Antibiotikum-választás a penicillin-“allergiás” gyermekek számára
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Nem ritka, hogy a gondozók vagy az idősebb gyermekbetegek tájékoztatják gyermek-egészségügyi szolgáltatójukat a “penicillinallergiáról”. A laikusok gyakran lazán használják az “allergia” szót a gyógyszerekkel kapcsolatban, de ha egy egészségügyi szolgáltatótól a “penicillin allergia” szót hallják, az valószínűleg vészjelzést vált ki. A penicillin, az amoxicillin és más béta-laktám antibiotikumok allergia miatti elhagyása jelentős következményekkel jár az antibiotikum-választásra és a fertőző betegségek kezelésére.
Az amoxicillin lehet a leghasznosabb orális antibiotikum, amely a gyermekgyógyászok rendelkezésére áll a gyakori fertőző betegségek kezelésére. Jó aktivitással rendelkezik a Streptococcus pneumoniae és más gyakori légúti kórokozókkal szemben (különösen, ha klavulanáttal, egy béta-laktamázgátlóval kombinálják). A folyékony készítmény viszonylag jó ízű, jó biztonsági profilú és olcsó. Nagyrészt ezek a tulajdonságok képezik a nemrégiben közzétett gyermekgyógyászati fertőző betegségekre vonatkozó irányelvekben (pl. akut középfülgyulladás, közösségben szerzett tüdőgyulladás) az alkalmazására vonatkozó ajánlások indoklását. Hasonlóképpen, az amoxicillin és a penicillin továbbra is hasznos antibiotikumok más gyakori fertőző betegségek, például bakteriális torokgyulladás esetén. Így a gyermek “penicillin/amoxicillin allergiásként” való megjelölése azzal a következménnyel, hogy más béta-laktám antibiotikumokat (pl. cefalosporinokat) is kerülni kell, jelentősen csökkenti a jövőbeli fertőzések antibiotikum-választékát. Az így kiválasztott antibiotikumok valószínűleg kevésbé hatékonyak, költségesebbek és talán kevésbé biztonságosak is.
A reakció típusai
Amint e rovat olvasói tudják, talán a leghasznosabb kérdés, amit a gondozónak vagy a betegnek a penicillinallergiával kapcsolatban fel lehet tenni, az, hogy milyen típusú reakciót tapasztalt a beteg. Az antibiotikum szedésekor jelentkező hányinger, hányás, laza széklet vagy hasmenés lehet, hogy nyugtalanító volt az ápoló vagy a beteg számára, de ezek a hatások biztosan nem I. típusú (IgE által közvetített) allergiás reakcióra utalnak – ez az az allergiás reakció, amely a leginkább aggasztja az egészségügyi szolgáltatókat.
A szakirodalom áttekintéséből kiderül, hogy ezt a dilemmát már vizsgálták a kutatók (azaz a penicillinallergiás anamnézist feltüntető betegnek valóban IgE-mediált reakciója volt-e?). Salkind értékelte az 1966 és 2000 közötti szakirodalmat olyan tanulmányok tekintetében, amelyekben penicillin-bőrtesztet alkalmaztak a bejelentett penicillinallergia-történet értékelésére. Négy tanulmányt értékeltek ki (n=9 526). Ezek a kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a penicillinallergiáról beszámoló betegeknek csak 10-20%-a valóban allergiás, ha bőrpróbával vizsgálják. A beteg által bejelentett allergia alapos anamnézise segíthet meghatározni a valódi allergiás reakció valószínűségét vagy a penicillin bőrteszt szükségességét. A valódi allergiás reakcióra utaló jelek és tünetek közé tartoznak a csalánkiütések, az angioödéma, a hörgőgörcs és a hipotenzió. A makulopapulózus kiütések önmagukban nem valószínű, hogy IgE-mediált reakcióra utalnak.
Edward A. Bell
Néhány klinikus emlékezhet arra, hogy azt tanították, hogy a penicillin és a cefalosporinok között 10%-os keresztreaktivitás létezik az allergia tekintetében. Ez az információ régebbi, legalább 40 évvel ezelőtti vizsgálatokon alapult, és ma már elismerték, hogy nem megbízható. Ezek a tanulmányok a penicillinallergiát a betegek beszámolója alapján határozták meg. Az is elismert tény, hogy a cefalosporinok előállításának régebbi gyártási technikái nyomokban tartalmaznak penicillint. Mivel a penicillinek és a cefalosporinok kémiailag hasonlóak a béta-laktámgyűrű jelenléte miatt, úgy vélték, hogy ez a kémiai hasonlóság felelős a keresztallergiáért. Újabb információk azonban azt mutatják, hogy ezek a vegyületek in vivo különbözőképpen bomlanak le, és különböző antigén hajlamú vegyületeket képeznek. További információk azt mutatják, hogy a béta-laktám gyűrűhöz kapcsolódó molekuláris oldalláncok nagyobb valószínűséggel felelősek a közös antigénképességért.
A cefalosporinok mint alternatíva
A legújabb irodalom most azt sugallja, hogy a penicillinallergiás gyermekek számos cefalosporint biztonsággal kaphatnak. Campagna az elmúlt 60 év irodalmának átfogó áttekintésében arra a következtetésre jutott, hogy a penicillin vagy az amoxicillin és a cefalosporinok között keresztallergiák léphetnek fel, ha a specifikus oldalláncok hasonlóak. Ez leginkább az első generációs cefalosporinok és számos második generációs cefalosporin között fordul elő (táblázat). A harmadik és negyedik generációs cefalosporinok oldalláncai nem hasonlóak, ezért elhanyagolható a keresztallergénség kockázata.
Az ebben a felülvizsgálatban értékelt vizsgálatok közül sok kohorsz vagy retrospektív értékelés volt, és néhány adat olyan vizsgálatokból származik, amelyekben dokumentált penicillin- vagy amoxicillinallergiával rendelkező betegeknél alkalmaztak cefalosporin-kihívást. A penicillinhez vagy amoxicillinhez hasonló oldalláncú cefalosporinok alkalmazásakor a pozitív reakciók aránya elérte a 38%-ot. A penicillintől vagy amoxicillintől eltérő oldalláncú cefalosporinokkal végzett kihívások nem eredményeztek reakciókat.
Pichichero kiterjedt áttekintése hasonló következtetéseket oszt meg: A keresztallergia fokozott kockázata lehetséges a penicillin és az amoxicillin/ampicillin, valamint több első generációs cefalosporin között, ha ezen antibiotikumok között hasonló oldalláncok vannak (táblázat). A keresztallergia növekedése nem fordul elő, ha ezek az oldalláncok különböznek, mint a penicillin/amoxicillin és néhány második generációs, valamint a harmadik és negyedik generációs cefalosporin között. A nemrégiben közzétett gyermekgyógyászati kezelési irányelvekben (pl. AOM, közösségben szerzett tüdőgyulladás) ajánlott speciális cefalosporinok – cefuroxim, cefdinir, cefpodoxim és ceftriaxon – eltérő oldalláncokkal rendelkeznek, és így várhatóan nem növelik a penicillinnel vagy amoxicillinnel való keresztallergia kockázatát.
Valószínűleg nem valódi allergia
Összefoglalva, a publikált irodalom azt mutatja, hogy annak a valószínűsége, hogy az a beteg, aki azt állítja, hogy allergiás a penicillinre vagy az amoxicillinre – és valóban allergiás -, legfeljebb 20%. Az alapos anamnézis segíthet megkülönböztetni azokat, akik valóban allergiásak lehetnek. Az I. típusú, IgE által közvetített reakcióra utaló jelek és tünetek (csalánkiütés, viszkető kiütés, angioödéma, hörgőgörcs, hipotenzió, anafilaxia) nagyobb valószínűséggel utalnak valódi allergiás reakcióra. A gyermekpopulációban gyakran előforduló makulopapulózus kiütés önmagában nem valószínű, hogy valódi allergiára utal.
Ha homályos, de potenciálisan utaló kórtörténetről van szó, a betegek számára előnyös lehet, ha a megerősítés érdekében allergológushoz utalják őket penicillin bőrpróbára. A gyermek “penicillin- vagy amoxicillinallergiával” való címkézése, ha ez valójában nem áll fenn, jelentős negatív következményekkel járhat a későbbi fertőző betegségek kezelésére. A penicillinre vagy amoxicillinre valóban allergiás gyermek nem jelenti azt, hogy számos, a gyakori gyermekkori kórokozókkal szemben jó hatású cefalosporin nem alkalmazható.
Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.
Bővebb információ:
Edward A. Bell, PharmD, BCPS, a Drake University College of Pharmacy, Blank Children’s Hospital klinikai tudományok professzora Des Moines-ban, Iowa államban. A Infectious Diseases in Children szerkesztőbizottságának is tagja. Elérhető a következő címen: Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; e-mail: [email protected].
Tájékoztatás: Bell nem számol be releváns pénzügyi közzétételről.
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Vissza a Healio-ra