H, Kohri K. Extracorporeal shock wave lithotripsy for vesical lithiasis. Urol Int. 1998;61(1):35-8.
17. Trapeznikova MF, Urenkov SB, Kulachkov SM, Bazaev VV, Morozov AP. A hólyagkövek extrakorporális lökéshullámos litotripsziája jóindulatú prosztata hiperpláziában szenvedő betegeknél. Urologiia. 2001;(1):20-2.
18. Un-no T, Nagata M, Takayama T, Mugiya S, Suzuki K, Fujita K. Hólyagkövek cisztolitotripsziája: a holmium: YAG lézer és a Lithoclast mint litotripsziás készülék összehasonlítása. Hinyokika Kiyo. 2000;46(5):307-9.
19. Teichman JM, Rogenes VJ, McIver BJ, Harris JM. A nagy hólyagkövek holmium:ittrium-alumínium-garna lézeres cisztolitotripsziája. Urology. 1997;50(1):44-8.
20. Shah HN, Hegde SS, Shah JN, Mahajan AP, Bansal MB. Egyidejű transzurethralis cystolithotripsia a prosztata holmiumlézeres enukleációjával: prospektív megvalósíthatósági tanulmány és az irodalom áttekintése. BJU Int. 2007;99(3):595-600.
21. Kara C, Resorlu B, Cicekbilek I, Unsal A. Transurethralis cystolithotripsia holmiumlézerrel helyi érzéstelenítésben kiválasztott betegeknél. Urology. 2009;74(5):1000-3.
22. Razvi HA, Song TY, Denstedt JD. A hólyagkövek kezelése: a litotripsziás eszközök összehasonlítása. J Endourol. 1996;10(6):559-63.
23. Sathaye UV. A hólyagkövek perurethralis endoszkópos kezelése: számít-e a méret? J Endourol. 2003;17(7)511-2; vita 513.
24. Ener K, Agras K, Aldemir M, Okulu E, Kayigil O. Két különböző endoszkópos technika randomizált összehasonlítása a nagy hólyagkövek kezelésében: nefroszkóp vagy cisztoszkóp transzurethralis alkalmazása? J Endourol. 2009;23(7)1151-5.
25. Ikari O, Netto NR Jr, D’Ancona CA, Palma PC. A hólyagkövek perkután kezelése. J Urol. 1993;149(6):1499-500.
26. Wollin TA, Singal RK, Whelan T, Dicecco R, Razvi HA, Denstedt JD. Perkutan szuprapubikus cisztolitotripszia nagy hólyagkövek kezelésére. J Endourol. 1999;13(10):739-44.
27. Demirel F, Cakan M, Yalginkaya F, Demirel AC, Aygün A, Altug UU. Perkutan szuprapubikus cisztolitotripsziás megközelítés: kinek? Miért? J Endourol. 2006;20(6):429-31.
28. Tzortzis V, Aravantinos E, Karatzas A, Mitsogiannis IC, Moutzouris G, Melekos MD. Perkutan szuprapubikus cystolithotripsia helyi érzéstelenítésben. Urology. 2006;68(1):38-41.
29. Sofer M, Kaver I, Greenstein A, Bar Yosef Y, Mabjeesh NJ, Chen J, et al. A nagy hólyagkövek kezelésének finomításai: egyidejű perkután szuprapubikus és transzurethralis cystolithotripszia. Urology. 2004;64(4):651-4.
30. Bhatia V. Biyani CS. Vesicalis lithiasis: nyílt műtét versus cystolithotripsia versus extrakorporális lökéshullámterápia. J Urol. 1994;151(3):660-2.
31. Tugcu V, Polat H, Ozbay B, Gurbuz N, Eren GA, Tasci AI. Perkutan versus transzurethralis cystolithotripsia. J Endourol. 2009;23(2):237-41.
32. Aron M, Goel R, Gautam G, Seth A, Gupta NP. Perkutan versus transzurethralis cystolithotripszia és TURP nagy prosztata- és nagy hólyagkövek esetén: a technika finomítása és frissített adatok. Int Urol Nephrol. 2007;39(1):173-7.
33. Abarchi H, Hachem A, Erraji M, Belkacem R, Outarahout N, Barahioui M. Pediatric vesical lithiasis. 70 esetismertetés. Ann Urol. 2003;37(3):117-9.
34. Ramakrishnan PA, Medhat M, Al-Bulushi YH, Gopakumar KP, Sampige VP, Al-Busaidy SS. Holmiumlézeres cisztolitotripszia gyermekeknél: kezdeti tapasztalatok. Can J Urol. 2005;12(6):2880-6.
35. Salah MA, Holman E, Khan AM, Toth C. Perkutan cystolithotomia gyermekkori endémiás hólyagköveknél: 155 eset tapasztalatai 2 fejlődő országból. J Pediatr Surg. 2005;40(10):1628-31.
36. Gan W, Guo H, Yang R, Lian H, Yao L. Minimal invazív perkután cisztolithotómia: a hólyagkövek hatékony kezelése <1 éves csecsemőknél. BJU Int. 2010;106(2):275-7.
37. Al-Marhoon MS, Sarhan OM, Awad BA, Helmy T, Ghali A, Dawaba MS. Az endourológiai és a nyílt cisztolitotómia összehasonlítása a hólyagkövek kezelésében gyermekeknél. J Urol. 2009;181(6):2684-7; vita 2687-8.
38. L’Esperance JO, Sung J, Marguet C, L’Esperance A, Albala DM. A kövek sebészi kezelése vizelettérítéses betegeknél. Curr Opin Urol. 2004;14(2):129-34.
39. Kaefer M, Hendren WH, Bauer SB, Goldenblatt P, Peters CA, Atala A. Rezervoárkövek: a gyomorból és más bélszakaszokból épített rezervoárok összehasonlítása. J Urol. 1998;160(6 Pt 1):2187-90.
40. Woodhouse CR, Lennon GN. A bélből származó vizelettartályok köveinek kezelése és etiológiája serdülőknél. Eur Urol. 2001;39(3):253-9.
41. Lesnic O, Lemelle JL, Mourey E, Leclerc F, Schmitt M. Egyetlen perkután hozzáférés a lithiasis endoszkópos eltávolításához intestinocystoplastica után. J Pediatr Urol. 2006;2(6):564-8.
42. Paez E, Reay E, Murthy LN, Pickard RS, Thomas DJ. Kövek perkután kezelése rekonstruált hólyagban. J Endourol. 2007;21(3):334-6.
43. Natalin RA, Xavier K, Kacker R, Gupta M. A nagy kontinentális vizelettároló kövek ambuláns kettős perkután endolaparoszkópos extrakciója – egy új, minimálisan invazív megközelítés. J Endourol. 2009;23(2):185-9.
Levelezés:
Fábio César Miranda Torricelli
E-mail: [email protected]
.