A nem opioid fájdalomcsillapítók szerepe a fájdalomcsillapításban
A nem opioid fájdalomcsillapítók a fájdalom csillapítására használt vény nélkül kapható és vényköteles gyógyszerek. Egyre nagyobb hangsúlyt kapnak a különböző klinikai környezetben, mint az opioid gyógyszerekkel szemben előnyben részesített, biztonságos és hatékony első vonalbeli terápiás alternatíva az enyhe és közepesen súlyos akut és krónikus fájdalom esetén. A leggyakoribb nem opioid fájdalomcsillapítók a paracetamol, az aszpirin és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok).
Példák a nem opioid fájdalomcsillapítókra
A nem opioid fájdalomcsillapítók közé számos szer tartozik, amelyeket számos fájdalomállapotra javallottak, és amelyek kapcsolódó potenciális mellékhatásokat és kockázatokat hordoznak (lásd az 1. ábrát). A leggyakrabban használt szerek közé tartoznak:
- Acetaminofen (paracetamol)
- Antikonvulzánsok (beleértve a gabapentint és a pregabalint)
- Antidepresszánsok (beleértve az amitriptilint és a duloxetint)
- Aspirin (acetilszalicilsav)
- Más NSAID-ok (beleértve az ibuprofent, diklofenák, naproxen és COX-2 gátlók)
- Topikális szerek (beleértve a lidokain és a kapszaicin)
“Nem opioid fájdalomcsillapítók adagolása, javallatai és mellékhatásai”
Különbségek a nem opioid fájdalomcsillapítók között
Acetaminofen. A paracetamol fájdalomcsillapító és lázcsökkentő hatása jól ismert, hatásmechanizmusa azonban nem. Ennek ellenére széles körben a legbiztonságosabb fájdalomcsillapítónak tartják, bár túladagolás esetén a májkárosodás aggodalomra ad okot.
Aspirin és más NSAID-ok. Az aszpirin és más NSAID-ok enyhítik a fájdalmat és csökkentik a lázat és a gyulladást azáltal, hogy csökkentik a prosztaglandinok szintézisét és felszabadulását, amelyek gyulladáskeltő molekulák. A ciklooxigenáz-2 (COX-2) gátlók szintén gátolják a prosztaglandin szintézist és felszabadulást, de az aszpirinnel és a nem szelektív NSAID-okkal ellentétben a COX-2 gátlók nem gátolják a vérlemezkék aggregációját.
Az antidepresszánsok. A triciklikus antidepresszánsok (amitriptilin) és a szerotonin-noradrenalin (noradrenalin) visszavétel gátlók (SNRI-k, pl. duloxetin) fájdalomcsillapító tulajdonságainak mechanizmusa ismeretlen. A vizsgálatok azonban arra utalnak, hogy fájdalomcsillapító hatásuk részben a szerotonin és noradrenalin fájdalomgátló pályákon történő visszavételének preszinaptikus gátlásával, valamint a β2-adrenerg receptorokat érintő perifériás mechanizmussal függhet össze.
Az antikonvulzív szerek. Az antikonvulzív gyógyszerek (beleértve a gabapentint és a pregabalint) a neurotranszmitter-felszabadulás csökkentése vagy a neuronális tüzelés csökkentése révén nyújtanak fájdalomcsillapító tulajdonságokat.
Topikus kezelések. A helyi, nem opioid gyógyszerek, mint például a lidokain és a kapszaicin, a bőrre kerülnek, és így helyileg hatnak. A lidokain a fájdalomérzetet a sérülés helyéről az agyba továbbító idegjelek blokkolásával hat. Átmeneti érzéscsökkenést okoz azon a területen, ahová felhordják. Úgy tűnik, hogy a kapszaicin megfosztja a helyi neuronokat a P anyagtól, amely szükséges a nociceptív bemenet továbbításához.
A nem opioid fájdalomcsillapítók megfelelőek a súlyos fájdalom esetén?
A műtét vagy traumás sérülés után fellépő közepes vagy súlyos akut fájdalom kezelésére rövid távon kis dózisú opioidok alkalmazása lehet szükséges. Az opioidok használatával járó kockázatok, beleértve a függőség és a túladagolás lehetőségét, azonban arra késztették a felírókat, hogy fontolóra vegyék a nem opioid fájdalomcsillapítók – valamint a nem farmakológiai alternatívák, mint például a kognitív viselkedésterápia, a mozgásterápia és a komplementer gyógyászat – alkalmazását az enyhe vagy közepesen súlyos akut és krónikus fájdalom kezelésére. A CDC iránymutatásai támogatják ezt a gyakorlatot, megjegyezve, hogy a nem opioid gyógyszerek általában nem járnak együtt a kábítószer-használati zavar kialakulásával, és azt ajánlják, hogy “a nem opioid gyógyszerek és a nem farmakológiai kezelések legyenek a krónikus fájdalom preferált terápiái az aktív daganatos és palliatív vagy élet végi ellátáson kívül.”
A klinikai vizsgálatok szintén támogatják ezt a stratégiát. A közepesen súlyos vagy súlyos krónikus hátfájásban vagy csípő- vagy térdízületi artritiszes fájdalomban szenvedő betegek egyik vizsgálata azt találta, hogy az opioid kontra nem opioid gyógyszeres terápia alkalmazása 12 hónap alatt nem eredményezett szignifikánsan jobb fájdalommal kapcsolatos funkciót. Sőt, a vizsgálat során opioidokat kapóknak 12 hónap alatt szignifikánsan több gyógyszerrel kapcsolatos tünetük volt, mint a nem opioid analgetikumokat kapóknak.
Nem opioid analgetikumok klinikai körülmények között
A nem opioid analgetikumok fontos szerepet játszhatnak a sürgősségi osztályon és az intenzív osztályon (ICU). Egy kettős vak klinikai vizsgálat például megállapította, hogy a sürgősségi osztályon akut végtagfájdalomban szenvedő betegek esetében a nem opioid analgetikumok kombinációja ugyanolyan hatékonyan csökkentheti a fájdalmat, mint az opioidok. Egy 12 randomizált klinikai vizsgálat metaanalízise pedig azt mutatta, hogy az opioidok kiegészítőjeként alkalmazott nem opioid analgetikumok csökkentették az opioidok fogyasztását és mellékhatásait a Guillain-Barré-szindrómás intenzív osztályos betegeknél, miközben csökkentették a betegek fájdalomértékeit.
A kutatók azt is javasolják, hogy a nem opioid NSAID-ok váljanak a sebészeti betegek standard ellátási formájává a perioperatív opioidok használatának minimalizálása és a posztoperatív opioidokkal kapcsolatos mellékhatások, például hányinger, hányás, szedáció, ileusz, pruritus és légzésdepresszió csökkentése érdekében. Ez a megállapítás összhangban van az ERAS (Enhanced Recovery After Surgery Pathway) stratégiával, amely multimodális fájdalomkezelésre szólít fel. A tanulmány szerzői szerint “a multimodális fájdalomcsillapítás azon a feltevésen alapul, hogy az elsősorban nem opioid analgetikumok egyidejű alkalmazása olyan additív, ha nem szinergikus hatásokkal jár, amelyek kiváló fájdalomcsillapítást eredményeznek, miközben csökkentik az opioidok használatát és az opioidokkal kapcsolatos mellékhatásokat”. Ugyanakkor arra is ösztönözték a klinikusokat, hogy a multimodális fájdalomcsillapítás gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásairól és mellékhatásairól folyamatos orvosi továbbképzésre törekedjenek, hogy korlátozzák a gyakorlat nem várt következményeit.
Fájdalomkezelési stratégiák
A mai klinikusoknak számos farmakológiai és nem farmakológiai lehetőségük van a fájdalom kezelésére. Néhány akut súlyos fájdalommal küzdő beteg esetében egy rövid opioidkúra segíti a gyógyulást és a felépülést. Más, krónikus, súlyos fájdalomban szenvedő betegek számára az opioidok enyhülést biztosítanak, és lehetővé teszik a betegek számára, hogy mindennapi életükben működjenek.
Amint az orvosi közösség egyre nagyobb hangsúlyt fektet a biztonságosabb, körültekintőbb opioidfelírásra és az opioidokkal való visszaélés csökkentésére, az egészségügyi szolgáltatók gondosan értékelik az összes rendelkezésre álló alternatívát – az opioidoktól és a nem opioid fájdalomcsillapítóktól a tudat-test terápiákig -, mérlegelve azok lehetséges előnyeit a kockázatokkal szemben. Ahogy a nem opioid analgetikumokról új tanulmányok és kísérletek készülnek, a klinikusok további bizonyítékokkal fognak rendelkezni hatékony alkalmazásukról.
A NEJM Knowledge+ Pain Management and Opioids ingyenes online CME modul segítségével többet tudhat meg a fájdalommal küzdő betegek értékeléséről, kezeléséről és monitorozásáról.