Atípusos tüdőgyulladás
Atípusos kórokozók ma már a tüdőgyulladásos esetek közel 50%-áért felelősek.
A tüdőgyulladás a megbetegedések és a halálozás egyik vezető oka. Az Egyesült Államokban évente mintegy 4 millió közösségi tüdőgyulladásos eset fordul elő,1-3 ami körülbelül 1 millió kórházi kezelést és több mint 9 milliárd dollár egészségügyi költséget eredményez.4 A tüdőgyulladás a fertőzéssel összefüggő halálozás első számú oka, és a hatodik vezető halálozási ok az Egyesült Államokban.1
Az elmúlt években a tüdőgyulladás okai és kezelése is változásokon ment keresztül. A közösségben szerzett tüdőgyulladás egyre gyakoribb az idősek és az egyidejűleg fennálló betegségekkel küzdők körében. Ilyen betegségek közé tartozik a krónikus obstruktív tüdőbetegség, a cukorbetegség, a veseelégtelenség és a pangásos szívelégtelenség. Az ilyen és más betegségekben szenvedő betegek különféle atipikus organizmusokkal fertőződhetnek, amelyeket egyre gyakrabban izolálnak tüdőgyulladásos betegekből.
Az atipikus tüdőgyulladás terminológiája zavaró lehet. Az atípusos tüdőgyulladás, amelyet először 1938-ban használtak kifejezésként,5 eredetileg a tüdőgyulladás olyan típusát írta le, amelyben a szisztémás tünetek hangsúlyosabbak, mint a légúti tünetek. Amikor a penicillint és az ampicillint (a Streptococcus pneumoniae fertőzésre egykor szinte általánosan hatékony antibiotikumokat) széles körben alkalmazták, az esetek jelentős része nem reagált a kezelésre, és elsődleges atípusos tüdőgyulladásnak nevezték. Az elsődleges arra utalt, hogy a tüdőgyulladás új eseményként lépett fel, az atipikus pedig arra, hogy a S. pneumoniae-t nem izolálták.
Az atipikus tüdőgyulladást okozó kórokozókat maguk is atipikusnak tekintik, mivel nem az akut, közösségben szerzett tüdőgyulladás klasszikus bakteriális okozói. Régebben a közösségben szerzett tüdőgyulladásos esetek akár 90%-át is a S. pneumoniae okozta; az utóbbi időben azonban e kórokozó relatív jelentősége csökkent. Napjainkban az S. pneumoniae-t csak a köpettenyésztések 25%-60%-ában izolálják,6-8 és a közösségben szerzett tüdőgyulladásos esetek akár 40%-át is atípusos kórokozók okozzák9.
Atipikus tüdőgyulladás szokásos okai közé tartozik a Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydophila (korábban Chlamydia) pneumoniae, a Chlamydophila psittaci, a Legionella pneumophila és a Coxiella burnetii.10,11
M. pneumoniae fertőzés
A mikoplazmák a legkisebb prokarióta szervezetek, amelyek sejtmentes táptalajon képesek növekedni. Ezek a szabadon élő, pleomorf szervezetek nem rendelkeznek sejtfallal és bináris osztódással szaporodnak. Megtalálhatók az emberekben és más állatokban (beleértve a rovarokat is), növényekben, talajban és szennyvízben. Az M. pneumoniae-t az 1960-as évek elején izolálták, és megállapították, hogy tüdőgyulladáshoz hasonló betegséget okoz.
A légutakban élő más organizmusokkal ellentétben az M. pneumoniae képes a légúti hámhoz kapcsolódni; hegye a sejtmembrán receptoraihoz kötődik. A szervezet nem jut be a gazdasejtekbe, és nem hatol be a hámfelszín alá, de kötődése a légúti hám közvetlen károsodásához, a csillók elvesztéséhez és végül a sejtek elhalásához vezethet. A mikoplazma okozta sejtkárosodást a szervezet által kibocsátott hidrogén-peroxid okozhatja, mivel nincs bizonyíték arra, hogy ez a szervezet exotoxint termelne. A limfociták és makrofágok infiltrációjával jellemezhető gyulladásos válasz a hörgők és az alveolusok falának megvastagodását okozza.
M. pneumoniae fertőzés világszerte előfordul. Bár a legtöbb területen endémiás, a mérsékelt éghajlaton késő nyáron és kora ősszel fokozott fertőzések fordulnak elő. A lappangási idő viszonylag hosszú (2-3 hét), és az előfordulási csúcs az 5 és 15 év közötti egyéneknél van.12 A M. pneumoniae az iskoláskorú gyermekek és fiatal felnőttek körében megfigyelt összes tüdőgyulladás 15-20%-át teszi ki.13 Úgy tűnik, hogy az átvitelhez a fertőzött emberekkel való intenzív érintkezés szükséges; a szervezet emberről emberre történő terjedése meglehetősen lassú, és általában csak szoros kapcsolatban álló csoportokon belül (például családok és katonai újoncok) történik, nem pedig alkalmi érintkezés útján. A szervezetet általában egy iskoláskorú gyermek viszi be egy háztartásba.
A mikoplazma fertőzés jellemzően alattomosan kezdődik, rossz közérzet, izomfájdalom, torokfájás vagy fejfájás árnyékolja be a mellkasi tüneteket, és 1-5 nappal megelőzi azokat. A köhögés, amely a harmadik nap körül kezdődik, jellemzően száraz, kellemetlen és néha paroxizmális, és kiemelkedő jellemzővé válik. A betegek általában nem tűnnek súlyosan betegnek, és csak kevesen kerülnek kórházba. Fizikai tünetek, mint például a hangzavarok, gyakran a tüdőgyulladás röntgenfelvételen történő kimutatása után válnak nyilvánvalóvá. A diagnosztikai vizsgálatok közé tartozik a hidegagglutinin, a komplementkötés, a tenyésztés és az enzimes immunvizsgálat. Az M. pneumonia-specifikus antitest négyszeres emelkedése az akut betegek és a lábadozó betegek szérumában továbbra is a fertőzés diagnózisának referenciastandardja. A mellkasröntgenfelvételek foltos homályosságot mutathatnak, általában az alsó vagy középső lebenyek egyikében. A betegek mintegy 20%-ánál kétoldali tüdőgyulladás alakul ki, de mellhártyagyulladás és mellhártyagyulladás szokatlan.14 A betegség lefolyása változó, de a köhögés, a kóros mellkasi tünetek és a radiológiai elváltozások több hétig is elhúzódhatnak, és visszaesés is előfordulhat. Gyermekeknél elhúzódó paroxizmális köhögés (szamárköhögést szimuláló) fordulhat elő. Nagyon súlyos fertőzésekről számoltak be felnőtteknél, általában immunhiányos vagy sarlósejtes vérszegénységben szenvedőknél.15,16
A M. pneumoniae által okozott megbetegedés jellemzően a légutakra korlátozódik. A tetraciklin és az eritromicin általában hatékony a Mycoplasma pneumonia kezelésében. A tünetek megszűnése azonban nem mindig jár együtt a szervezet kiirtásával. A gyógyulás utáni immunitás nem tartós, és 5 éven belül ismételt támadások is előfordultak.
C. pneumoniae fertőzés
A Chlamydophila nemzetség tagjai az eukarióta sejtek obligát intracelluláris bakteriális patogénjei, más bakteriális szervezetekétől eltérő, jellegzetes növekedési ciklussal. A fertőzéseket a környezetnek ellenálló, metabolikusan inaktív fertőző struktúrák, az úgynevezett elemi testek indítják el. Ezek az organizmusok kicsik, merev, spóraszerű testtel rendelkeznek, amelyek egy fogékony gazdasejthez kapcsolódnak, és azt lenyelik. A gazdasejtben a baktériumok megnagyobbodnak, és egy nem fertőző formává, úgynevezett retikuláris testté alakulnak. A retikuláris test bináris hasadással ismételten osztódik, így számos elemi test keletkezik, amelyek kiszabadulnak a gazdasejtből, és megfertőzik a közeli sejteket.
Viszonylag keveset tudunk arról, hogy a Chlamydophila hogyan okoz betegséget, de a C. pneumoniae ismert, hogy tüdőgyulladást, torokgyulladást, hörghurutot, középfülgyulladást és arcüreggyulladást okoz, és lappangási ideje körülbelül 21 nap. Ez a szervezet gyaníthatóan az asztma akut exacerbációinak jelentős okozója is. A C. pneumoniae gyermekkorban ritkán fordul elő. A fertőzés fő útja az aeroszolos cseppek útján történik. A C. pneumoniae-t tartják a közösségben szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb okozójának, de ritkán azonosítják a kórokozót, mivel az azonosítására szolgáló laboratóriumi teszteket nem használják széles körben. Kifejlesztettek azonban egy új mikroimmunfluoreszcens tesztet a C. pneumonia-specifikus antitestek kimutatására.17
A C. pneumoniae krónikus és gyakran alattomos légúti kórokozó, amellyel szemben úgy tűnik, hogy kevés immunitás létezik. A meglévő fertőzés klinikai reaktivációja és az újrafertőződés valószínűleg gyakori, bár a kettőt nehéz megkülönböztetni. Szeroepidemiológiai vizsgálatok18 azt mutatják, hogy világszerte az emberek 60-80%-a fertőződik C. pneumoniae-vel élete során, évi 1-2%-os előfordulási gyakorisággal. Súlyos, akár halálos kimenetelű tüdőgyulladást is megfigyeltek veszélyeztetett felnőtteknél és kisgyermekeknél. Ezek az organizmusok általában érzékenyek a tetraciklinekre és az eritromicinekre.
C. psittaci fertőzés
A C. psittaci madártörzsei emberekben psittacosis-t (korábbi nevén ornitózis), egy influenzaszerű szindrómát okoznak. A szervezet mindenütt jelen van a madárfajok között. A fertőzött madarak lehetnek teljesen tünetmentesek vagy súlyosan betegek. A fertőzött madaraknak gyakran hasmenésük van, és bőséges mennyiségben ürítik a szervezetet. Légúti fertőzések és kötőhártya-gyulladás is előfordulhat. A tünetmentes kórképek még mindig elegendő környezeti szennyeződést okozhatnak ahhoz, hogy az emberre is átterjedjen. A C. psittaci hónapokig életképes maradhat a porban és a ketrec alomban.
A humán fertőzések általában légúti vagy tífuszos formában jelentkeznek. A légúti megbetegedés lappangási ideje körülbelül 10 nap, és a betegség az általános rossz közérzettel, lázzal, étvágytalansággal, torokfájással, fejfájással és fotofóbiával járó influenzaszerű szindrómától a delíriummal és tüdőgyulladással járó súlyos betegségig terjed. A betegség hasonlíthat a bronchopneumóniához, de a bronchiolák és a nagyobb hörgők másodlagosan érintettek, és a köpet kevés. A szervezet az egész szervezetben vérrel terjed, és egyéb szövődmények is felléphetnek, például meningoencephalitis, arthritis, pericarditis és/vagy myocarditis. Hepatomegáliát, splenomegáliát és az enterális lázra emlékeztető kiütést is leírtak.19,20
A betegség tífuszos formája általános toxikus lázas állapotot jelent légúti érintettség nélkül. Az emberről emberre történő átvitel ritka, de előfordult. Ez a fertőzés általában tetraciklin vagy eritromicin kezeléssel kezelhető.
L. pneumophila fertőzés
A Legionellaceae gram-negatív pálcikák, amelyek természetes élőhelye a víz. Több mint 40 genetikailag meghatározott faj létezik, azonban az L. pneumophila 1-es szerocsoportja a legfertőzőbb.
A L. pneumophila fertőzést a szervezet által szennyezett aeroszolos víz belélegzésével szerzik meg. Az egészséges emberek meglehetősen ellenállóak a fertőzéssel szemben, de a dohányosok és a krónikus betegségek miatt károsodott gazdaszervezeti védekezők fogékonyabbak. A betegség a 40 év felettieknél a leggyakoribb, a 60-70 éveseknél a legnagyobb gyakorisággal fordul elő.21,22
A szervezet lappangási ideje 2-10 nap. Ez idő alatt a belélegzett organizmusok az alveolusokban és azok közelében megtapadnak, és a sejtfelszíni fehérjék a makrofágokhoz tapadnak, ezáltal fokozva a fagocitózist. A baktériumokat a fagociták nem pusztítják el, hanem elszaporodnak bennük, és a makrofágok pusztulásakor felszabadulnak, hogy más szöveteket megfertőzzenek. Az alveoláris sejtek elhalása és gyulladásos válaszreakció következik be, amely többszörös kis tályogokat, tüdőgyulladást és mellhártyagyulladást okoz. Gyakran előfordul bakterémia. A legionárius betegségnek nevezett betegséget magas láz, légzési nehézség, zavartság, hallucinációk és esetenként fokális neurológiai tünetek jellemzik. A betegség súlyossága a gyorsan előrehaladó, halálos kimenetelű tüdőgyulladástól a viszonylag enyhe tüdőgyulladásig terjedhet. A kórházi esetek mintegy 15%-ában fordul elő halálos légzési elégtelenség.23
A Legionella-tüdőgyulladás standard terápiája a nagy dózisú intravénás eritromicin. Az azitromicin in vitro jobb antimikrobiális aktivitást mutat, mint az eritromicin, és jól behatol a sejtekbe és a tüdőszövetbe.24 A klinikai vizsgálatokban megfigyelt hatékonysága alapján egyre inkább a választott gyógyszerré válik.25 Súlyos esetekben a kezelést rifampinnal lehet támogatni.26 Sok más kórokozóhoz hasonlóan az L. pneumophila is termeli a b-laktamáz enzimet, amely rezisztenssé teszi számos penicillinnel és cefalosporinnal szemben.
A bakteriális tüdőgyulladás legtöbb formájától eltérően a Legionella pneumonia megelőzhető a Legionella fajok kiirtásával a különböző vízforrásokban, amelyekből az aeroszol keletkezik. A szervezet vízforrásaiból történő megfékezésére vagy kiirtására szolgáló módszerek közé tartozik a hő (60 °C felett) és a klórral vagy más biocidekkel, többek között klór-dioxiddal és réz-ezüst ionizációval történő fertőtlenítés.
C. burnetii fertőzés
A Q-láz a C. burnetii rickettsia által okozott betegség, amely juhokban és szarvasmarhákban szaporodik, ahol nem okoz tüneteket. Az emberi fertőzések nemcsak az ilyen állatokkal, hanem más fertőzött emberekkel, levegővel és porral, vad rezervoár-gazdákkal és egyéb forrásokkal való érintkezés eredményeként következnek be. A Q a query rövidítése, és a betegség azért kapta ezt a nevet, mert a kórokozót az 1930-as évek közepén, a betegség első leírásakor még nem ismerték.
A C. burnetii egy obligát intracelluláris parazita. Ez a pleomorf, gram-negatív baktérium jellemzően a makrofágok fagoliszoszómájában szaporodik. A szervezet növekedésének megfigyelései arra utalnak, hogy a szervezetnek fejlődési ciklusa van, és hogy savas körülményekre van szüksége a makromolekuláris szintézis jelentős szintjének eléréséhez.27 A többi rickettsiától eltérően a C. burnetii egy kicsi, sűrű, rendkívül ellenálló spóra-szerű formát termel, amelynek a környezetben való stabilitása fontos a terjedés szempontjából.28
Bár a C. burnetii világszerte mindenütt jelen van, az általa okozott fertőzéseket gyakran nem jelentik vagy félrediagnosztizálják. A C. burnetii valójában az összes baktérium közül a legfertőzőbb lehet. Az emberi fertőzések általában a fertőzött állatok tejében, vizeletében, ürülékében vagy születési termékeiben lévő organizmussal való belégzést vagy közvetlen érintkezést követik. Ez a szervezet a gyapjúban 7-10 hónapig, a tejben akár 40 hónapig, a kullancsok ürülékében pedig legalább egy évig is életben maradhat.29-31 A legtöbb ember a betegséget munkahelyi ártalomként szerzi meg.
A Q-lázas tüdőgyulladás általában a C. burnetii-t tartalmazó aeroszolok belégzését követi. A tüdőbe való bejutás az alveoláris makrofágok fertőzését eredményezi. A legtöbb fertőzés szubklinikai.32,33 A betegség akut formájának lappangási ideje általában körülbelül 2 hét, de lehet hosszabb is. A nem specifikus lázas betegség mellett a betegnél súlyos fejfájás, légúti tünetek és atipikus tüdőgyulladás alakulhat ki. A rickettsia átterjedhet a májra is, és hepatitiszt okozhat. A C. burnetii okozta fertőzés manifesztációinak spektruma folyamatosan bővül. Néhány a közelmúltban leírtak közül: acalculosus cholecystitis, rhabdomyolysis, a Coxiella hosszú távú perzisztenciája, a Q-láz utáni fáradtság szindróma és a hemolitikus urémiás szindróma.34
A legtöbb C. burnetii fertőzés körülbelül 2 hét után antibiotikum-kezelés nélkül megszűnik, de a betegség krónikussá válhat. A Q-lázas tüdőgyulladás általában reagál a doxiciklinnel, kinolonokkal vagy makrolidokkal történő kezelésre. Ezen antibiotikumok adása akut fertőzés esetén csökkentheti a láz időtartamát, és krónikus fertőzés esetén ajánlott. A savas fagoliszoszóma klorokinnal vagy hidroxiklorokinnal történő lúgosítását javasolták a baktériumok jobb elpusztítása érdekében, különösen Q-lázas endokarditisz esetén.35,36 A C. burnetii egyes betegeknél hónapok vagy akár évekig tartó folyamatos kezelés után is gyógyulhat. A C. burnetii szekvenciáját nemrégiben szekvenálták,31 ami végül könnyebb diagnosztikai módszerekhez és új kezelési módokhoz vezethet.
A kezelés alapelvei
Az atipikus tüdőgyulladás kezelésének tényezői közé tartozik a tüdőgyulladás súlyosságának kezdeti értékelése, amely meghatározza a kezelés helyét (otthon, kórházban vagy intenzív osztályon); a megfelelő támogató ellátás (folyadékpótlás és oxigénellátás); a társbetegségek (krónikus obstruktív tüdőbetegség vagy ischaemiás szívbetegség) vizsgálata és kezelése; az élet végi döntések (újraélesztési állapot és a lélegeztetőgépes támogatás megkezdése és befejezése); valamint az elbocsátás.
A tüdőgyulladásos betegek kezelésének egyik első lépése annak eldöntése, hogy szükség van-e kórházi kezelésre. Miután a mellkasi röntgenfelvételek alapján tüdőgyulladásra utalnak, kihívást jelenthet annak meghatározása, hogy mely betegek kezelhetők ambulánsan, és melyeket kell kórházba szállítani.
Atipikus tüdőgyulladás kezelését általában empirikusan kezdik meg, mivel sok esetben a specifikus kórokozókat még nem sikerült azonosítani. Az atípusos kórokozók ellen az antibiotikumok számos osztálya hatásos, de a b-laktám antibiotikumok általában hatástalanok, mivel a C. pneumoniae és a Legionella fajok intracelluláris organizmusok, az M. pneumoniae pedig nem rendelkezik sejtfallal.
Az eritromicin és (bizonyos esetekben) a tetraciklin hagyományos választás az atípusos tüdőgyulladás kezelésére. Az eritromicin és a tetraciklin hatékony az M. pneumoniae ellen, és C. pneumoniae-fertőzésben bizonyítottan csökkenti a tünetek időtartamát.37,38 Az újabb makrolidok, például az azitromicin és a klaritromicin jó hatásúak az M. pneumoniae, a C. pneumoniae és a Legionella fajok ellen, és általában jobban tolerálhatók, mint az eritromicin.39-43 A doxiciklin szintén hatékony,44 és általában kevesebb gasztrointesztinális mellékhatással jár. A fluorokinolonok szintén kiváló aktivitást mutattak az M. pneumoniae, a C. pneumoniae és a Legionella fajok ellen.45-48 A konkrét empirikus ajánlások attól függnek, hogy a beteg kórházi vagy ambuláns kezelés alatt áll-e.
Következtetés
Attipikus kórokozók ma már a tüdőgyulladásos esetek közel 50%-áért felelősek, így kérdéses, hogy az atipikus kifejezés ma már valóban alkalmazható-e. Tekintettel az atipikus kórokozók gyakoriságára és a velük járó morbiditásra, az Infectious Diseases Society of America49 olyan empirikus kezelést javasol, amely mind a tipikus, mind az atipikus kórokozókkal szemben jó hatású szereket tartalmaz.
Phyllis C. Braun, PhD, professzor, Biológiai Tanszék, Fairfield Egyetem, Fairfield, Conn. John D. Zoidis, MD, az RT munkatársa.
1. Marrie TJ. Közösségben szerzett tüdőgyulladás: epidemiológia, etiológia, kezelés. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:723-740.
2. Finch RG, Woodhead MA. Gyakorlati megfontolások és irányelvek a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezeléséhez. Gyógyszerek. 1998;55:31-45.
3. Mundy LM, Auwaerter PG, Oldach D, et al. Community-acquired pneumonia: impact of immune status. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1309-1315.
4. Bernstein JM. A közösségben szerzett tüdőgyulladás terápiás lehetőségei. Chest. 1999;115:9-13.
5. Reimann HA. A légutak akut fertőzése atípusos pneumóniával: egy valószínűleg szűrhető vírus által okozott kórkép. JAMA. 1938;111:2377-2384.
6. Alves DW, Kennedy MT. Közösségben szerzett tüdőgyulladás a baleseti sebészetben: etiológia, klinikai jellemzők, diagnózis és kezelés (avagy egy pillantás az “új” tüdőgyulladásra 2002 óta). Curr Opin Pulm Med. 2004;10:166-170.
7. Lagerstrom F, Bader M, Foldevi M, Fredlund H, Nordin-Olsson I, Holmberg H. Mikrobiológiai etiológia a klinikailag diagnosztizált, közösségben szerzett tüdőgyulladásban a svédországi Orebro város alapellátásában. Clin Microbiol Infect. 2003;9:645-652.
8. Restrepo MI, Jorgensen JH, Mortensen EM, Anzueto A. Severe community-acquired pneumonia: current outcomes, epidemiology, etiology, and therapy. Curr Opin Infect Dis. 2001;14:703-709.
9. Pinar A, Bozdemir N, Kocagoz T, Alacam R. A bakteriális atípusos tüdőgyulladás kórokozóinak gyors kimutatása multiplex PCR segítségével. Cent Eur J Public Health. 2004;12:3-5.
10. Thibodeau KP, Viera AJ. Atipikus kórokozók és kihívások a közösségben szerzett tüdőgyulladásban. Am Fam Physician. 2004;69:1699-1706.
11. Smyth A. Vírusos és atipikus kórokozók okozta tüdőgyulladás és következményei. Br Med Bull. 2002;61:247-262.
12. Biscardi S, Lorrot M, Marc E, et al. Mycoplasma pneumoniae és asztma gyermekeknél. Clin Infect Dis. 2004;38:1341-1346.
13. OHandley JG, Gray LD. A Mycoplasma pneumoniae tüdőgyulladás előfordulása. J Am Board Fam Pract. 1997;10:425-429.
14. Waites KB. A gyermekkori Mycoplasma pneumoniae fertőzések új koncepciói. Pediatr Pulmonol. 2003;36:267-278.
15. Neumayr L, Lennette E, Kelly D, et al. Mycoplasma betegség és akut mellkasi szindróma sarlósejtes betegségben. Pediatrics. 2003;112:87-95.
16. Park DR, Sherbin VL, Goodman MS, et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiája egy városi közkórházban: a humán immunhiányos vírusfertőzés és a betegség kezdeti súlyosságának hatása. J Infect Dis. 2001;184:268-277.
17. Fernandez F, Gutierrez J, Mendoza J, Linares J, Soto MJ. Egy új mikroimmunfluoreszcens teszt a Chlamydia pneumoniae specifikus antitestek kimutatására. J Basic Microbiol. 2004;44:275-279.
18. Siritantikorn S, Maranetra KN, Wongsurakiat P, et al. A Chlamydia pneumoniae antitestek prevalenciája és előfordulása egészséges idősek és krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek körében. J Med Assoc Thai. 2004;87:377-381.
19. Ito I, Ishida T, Mishima M, et al. A psittacosis családi esetei: lehetséges személyről személyre történő átvitel. Intern Med. 2002;41:580-583.
20. Williams J, Tallis G, Dalton C, et al. A psittacosis közösségi kitörése egy vidéki ausztrál városban. Lancet. 1998;351:1697-1699.
21. Tkatch LS, Kusne S, Irish WD, Krystofiak S, Wing E. A Legionella pneumonia epidemiológiája és a Legionella okozta halálozással összefüggő tényezők egy tercier ellátó központban. Clin Infect Dis. 1998;27:1479-1486.
22. Doebbeling BN, Wenzel RP. A Legionella pneumophila fertőzések epidemiológiája. Semin Respir Infect. 1987;2:206-221.
23. Karim A, Ahmed S, Rossoff LJ. Akut agyvelőgyulladással és ritmuszavarral járó Legionnaires-betegség. Crit Care Med. 2002;30:1028-1029.
24. Jonas D, Engels I, Daschner FD, Frank U. Az azitromicin hatása az intracelluláris Legionella pneumophila-ra a Mono Mac 6 sejtvonalban in vivo elérhető szérumkoncentrációban. J Antimicrob Chemother. 2000;46:385-390.
25. Plouffe JF, Breiman RF, Fields BS, et al. Azithromycin a kórházi kezelést igénylő Legionella pneumonia kezelésében. Clin Infect Dis. 2003;37:1475-1480.
26. Baltch AL, Smith RP, Franke MA, Michelsen PB. Levofloxacin, eritromicin és rifampin antibakteriális hatása emberi monocita rendszerben Legionella pneumophila ellen. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:3153-3156.
27. Paretsky D. A Coxiella burnetii biológiája és a Q-láz és az általa okozott endotoxikózis patobiokémiája. Ann N Y Acad Sci. 1990;590:416-421.
28. Ann N Y Acad Sci. 1990;590:416-421.
28. Donahue JP, Thompson HA. Fehérjeszintézis a Coxiella burnetti sejtmentes kivonataiban. J Gen Microbiol. 1980;121:293-302.
29. Okimoto N, Asaoka N, Osaki K, et al. A Q-lázas tüdőgyulladás klinikai jellemzői. Respirológia. 2004;9:278-282.
30. Wortmann G. Egyéb kórokozók tüdőmanifesztációi: brucella, Q-láz, tularémia és himlő. Respir Care Clin N Am. 2004;10:99-109.
31. Marrie TJ. Q-lázas tüdőgyulladás. Curr Opin Infect Dis. 2004;17:137-142.
32. Calza L, Attard L, Manfredi R, Chiodo F. Doxiciklin és klorokin a krónikus Q-lázas endokarditis kezelésében. J Infect. 2002;45:127-129.
33. Raoult D, Houpikian P, Tissot-Dupont H, et al. A Q-lázas endocarditis kezelése: 2 doxiciklin és ofloxacin vagy hidroxiklorokvin tartalmú kezelés összehasonlítása. Arch Intern Med. 1999;159:167-173.
34. Lang G, Waltner-Toews D, Menzies P. A coxiellosis (Q-láz) szeroprevalenciája ontariói juhállományokban. Can J Vet Res. 1991;55:139-142.
35. Ongor H, Cetinkaya B, Karahan M, Acik MN, Bulut H, Muz A. A Coxiella burnetii kimutatása immunmágneses elválasztás-PCR segítségével törökországi juhok tejében. Vet Rec. 2004;154:570-572.
36. Lee JH, Park HS, Jang WJ, et al. A Haemaphysalis longicornis kullancsokból kimutatott Coxiella sp. azonosítása Koreában. Microbiol Immunol. 2004;48:125-130.
37. Marston BJ, Plouffe JF, File TM Jr, et al. A kórházi kezelést igénylő, közösségben szerzett tüdőgyulladás előfordulása. Egy lakossági alapú aktív surveillance vizsgálat eredményei Ohioban. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.
38. Kauppinen M, Saikku P. Chlamydia pneumoniae okozta tüdőgyulladás: gyakoriság, klinikai jellemzők, diagnózis és kezelés. Clin Infect Dis. 1995;21:S244-S252.
39. Cassell GH, Drnec J, Waites KB, et al. A clarithromycin hatékonysága Mycoplasma pneumoniae ellen. J Antimicrob Chemother. 1991;27(suppl):47-59.
40. Fernandes PB, Bailer R, Swanson R, et al. Az A-56268 (TE-031), egy új makrolid in vitro és in vivo értékelése. Antimicrob Agents Chemother. 1986;30:865-873.
41. Kuo CC, Jackson LA, Lee A, Grayston JT. Az azitromicin, klaritromicin és más antibiotikumok in vitro aktivitása Chlamydia pneumoniae ellen. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40:2669-2670.
42. Retsema J, Girard A, Schelkly W, et al. Az azithromycin (CP-62,993), egy új 15 tagú gyűrűs makrolid spektruma és hatásmechanizmusa, amely javított hatékonysággal rendelkezik a gram-negatív organizmusok ellen. Antimicrob Agents Chemother. 1987;31:1939-1947.
43. Vergis EN, Indorf A, File TM Jr, et al. Azithromycin vs cefuroxim plusz eritromicin a kórházi betegek közösségben szerzett tüdőgyulladásának empirikus kezelésére: prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálat. Arch Intern Med. 2000;160:1294-1300.
44. Gupta SK, Sarosi GA. Az atipikus kórokozók szerepe a közösségben szerzett tüdőgyulladásban. Med Clin North Am. 2001;85:1349-1365.
45. File TM Jr, Segreti J, Dunbar L, et al. Multicentrikus, randomizált vizsgálat az intravénás és/vagy orális levofloxacin hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítása a ceftriaxonnal és/vagy cefuroxim axetillel a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő felnőttek kezelésében. Antimicrob Agents Chemother. 1997;41:1965-1972.
46. Hammerschlag MR, Hyman CL, Roblin PM. Öt kinolon in vitro aktivitása Chlamydia pneumoniae ellen. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:682-683.
47. Meyer RD. A kinolonok szerepe a legionellosis kezelésében. J Antimicrob Chemother. 1991;28:623-625.
48. File TM Jr. Fluorokinolonok és légúti fertőzések: működnek-e? Fertőző betegségek a klinikai gyakorlatban. 1997;6:S59-S66.
49. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ. Gyakorlati irányelvek a felnőttek közösségben szerzett tüdőgyulladásának kezelésére. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.