A melltömeg nem rák, de miért nő ilyen gyorsan?
Egy 30 éves nő az olaszországi Torinóban a bal mellében lévő daganattal jelentkezik a kórházban. Elmondja, hogy nemrég még kicsi volt a csomó, de gyorsan nőtt a mérete. Családjában nem fordult elő emlőbetegség vagy petefészekrák.
Megjegyzi, hogy 2 éves kora óta általános tanulási zavarral és epilepsziával küzd, újszülöttkori hypoxia következtében. Neurológiai állapotának kezelésére nátrium-valproátot, fenobarbitált, klonazepámot és riszperidont szedett.
A beteg normál testsúlyú, testtömegindexe 21. Megjegyzi, hogy 22 éves koráig nem kezdett el menstruálni; előtte ösztrogén-progesztin kombinált hormonterápiában részesült, de ez nem hozta meg a remélt hatást, a menstruáció megindulását. Nem volt terhes.
A fizikális vizsgálat egy 3 cm-es, fix és szilárd, meghatározhatatlan határú csomót észlel, amely a bal mellbimbó-areola komplexum alatt helyezkedik el. A klinikusok ultrahangvizsgálatot végeznek, amely egy 20×10 mm méretű, szilárd, nem homogén elváltozást mutat a bal Q3-5-ben. A színdoppler-értékelés enyhe perifériás vaszkularizációra, szabálytalan peremekre és akusztikus árnyékolás nélküli ductalis ectasiára utaló jeleket talál (ábra).
A klinikusok kétoldali reaktív axilláris lymphadenopathia valószínűsítik, és mindkét mellben fibrous mastopathia jeleit és fibroadenomát észlelnek. Az ultrahanglelet rosszindulatúságra utal, és ultrahangvezérelt magtűbiopsziát végeznek. A szövettani vizsgálat jóindulatú, érfalban gazdag fibroepithelialis csomót mutat ki, ami pszeudoangiomatózus stromális hiperpláziára (PASH) utal.
A diagnózis felállításának időpontjában a beteg menstruációs ciklusa rendszertelen, a normális menstruáció körülbelül 40-60 naponta jelentkezik, jegyzi meg.
A melltömeg mérete miatt a klinikusok lumpektómiát végeznek; a sebészek megjegyzik, hogy a csomó alig különíthető el a szomszédos szövetektől. A reszekció után kiderül, hogy a daganat 25 mm-es. A beteget másnap elbocsátják. A patológia hamartomaszerű fibroepithelialis elváltozást igazol PASH jellegzetességekkel.
Következtetés
A 32 hónapos követés során nincs betegség kiújulás.
Diszkusszió
A PASH ezen esetéről beszámoló klinikusok sürgősen felhívják a figyelmet az e jóindulatú stromális elváltozással kapcsolatos hormonális kockázati tényezőkre, hogy a PASH-elváltozás gyanúját jelenteni lehessen a patológusnak, hogy biztosítsák annak megkülönböztetését az invazív ráktól. Ez elengedhetetlen ahhoz, hogy lehetőség szerint konzervatív kezelést lehessen alkalmazni, hangsúlyozzák a szerzők.
A PASH egy nem gyakori jóindulatú emlőelváltozás, amelyet először Vuitch és munkatársai írtak le 1986-ban, és amely általában gyorsan növekvő, tapintható elváltozás vagy gynecomastia formájában jelentkezik. Bár az eredete továbbra is tisztázatlan, úgy tűnik, hogy hormon (elsősorban progeszteron) stimulációval áll összefüggésben.
A PASH stromasejtek sejtmagjai nagy sűrűségű progeszteronreceptorokat expresszálnak, míg az ösztrogénreceptorok expressziója változóbb. Histológiailag a PASH-t szögletes és résszerű terek komplex hálózata jellemzi, amelyet endotélszerű orsósejtek bélelnek, és sűrű kollagénes stroma vesz körül. A fibroblasztok és myofibroblasztok proliferációja és a kollagén túlszekréciója szilárd szövetet hoz létre ektatikus erekre emlékeztető cisztás területekkel (pszeudovaszkuláris terek).
Diagnózis
Az esetleírás szerzői megjegyzik, hogy bár a PASH mint fő patológiai lelet ritka, az egymást követő emlőminták akár 23%-ában találnak véletlen mikroszkópos PASH-t. A PASH mint fő patológiai lelet ritkán fordul elő. A diagnózis kihívást jelenthet – a preoperatív core biopszia az esetek körülbelül 35%-ában nem diagnosztizálja a PASH-t. Továbbá az ultrahangos képalkotás nem specifikus, mivel az elváltozás általában hypoechoikus ovoidális tömegként jelenik meg szabályos peremekkel.
A PASH-t mint jóindulatú entitást szövettanilag meg kell különböztetni az alacsony fokú angioszarkómától, hangsúlyozzák a szerzők. Ennek alapja a CD31 és a VIII-as faktor immunhisztokémiai festéssel alátámasztott szövettan: az angioszarkóma CD31 és VIII-as faktor pozitív, míg a PASH negatív ezekre az antitestekre.
Kezelés
A multidiszciplináris megközelítés a legjobb módja az emlőelváltozások, köztük a PASH kezelésének, jegyzik meg a klinikai szerzők. Bár a PASH kezelése általában sebészi kimetszést jelent, a “figyelj és várj” stratégiát lehet alkalmazni, ha a diagnózis magbiopszia alapján állítható fel, és a tömeg 2 cm-nél kisebb. A gyorsan növekvő méretű csomók sebészi kimetszést igényelnek, hogy felmérjék a betegnél a ductus carcinoma in situ lehetőségét.
Noha a PASH a jó- és rosszindulatú emlőelváltozások mintegy 25%-ában megtalálható, nem jár fokozott rákkockázattal, sőt, úgy tűnik, védő hatású, magyarázzák a szerzők, bár két esetet jelentettek szinkron tumoros PASH-ről az emlőben és a hónaljszövetben.
Mindazonáltal, figyelmeztetnek a szerzők, a PASH miatt kezelt betegek hajlamosabbak az ipsilaterális emlőrák előfordulására több mint 5 évvel a PASH biopszia után; a PASH az esetek körülbelül 9-21%-ában kiújul — valószínűleg a műtét után fennmaradó maradványtömeg fennmaradása miatt.
Ennél a betegnél a szedett gyógyszerek kombinációja vezethetett a PASH kialakulásához; a progeszteront a citokróm P450 metabolizálja, amelyet a klonazepám gátol, míg a valproátot és a risperidont szintén a citokróm P450 metabolizálja. Ez “versenyt” hozhatott létre a citokrómért a multidrogterápia és a progeszteron között, ami megnövekedett progeszteronszinthez vezetett, ami serkenthette a PASH növekedését.
A hormonális etiológiát támasztja alá a PASH nagyobb gyakorisága is a premenopauzában lévő nőknél (akik közül sokan aktívan szedhetnek orális fogamzásgátló tablettát), a gynecomastiás férfiak 24-47%-ánál, valamint egy transznemű férfinál jelentett PASH esete a hormonterápia vagy a terhesség alatt, mondták a szerzők.
Megjegyezve, hogy a PASH a menopauza előtti nőket – egy esetsorozat szerint leggyakrabban a 41-50 éveseket – vagy a hormonpótló terápiát szedő menopauzás nőket érinti, az eset szerzői azt sugallják, hogy az antihormonális terápia elméletileg csökkentheti a PASH tömegét. Idéznek egy esetleírást, amely a tamoxifent javasolja a PASH kezelésének alternatív megközelítéseként, hozzátéve azonban, hogy a bizonyítékok szűkössége miatt az antihormonális terápia mint adjuváns kezelés nem támogatható.