A pulzusszám optimalizálása és a tünetek kontrollálása pitvarfibrillációban
A pitvarfibrilláció (AF) a leggyakoribb 30 másodpercnél hosszabb ideig tartó patológiás klinikai aritmia, amelynek előfordulása és gyakorisága folyamatosan növekszik. Becslések szerint a >65 éves korú betegek 5,9%-a szenved AF-ben.1 A rotterdami vizsgálatban a 85 év feletti betegek 17,8%-a szenvedett AF-ben.2 A 40 év feletti férfiak és nők esetében egyaránt minden negyedik életévben egy az AF kialakulásának kockázata.3 Ez a ritmuszavar és a vele járó társbetegségek jelentős fizikai, pszichés és pénzügyi terhet ró a lakosságra, és jelentős közegészségügyi problémát jelent. Az AF megfelelő értékelése és kezelése az alapellátás szintjén (a kockázati tényezők minimalizálásával), valamint a ritmuszavar azonnali felismerése és kezelése fontos szerepet játszik e járvány megfékezésében. Ez az áttekintő cikk az AF felismerésével és a szabálytalan pulzussal járó egyéb ritmuszavaroktól való megkülönböztetésének fontosságával foglalkozik. Tárgyalja a stroke csökkentésére rendelkezésre álló lehetőségeket, és megvizsgálja a tünetek és a ritmusok közötti összefüggést. Ezután áttekinti a frekvencia- és ritmusszabályozás meglévő és potenciálisan új megközelítéseit, valamint ezek szerepét az AF-ben szenvedő betegek tüneteinek ellenőrzésében.
A pitvarfibrilláció típusai
Az AF típusa határozza meg a kezelést, és az American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) legújabb, 2014-es AF-irányelveinek definícióit használjuk.4 A paroxizmális AF (PAF) a kezdetétől számított 7 napon belül spontán vagy beavatkozással megszűnik. A tartós AF >7 napig tart, és gyakran farmakológiai vagy elektromos kardioverziót igényel. A tartósan fennálló perzisztens AF >12 hónapig tart. Ez fontos változás a definícióban, mivel a kardioverzió és az abláció sikerességének aránya jelentősen csökken a tartósan fennálló perzisztens AF-ben szenvedő betegeknél. A tartós AF azt a helyzetet írja le, amikor a beteg és az orvos úgy döntött, hogy abbahagyja a ritmusszabályozási stratégia folytatását.
A ritmuszavar megerősítése
A leggyakoribb támpont annak gyanújához, hogy a betegnél AF lehet, a pulzus szabálytalansága. Orvostanhallgatóként mindannyiunkat arra tanítanak, hogy a “szabálytalanul szabálytalan” pulzust az AF-re asszociáljuk. Azonban számos olyan ritmuszavar van, amely szabálytalanul szabálytalan pulzust produkálhat, és néhány olyan, amely rendszeresen szabálytalan pulzust produkál, amelyet szintén szabálytalannak érezhetünk, ha nem értékeltük megfelelő ideig. Szabálytalanul szabálytalan impulzusok vannak jelen AF, pitvari flutter változó pitvari (AV) vezetéssel, vándorló pitvari pacemaker, multifokális pitvari tachycardia és gyakori korai pitvari és kamrai komplexek esetén. Rendszeresen szabálytalan impulzusok észlelhetők sinoatriális kilépési blokkban, valamint másodfokú AV-blokkban szenvedő betegeknél. Ha a pulzust nem megfelelő intervallumon keresztül figyeljük, a szabálytalanság mintázata nem érzékelhető, és téves következtetést vonhatunk le.
Az elektromos ritmuscsík még mindig az egyetlen megbízható módszer ezen aritmiák azonosítására. A betegek ma már hozzáférhetnek otthoni vérnyomásmérőkhöz (BP), pulzoximéterekhez és egyvezetékes ritmusmonitorokhoz, amelyek jelzik a szabálytalanság jelenlétét.5,6 Ez nem jelenti az AF bizonyítását. Még a számítógépes EKG-diagnosztika is gyakran összekeveri a fenti ritmuszavarokat, és az EKG szóbeli jelentésének egyszerű elolvasása anélkül, hogy saját maga megnézné a ritmuscsíkokat, téves diagnózist eredményez (lásd az 1. ábrát). A beültetett pacemaker és defibrillátor diagnosztika szintén összekeverheti a szupraventrikuláris tachikardiát az AF-fel vagy a pitvari flutterrel, és a pacemaker ellenőrzéséből származó magas pitvari frekvenciájú (AHR) epizódok egyszerű felhasználása az AF bizonyítékaként nem megfelelő. A tárolt elektrogramokat ki kell értékelni az aritmia megerősítése érdekében, mielőtt kezelést lehetne javasolni.
A jelenlegi ismeretek alapján csak az AF és a pitvari flutter jelent jelentős stroke-kockázatot, és rizikófaktor-alapú antikoagulációt igényel. Emellett a tipikus pitvari flutter (az óramutató járásával ellentétes irányú, isthmusfüggő flutter) kezelése jelentősen eltér az AF kezelésétől, mivel a tipikus pitvari flutter viszonylag könnyen ablálható, kiváló sikerességi aránnyal (90%). A klinikusnak kötelessége, hogy a kockázat és a hatékonyság alapján megfelelő kezelési lehetőségeket kínáljon a betegeknek, és a helyes ritmuszavar azonosítása az első lépés.
A stroke kockázatának értékelése és kezelése
Amikor az AF megerősítést nyert, az AF-ben a beteg stroke kockázatának becslése kiemelkedő fontosságú, mivel a nem megfelelően kezelt AF miatt bekövetkező embóliás stroke a legbiztosabb módja annak, hogy negatívan befolyásolja az életminőséget (QoL) ezeknél a betegeknél. Az elmúlt 25 évben számos algoritmust fejlesztettek ki, és a CHA2DS2-VaSc pontozási rendszert validálták a legújabban.7-9 Nem-valvuláris AF és 0 CHA2DS2-VASc pontszám esetén (azaz <65 éves korban, magányos AF esetén) mind az amerikai, mind az európai irányelvek egyetértenek abban, hogy ésszerű az antitrombotikus kezelés elhagyása. A két irányelv azonban eltér az 1 CHA2DS2-VaSc pontszámú betegekre vonatkozó ajánlásokban. Az amerikai irányelvek a vérzéses szövődmények kockázatának és a beteg preferenciáinak értékelése alapján lehetővé teszik az antitrombocita-terápiát, az antikoagulációt vagy egyiket sem; míg az európai irányelvek az antikoagulációt ajánlják egyedüli lehetőségként. Mindkét irányelv egyetért abban, hogy ≥2 CHA2DS2-VaSc pontszám esetén antikoagulációt kell alkalmazni.4,10 Erre a célra a warfarin, a dabigatran, a rivaroxaban, az apixaban és az edoxaban engedélyezett. Azok a betegek, akik nem tolerálják vagy ellenjavallt az antikoagulánsok alkalmazását, jelöltek lennének a bal pitvari appendix elzárására, amelynek hatékonyságát a közelmúltban validálták.11
A pitvarfibrillációval kapcsolatos tünetek
A betegeknél az AF-hez kapcsolódó különféle tünetek jelentkezhetnek. A leggyakoribb tünetek közé tartozik a palpitáció, a dyspnoe és a fáradtság. Emellett mellkasi fájdalom, szédülés, preszinkópé és szinkópé is előfordulhat. Az AF-ben szenvedő betegek több mint felénél csökken a New York Heart Association funkcionális osztályának csökkenésével meghatározott terhelhetőség. A szabálytalan ritmus egyszerű tudatosításán túlmenően e tüneteknek több lehetséges mechanizmusa is van, beleértve a pitvari összehúzódás elvesztését, az AV-szinkronitás elvesztését, a bradycardia, a tachycardia vagy akár a tachycardia-mediált cardiomyopathiát. A tünet típusának és a mögötte álló mechanizmusnak a megértése fontos lépés az AF-ben szenvedő betegek optimális kezelési stratégiájának meghatározásában.
Open in new tab
Open ppt
Open in new tab
Open ppt
Correlating Symptoms with Rhythm
Míg AF esetén a betegek különböző tünetekkel jelentkezhetnek, ezek számos más betegségben is észlelhetők, beleértve a tüdőbetegséget, a rosszul szabályozott magas vérnyomást (vagy magukat a vérnyomás-gyógyszereket), az obstruktív alvási apnoét, az elhízást vagy a dekondicionáltságot.12-14 Ezért a kezelés megkezdése előtt fontos megerősíteni, hogy a beteg tünetei valóban az AF-hez kapcsolódnak. Ezt jellemzően a tünetek gyakoriságától függően 1-től 30 napig terjedő, elhúzódó ritmusmonitorozással érik el. Ezzel a megközelítéssel azonosítható a tüneti bradycardia, a hosszan tartó szünetek, a tachycardia, vagy egyszerűen az AF-be vagy AF-ből való átalakulás tudatosítása. Fontos azonban a beteg tüneteinek időbeli korrelációja az AF epizódjával, amint azt a 2. ábra mutatja. A paroxizmális AF epizódok egy adott napon nem okozhatnak tüneteket egy másik napon, és az a következtetés, hogy az AF okozta ezeket a tüneteket, felesleges vizsgálatokat és terápiát eredményez. Ezenkívül a terheléses elektrogram felhasználható a rossz frekvenciakontroll vagy a kronotróp inkompetencia azonosítására, mint a terheléses nehézlégzés vagy a terheléses intolerancia lehetséges okai. Amint az AF és a tünetek összefüggésbe kerültek, megfelelő terápia indítható.15 A szívdobogás jelenlétében gyakori a szorongás; a beteg ritmuszavarral kapcsolatos félelmeinek eloszlatása, valamint a kockázati tényezők kezelésének és az AF ellenőrzésének szisztematikus megközelítése nagyban hozzájárulhat az ilyen betegek életminőségének javításához.16
Open in new tab
Open ppt
Open in new tab
Open ppt
Lifestyle Modification
Az AF kezelésére szolgáló farmakológiai vagy eljárási kezelési lehetőségek mérlegelése mellett fontos a módosítható kockázati tényezők kezelése. Az elhízás, az obstruktív alvási apnoe, a magas vérnyomás, a 2-es típusú cukorbetegség és az alkoholfogyasztás mind az AF kialakulásának független kockázati tényezőjeként azonosították. Ezeknek a kockázati tényezőknek a megfelelő értékelése és kezelése segíthet az AF epizódok minimalizálásában és a tünetek kezelésében is.17-21 A koffeinfogyasztásról gyakran lebeszélték az AF-ben szenvedő betegeket is. Több vizsgálat azonban nem mutatott ki összefüggést a koffeinterhelés és az AF kockázata között, sőt arra is van bizonyíték, hogy a mérsékelt mennyiségű koffeinfogyasztás valóban csökkentheti az AF előfordulását.22 Végül a testmozgás javíthatja a tüneteket az AF teljes spektrumában. Valójában több tanulmány is bizonyította, hogy a tartós AF-ben szenvedő felnőtteknél a testmozgás-edzés jelentősen javítja a frekvenciakontrollt (nyugalomban és terheléssel), a funkcionális kapacitást, az izomerő, a mindennapi élettevékenységeket és a QoL-t.23
A frekvenciakontroll megközelítése pitvarfibrillációban
A szívfrekvencia (kamrai válasz) szabályozása jól bevált megközelítés a minimálisan tüneteket okozó AF-ben szenvedő betegek kezelésében. A béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók és a digitalis (lásd a 3. ábrát) általánosan használatosak e cél elérésére.24,25 Az Atrial Fibrillation Follow- up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) vizsgálatban 80 ütés/perc volt az ésszerű nyugalmi pulzusszám AF-ben. Nemrégiben a Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II (RACE-II) vizsgálat a szigorú és az enyhe frekvenciakontrollt hasonlította össze, és kimutatta, hogy az enyhe frekvenciakontroll-stratégia nem növeli a morbiditást. A vizsgálatot az a kritika érte, hogy a kontroll- és a kezelési csoportban a legtöbb beteg pulzusszáma 90 ütés/perc alatt volt, és az eredmények valóban a kezelésre irányuló szándék elemzésén alapultak.26,27
Az aktív egyéneknél a digitalis nem segít annyira a frekvenciakontrollban, mivel az aktivitás alatti szimpatikus hajtás felülírhatja a digitalis vagotonikus hatását. Béta-blokkolóval vagy kalciumcsatorna-blokkolóval együtt azonban hasznos lehet, mivel a vérnyomás csökkentése nélkül szabályozhatja a kamrai frekvenciát. Az antiaritmiás gyógyszerek (AAD-ok), még ha nem is képesek fenntartani a szinuszritmust, a vérnyomás csökkentése nélkül is biztosíthatják a frekvenciakontrollt. Az amiodaron erős AV-csomó blokkoló hatással rendelkezik, és hatékony lehet ebben az alkalmazásban. Egyre több bizonyíték van arra, hogy a hiperpolarizáció által aktivált ciklikus nukleotidkapcsolt (HCN) csatornák, amelyek a vicces áram (If) modulációjáért felelősek, szintén jelen vannak az AV-csomópontban, és célzottan meg lehetne őket célozni a frekvenciakontroll elérése érdekében. A szinuszcsomóban az If modulálására szolgáló prototípusos gyógyszer az ivabradin.28 A legújabb esetleírások kiemelik az ivabradinnak az AV-csomóra kifejtett kiegészítő hatása révén az AF-ben kifejtett rátaszabályozó hatását, és ez egy nagyon hasznos gyógyszernek bizonyulhat erre a célra, bár jelenleg ez a gyógyszer off-label alkalmazása lenne.29-31
A rátaszabályozás kontinuumának szélsőséges megközelítése az AV-csomó ablációja, pacemaker beültetésével. Ez a technika az elmúlt 20 évben kiesett a népszerűségből, mivel az AF-abláció gyorsan beépült a klinikai gyakorlatba. Mindazonáltal az AV-csomó abláció pacemaker beültetéssel továbbra is nagyon hatékony technika a tünetek kontrollálására és a QoL javítására, különösen az idősebb populációban, akik gyakran nem tolerálják a frekvenciaszabályozó gyógyszereket.32-33
Rhythmuskontroll kezelése pitvarfibrillációban
A pitvarfibrilláció miatt tüneteket mutató betegeknél a jó pulzuskontroll ellenére ritmuskontroll-stratégiát kell alkalmazni. A szinuszritmus hosszú távú fenntartásának sikere akkor a legnagyobb, ha az alapjául szolgáló kockázati tényezőket (magas vérnyomás, alvási apnoe és elhízás) jól kontrollálják. A kardioverzió, mint annak megállapítására szolgáló eszköz, hogy az AF felelős a tünetekért, nagyon ésszerű első lépés, még akkor is, ha ennek a megközelítésnek a hosszú távú sikere csak 30-35%. A tünet-ritmus összefüggés megállapítása és a rizikófaktorok ellenőrzése után meg lehet kísérelni az AAD-kezeléseket. A 2014-es ACC/AHA/HRS AF-irányelvek a beteg társbetegségei alapján szisztematikus megközelítést adnak az AAD-ok kipróbálásához (lásd a 4. ábrát).4 A Ranolazin a dronedaronnal vagy ivabradinnal együtt szintén fontos szerepet játszhat az AF hatékony frekvenciakontrolljában.30,34 Az AAD-ok intoleranciája vagy az AAD-ok alkalmazása alatt jelentkező áttörő AF miatt meg kell fontolni az invazív megközelítést. A konkrét technika (rádiófrekvenciás abláció, krioabláció, fókuszos impulzus és rotor moduláció, lézer abláció vagy sebészi labirintus eljárás szívműtéten átesett betegeknél) nem annyira fontos, mint a beavatkozás megkísérlésére vonatkozó döntés, és a megközelítés kockázatait és előnyeit részletesen meg kell beszélni a betegekkel. A paroxizmális AF valamennyi ablációs módszerének sikerességi aránya 66-89% között mozog 1 év alatt. Hosszan fennálló perzisztens AF esetén gyakran több ablációs eljárásra is szükség lehet.35,36
Következtetés
Az AF-et krónikus állapotnak kell tekinteni, és más krónikus állapotokhoz, például a magas vérnyomáshoz és a cukorbetegséghez hasonlóan kockázati tényezők kontrolljával és tüneti kezeléssel kell kezelni. Mivel az ezzel az állapottal és a rendelkezésre álló kezelési lehetőségekkel kapcsolatos morbiditás jelentős, korán meg kell próbálni kimerítően megerősíteni az AF diagnózisát. A tünet-ritmus korreláció fontos része ennek az értékelésnek. A következő évtizedben a szívfrekvencia-szabályozás, a ritmusszabályozás és a stroke megelőzése terén elért előrelépések segíteni fogják az AF terheinek csökkentését.