A műtét/HIPEC biztonságosabb, mint más magas kockázatú rákos eljárások
Egy retrospektív adatbázis-vizsgálat szerint a peritoneális metasztázisban szenvedő betegeknél a peritoneális metasztázisban szenvedő betegeknél a hypertermikus intraperitoneális kemoterápiával (HIPEC) kombinált citoreduktív műtét alacsonyabb 30 napos halálozási rátával és hasonló vagy alacsonyabb fertőzési rátával járt együtt.
A 30 napos halálozási arány 1 volt, mint más magas kockázatú rákos eljárásoknál.1% a citoreduktív műtéten/HIPEC-en átesett betegek esetében, szemben a 2,5% és 3,9% közötti arányokkal a pancreaticoduodenectomia (Whipple), a nyelőcsőeltávolítás és a jobb lebeny vagy triszegmentális hepatektómia esetében, számolt be Jason M. Foster, MD, az omahai University of Nebraska Medical Center munkatársa és munkatársai.
“A citoreduktív műtét/HIPEC nemcsak biztonságos a hasonló kockázatú eljárásokkal összehasonlítva, hanem gyakran kevesebb morbiditással is jár” – írták a szerzők a JAMA Network Open című szaklapban. “A citoreduktív műtét/HIPEC esetében volt a legalacsonyabb a halálozási kockázat, csaknem 50-75%-kal alacsonyabb, mint más fejlett onkológiai sebészeti eljárások esetében.”
A Whipple-műtéthez képest a citoreduktív műtét és a HIPEC esetében alacsonyabb fertőzési arányt tapasztaltak mind a felületi (5,4% HIPEC-vel vs. 9,7%, P<0,001), mind a mély bemetszési fertőzések esetében (1,7% HIPEC-vel vs. 2,7%, P<0,01). Az oesophagectomiához képest kevesebb HIPEC-betegnek kellett visszatérnie a műtétre (6,8% HIPEC-vel vs. 14,4%, P<0,001), és alacsonyabb volt a felületi metszésfertőzések aránya (5,4% HIPEC-vel vs. 7,2%, P<0,001).
A HIPEC-csoportban rövidebb volt a kórházban töltött idő, 8 nap, szemben mind az oesophagectomia, mind a Whipple-csoport 10 napjával (P<0,001).
A szervtérfertőzések aránya a citoreduktív műtét plusz HIPEC (7,2%) esetén szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a Whipple (12,9%, P<0,001) és a triszegmentális (12,4%, P<0.001) vagy jobb lebeny hepatektómiák (9,0%, P=0,02).
“A citoreduktív műtétet/HIPEC-et magas szintű biztonsággal végezték, ami bizonyítékot szolgáltat a történelmi adatokban gyökerező tévhitek eloszlatására” – írta Foster csoportja. “A biztonsági aggályok többé nem lehetnek visszatartó erő a nagy volumenű központokba történő rutinszerű beutalástól.”
A kutatók megjegyezték, hogy évente nagyjából 60 000 új hashártya-metasztázisos esetet diagnosztizálnak (leggyakrabban mesotheliomából és a vastagbél, a petefészek és a vakbél rákjából eredően), mégis például 2015-ben kevesebb mint 1000 betegnél végeztek citoreduktív műtétet plusz HIPEC-et. Elmondták, hogy a biztonsági aggályok, részben a rendelkezésre álló modern adatok hiánya miatt, más tényezők mellett szerepet játszottak abban, hogy nem utalnak be erre az eljárásra.
A tanulmányt kísérő meghívott kommentárban Margaret E. Smith, MD, MS, és Hari Nathan, MD, PhD, mindketten az Ann Arbor-i Michigani Egyetemről azt írták, hogy a HIPEC összehasonlítása a rák egyéb nagy kockázatú műtéteivel “szalmabábut” állít fel.”
“A hasnyálmirigyrákos betegnek nincs más gyógyítási lehetősége a Whipple-eljáráson kívül” – magyarázták. “Egy peritoneális karcinomatózisban szenvedő betegnek viszont HIPEC nélkül is fel lehetne ajánlani a folyamatos palliatív szisztémás terápiát vagy citoreduktív műtétet.”
Mondták, hogy a peritoneális karcinomatózisban szenvedő betegeknél a HIPEC “kiemelkedőbb aggodalom” a hatékonysága lehet.
“E vizsgálat eredményeit a HIPEC-re és annak túlélési előnyére vonatkozó, korábban elfogadott feltételezéseket megkérdőjelező, újonnan felmerülő bizonyítékok összefüggésében kell értelmezni” – írta Smith és Nathan, rámutatva a PRODIGE 7 friss eredményeire, amelyet 265, vastagbélrákhoz társuló peritoneális karcinomatózisban szenvedő betegnél végeztek.
Ebben a vizsgálatban, amelynek eredményeit az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság 2018-as ülésén mutatták be, az általános túlélés mediánja 41,7 hónap volt a citoreduktív műtéttel/HIPEC-vel kezelt betegeknél és 41,2 hónap a kizárólag műtéttel kezelteknél, az egyéves túlélési arány 86,9%, illetve 88,3% volt. A 30 napos halálozási arány nagyjából 1,5% volt a vizsgálat mindkét ágában.
A jelenlegi tanulmányban Foster csoportja 34 114 beteget vizsgált az American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project (NSQIP) adatbázisából, akiknél citoreduktív műtétet és HIPEC-et alkalmaztak (n=1,822), triszegmentális hepatektómiát (n=2 449), jobb lebeny hepatektómiát (n=5 109), nyelőcsőeltávolítást (n=7 941) vagy pancreaticoduodenectomiát (n=16 793) végeztek 2005 és 2015 között.
A szerzők számos korlátozást állapítottak meg az eredményeikkel kapcsolatban, beleértve a fiatalabb életkort a HIPEC-csoportban, a magasabb American Society of Anesthesiologists besorolást a nyelőcsőeltávolító csoportban, valamint a magasabb komorbiditási arányt a nyelőcsőeltávolító és a Whipple-csoportban.
Smith és Nathan arra is rámutatott, hogy nem minden citoreduktív műtét egyforma, mivel egyesek egyetlen peritoneális csomó eltávolítását teszik szükségessé, míg az összetettebb műtéteknél előfordulhat, hogy multivisceralis reszekcióra van szükség peritoneális strippeléssel, de ezt az információszintet az NSQIP-adatbázis nem rögzíti.
A szerzők továbbá megjegyezték, hogy a citoreduktív műtétet és a HIPEC-et csak a nagy volumenű központokban végzik, míg a tanulmányban vizsgált egyéb eljárások között szerepeltek a nagy és a kis volumenű központokban végzett eljárások is.
Közzétételek
A tanulmányt részben a Hill Foundation és a Platon Foundation finanszírozta.
Foster és a társszerzők nem számoltak be összeférhetetlenségről.
Smith a National Institute of Health-től kapott támogatásról számolt be. Nathan nyilvánosságra hozta az Agency for Healthcare Research and Quality és a National Institute on Aging támogatását.
Primary Source
JAMA Network Open
Source Reference: Foster JM, et al “Morbidity and mortality rates following cytoreductive surgery combined with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy compared with other high-risk surgical oncology procedures” JAMA Netw Open 2019; 2(1):e186847.
Secondary Source
JAMA Network Open
Source Reference: JAMA Netw Open 2019; 2(1):e186839.
Smith ME, Nathan H “Cytoreduktív sebészet és hipertermikus intraperitoneális kemoterápia” JAMA Netw Open 2019; 2(1):e186839.