C2 törés altípusai, előfordulása és a kezelés elosztása változik az életkorral: A Retrospective Cohort Study of 233 Consecutive Cases
Abstract
A jelenleg rendelkezésre álló adatok a C2 törés altípusainak eloszlásáról gyéren állnak rendelkezésre. Jelen tanulmány célja a második nyakcsigolya (C2) törés altípusainak arányainak meghatározása, valamint az alcsoportok életkor- és nemspecifikus előfordulási gyakoriságának bemutatása volt. A 2002 és 2014 között C2-törés miatt kezelt összes beteget tartalmazó adatállományt a regionális kórházi információs rendszerből nyerték ki. A C2-töréseket az 1., 2. és 3. típusú odontoid törések, az 1., 2. és 3. típusú Hangman-törések és az atipikus C2-törések kategóriájába sorolták. 233 beteget (51% nő, 51 év) kezeltek C2-törés miatt. Odontoid törést 183 betegnél találtak, ebből 2 volt 1-es típusú, 127 2-es típusú és 54 3-as típusú, míg a C2-törések közül 26 volt Hangman-törés és 24 volt atipikus C2-törés. A geriátriai alcsoportban az összes C2-törés 89%-a odontoid törés volt, ebből 71% 2-es típusú és 29% 3-as típusú. A 2-es és 3-as típusú odontoid törések előfordulása 2002 és 2014 között nőtt. A C2-törések 40%-át műtéti úton kezelték. Ez a tanulmány a C2-törések megbízható részarányait mutatja be egy prospektíven gyűjtött regionális kohorszban. Ezen arányok ismerete megkönnyíti a C2-törések jövőbeli epidemiológiai vizsgálatát.
1. Bevezetés
A második nyakcsigolya (C2) törései a leggyakoribb nyaki gerincsérülés az idősek körében . A leggyakoribb C2-törés – a csigolyatörés – kétfázisú életkori eloszlást mutat 20-30 és 70-80 éves korban jelentkező csúcsokkal . Ez a megállapítás nem ritka a gerinctörések között . A fiatalabb betegek hajlamosabbak a nagy energiájú traumával kapcsolatos sérülésekre, míg az idősek a csontsűrűséggel kapcsolatos sérüléseket szenvednek . A merevebb alsó nyaki gerinc miatt az idősek felső nyaki gerince fogékony a csontos és szalagsérülésekre, ami – a csökkent csontsűrűséggel együtt – megmagyarázza a felső nyaki sérülések aránytalanul magas arányát az időseknél .
A C2 töréseket odontoid törésekre, akasztófa törésekre és atipikus törésekre oszthatjuk . Mivel a C2 töréstípusok különböző törési mechanizmusokhoz kapcsolódnak, a különböző töréstípusok eloszlása eltér a fiatalabb és az idősebb betegek között .
A gépjárművek biztonságának javítása és a védőfelszerelések csökkentették a gerincsérülések előfordulását a fiatalabb populációban . Ezzel párhuzamosan a demográfiai változások az idős népesség drámai növekedéséhez vezettek Európában . Következésképpen a különböző töréstípusok eloszlásában és előfordulási gyakoriságában változás várható a tipikus csontritkulásos törések irányába . A demográfiai változások a C2 törések előfordulását is befolyásolhatták.
A C2 törés alcsoportok megoszlásáról a betegek életkorát tekintve nem állnak rendelkezésre populáción alapuló adatok. E tanulmány célja a C2-törés altípusainak megoszlásának, valamint a különböző C2-törés alcsoportok életkor- és nemspecifikus éves incidenciájának megállapítása, és az e törésekkel kapcsolatos jelenlegi kezelési stratégiák bemutatása egy jól meghatározott regionális kohorszban.
2. Betegek és módszerek
Svédországban az állami egészségügyi rendszerben minden betegkapcsolatot prospektíven regisztrálnak egy nemzeti betegnyilvántartásban, egyedi személyi azonosító számmal és diagnóziskódokkal a Nemzetközi Diagnózisosztályozás 10. verziója (ICD-10) alapján . A 2002 januárja és 2014 decembere között két svédországi egyetemi kórházban (Uppsala és Malmö) C2-törés (ICD-10: S12.1) diagnózissal kezelt összes beteget kivonták a regionális kórházi információs rendszerből. A C2-törés miatt az egyetemi kórházakban kezelt, de a sérülés időpontjában a megyén kívüli lakcímmel rendelkező betegeket kizárták. Mivel mindkét kórház az egyetlen gerinctörést ellátó intézmény az adott régióban, feltételezhető, hogy a lefedettség átfogó.
A betegek röntgenfelvételeit retrospektív módon tekintették át, és a C2-töréseket két tapasztalt gerincsebész egymástól függetlenül osztályozta. Az odontoid töréseket Anderson és D’Alonzo szerint 1., 2. és 3. típusba sorolták, melyekre a szövegben, a táblázatokban és az ábrákon O1, O2 és O3 néven hivatkoznak, a Grauer et al. által módosított osztályozási rendszert használva a sekély O3 és O2 elkülönítésére. Az akasztófatöréseket Effendi et al. szerint osztályozták 1., 2. és 3. típusba, amelyeket H1, H2 és H3 néven emlegetnek. Azokat a betegeket, akik nem feleltek meg egyik osztályozási rendszer kritériumainak sem, atipikus C2-töréseknek minősítették – A-ként hivatkoztak rájuk.
A kórházi nyilvántartásból kikerestük az egyes betegek elsődleges kezelési stratégiáját – sebészeti vagy nem sebészeti -.
A betegeket korosztályok szerint osztottuk fel, <70 és ≥70 év. A különböző életkori és nemi csoportokban a kockázatnak kitett népesség meghatározásához a svéd statisztikai hivatalból, a kormány és a kutatók számára statisztikákat szolgáltató adminisztratív ügynökségtől szerezték be a népességre vonatkozó adatokat.
2.1. Statisztika
A statisztikai elemzéshez az SPSS 22.0 (IBM, USA) programot használták.
A leíró és a specifikus éves incidenciát és a kezelési stratégiát minden egyes életkori és nemi alcsoportra kiszámították. Az átlagértékeket a következő szövegben átlag ± szórással mutattuk be. A tendenciákat lineáris regresszióval elemezték és korrelációs együtthatóval mutatták be . A korcsoport és a nemek hatását a kezelés elosztására és a C2 törések eloszlására Chi-négyzet teszttel vizsgálták. A < 0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.
3. Etikai
A vizsgálatot az uppsalai regionális etikai bizottság hagyta jóvá (szám: 2010/131/1).
4. Eredmények
4.1. Eredmények
4.1. Eredmények
. A törések osztályozása és eloszlása
. A törések osztályozása és eloszlása
A vizsgálat 13 éve alatt Uppsala megye és Malmö város lakossága a 2002-es 432 293-ról 2014-re 519 152-re nőtt, az átlagéletkor 2002-ben 39,6 év, 2014-ben 39,4 év volt. Az ≥70 éves idősek aránya a 2002-es 15,7%-ról 2014-ben 14,9%-ra csökkent.
Kétszázharminchárom beteget (118 nőt) kezeltek C2-törés miatt, átlagéletkoruk 17-97 év volt. A betegek között 183 odontoid törés, 26 akasztófatörés és 24 atipikus C2-törés volt. Az átlagéletkor az odontoid törések esetében év, a Hangman-törések esetében év, az atípusos törések esetében pedig év volt.
A < 70 éves korcsoportba 70 beteg (20 nő) tartozott, átlagéletkoruk év volt. A C2-es törések közül harmincnyolc volt odontoid törés, 17 Hangman-törés és 15 atipikus törés. A ≥ 70 éves korcsoport 163 betegből (98 nő) állt, átlagéletkoruk év volt. Száznegyvenöt törés volt odontoid, 9 Hangman-törés és 9 atípusos törés. A különböző C2-törés alcsoportok életkori megoszlását az 1. ábra mutatja be. Az ≥ 70 éves korcsoportban az O2 és O3 törések domináltak, míg a fiatalabb korcsoportban egyenletesebb eloszlás volt a különböző töréstípusok között. A két korcsoport között különbség volt a törésosztályozás és a nemek tekintetében (). Az O2 aránya az O3-hoz képest 2002 és 2014 között csökkent az ≥ 70 éves korcsoportban (). A C2-törések pontosabb életkori megoszlását a 2. ábra mutatja.
4.2. Incidencia
A C2-törések incidenciája a 2002 és 2014 közötti teljes vizsgálati időszakban Uppsala megye és Malmö város lakosságában 3,8/100 000 személyév volt. Az ≥ 70 éves korcsoportban az O2 és O3 előfordulása együttesen 16 volt 100 000 személyévre vetítve. A különböző életkori és nemi csoportokra vonatkozó adatokat az 1. táblázat tartalmazza. Az ≥ 70 éves korcsoportban azonban az O2 és O3 törések éves előfordulási gyakorisága együttesen majdnem megháromszorozódott, a 2002-es 7,4/100 000 személyévről 2014-ben 22,1/100 000 személyévre (3. ábra). A megfigyelt évek során pozitív tendencia mutatkozott az összes odontoid törés (O2 és O3) előfordulása tekintetében a 70 évnél idősebb betegeknél (, ) (3. ábra). Más C2-törés altípusok esetében nem találtak összefüggést.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.3. Kezelés
A C2-törések 40%-át műtéti úton kezelték. Az O2 törések 53%-a részesült sebészeti kezelésben, 63%-a a < 70 éves korcsoportban és 50%-a a ≥ 70 éves korcsoportban, míg az O3 töréseknek csak 19%-át kezelték sebészeti úton. Az akasztófatörések 54%-át műtétileg kezelték. Mind a 11 H2 és 14 H1 törésből 2-t (14%) megműtöttek. Az atipikus C2-törések alcsoportjában 8%-ot kezeltek műtéti úton. A nem műtéti csoportban három beteget kezeltek halo-veszttel, egy O2-t és két A-t. Egy beteget elvesztettünk a nyomon követésből és kizártunk a kezelési elemzésből, mert nem volt nyomon követhető az áthelyezése. Nem volt statisztikai különbség a fiatalabb és idősebb korcsoportok () és a nemek között a sebészeti kezeléshez való hozzárendelés tekintetében (). A megfigyelt évek során az O2-törések tekintetében változás volt megfigyelhető a kezelési stratégiában: 2002 és 2014 között nőtt a sebészileg kezelt betegek aránya (, ) (4. ábra). Ez a tendencia az ≥ 70 éves korcsoportban is megfigyelhető volt (, ). A többi törésalcsoportban nem volt megfigyelhető.
Ez a tanulmány egy átfogó regionális adathalmazban mutatja be a C2-törések altípusainak megbízható életkor-specifikus arányait és előfordulási gyakoriságát. Továbbá dokumentáltuk a C2-törések jelenlegi kezelési stratégiáját.
5.1. C2-törések eloszlása
A korábbi publikációk az odontoid törések között 0-4%-ban 1-es típusú, 60-80%-ban 2-es típusú és 20-39%-ban 3-as típusú eloszlást találnak Anderson és D’Alonzo szerint. Az Effendi és munkatársai szerint az akasztófatörések alcsoportos arányai 29-72%-ban 1. típusú, 28-69%-ban 2. típusú, és 0-10%-ban 3. típusú osztályozásúak .
5.1.1. Odontoid törések
Az 1-es típusú odontoid törések ritkák voltak, és csak két fiatalabb betegnél lehetett megfigyelni.
Vizsgálatunkban a korábban publikált adatokhoz hasonló arányt találtunk a 2-es típusú odontoid törések között . A 2. típusú odontoidtörést mutató betegek aránya az életkor előrehaladtával nőtt (1. ábra). A vizsgált évek során változás következett be az odontoid törés alcsoportok megoszlásában. Az idősebb korcsoportban 2002 és 2014 között a 2-es típusú odontoid törések arányának csökkenését láthattuk a 3-as típus javára, bár az odontoid törések aránya összességében nem változott. A 2-es típusú odontoid törés magasabb aránya az idősebb korosztályban e töréstípus jellemzően csontritkulásos jellegével magyarázható . Mivel a legtöbb Hangman-törés nagy energiájú sérülési mechanizmust igényel, ezek kevésbé gyakoriak az idősek körében, ami közvetve növeli az odontoidtörés arányát .
Az odontoidtörések előfordulásának megfigyelt éves növekedését okozhatja a kimutatási torzítás. Az ebben a viszonylag friss kohorszban alkalmazott diagnosztikai eljárás a nyaki komputertomográfia, amely érzékenyebb, mint a sima röntgenfelvételek, amelyeket a legtöbb korábban közzétett tanulmányban használtak . Még a 3. típusú törések relatív növekedése az odontoid törések között az elmúlt évtizedben azzal is magyarázható, hogy a CT-vizsgálatokban javult a 2. és a 3. típus megkülönböztetése. A Grauer és munkatársai által módosított, a 2. típusú és a sekély 3. típusú odontoidtörést megkülönböztető osztályozás alkalmazása a 2. típusú odontoidtörések alacsonyabb arányú becsléséhez vezethetett.
Az odontoidtörések alcsoportján belül 30% volt a 3. típusú odontoidtörés. A 3. típusú odontoid törések nagyobb arányban fordultak elő az idősek körében, mint a fiatalabb korcsoportban (1. ábra). Ennek oka ismét az időseknél a 3. típusú odontoid törés osteoporoticus törési mechanizmusa lehetett .
5.1.2. Hangman-törések
Mivel kohorszunkban csak 26 eset volt, a Hangman-törés altípusainak ábrázolt eloszlása nem elég részletes (2. ábra). Ebben a vizsgálatban a Hangman-törés alcsoportjai egyenletesen oszlottak meg, 54%-ban 1-es és 46%-ban 2-es típusúak voltak. Pontosan ugyanezt az eloszlást publikálták nemrégiben egy 41 betegből álló, Hangman-töréses kohorszban, ahol 54% volt 1-es típusú és 46% 2-es típusú Al-Mahfoudh et al. .
5.1.3. szerint. Atipikus C2-törések
Atipikus C2-törések az összes C2-törés 10%-ában fordultak elő, 21%-ban a fiatalabb korcsoportban, szemben az ≥ 70 éves korcsoport 6%-ával. Egy korábbi tanulmány 20%-os arányt talált atípusos C2-törésekben, ami összehasonlítható a jelen tanulmányban szereplő fiatalabb korcsoporttal. Ez a csoport többféle töréstípust és törési mechanizmust foglal magában . Ennek a C2-töréses alcsoportnak a típusait és arányát még nem vizsgálták alaposan. Lehetséges, hogy a legtöbb atipikus C2-törés nagy energiájú sérülési mechanizmust igényel, és ezért inkább a fiatalabb korosztályban van jelen.
5.2. Éves előfordulási gyakoriság
2002 és 2014 között a 2. típusú odontoid törések előfordulási gyakoriságának növekedését figyelhettük meg, 7-ről 16-ra 100 000 személyévre vetítve. Ugyanezt a tendenciát mutatták ki néhány korábbi tanulmányban is . Bár több szerző a népesség elöregedését okolja ezért a fejleményért , az idősek aránya nem nőtt Uppsalában és Malmőben 2002 és 2014 között. Ennek a sajátos népességfejlődésnek az oka valószínűleg a bevont települések városi jellege és a fiatalabb lakosság Svédországban a városok felé történő elvándorlása .
Az idős betegek napjainkban magasabb aktivitási szintet mutatnak, ami a törések nagyobb kockázatával jár. Svédországban csökken az intézeti ellátásban részesülő idősek aránya, miközben egyre többen szorulnak otthoni ápolási szolgáltatásokra . Azt, hogy van-e összefüggés az idősek ellátása és a C2-törések kockázata között, még nem vizsgálták, és további kutatásokat igényel.
Ezeken túlmenően a jobb diagnosztikai protokollok, azaz a CT-vizsgálatok szabványosított használata a nyaki sérülések kezelési algoritmusaiban csökkentette a kihagyott törések lehetőségét, ami mesterségesen növeli a törések előfordulását.
5.3. A törések gyakorisága. Kezelés
Az 1. típusú odontoid törés kezelését illetően a legtöbb szerző nem sebészeti kezelést javasol . Az 1. típusú odontoid törések kezelésének tendenciáit vizsgálatunkban nem lehet értékelni, mivel csak két betegnél fordult elő 1. típusú odontoid törés.
A magas szintű bizonyítékok hiányában az idősek II. típusú odontoid töréseinek kezelési logikája vita tárgyát képezi. Az Egyesült Államokban az ilyen törések sebészi kezelése irányába mutatkozik a tendencia. Ebben a vizsgálatban is a műtéti kezelés irányába mutató tendenciát találtak. Ez a tendencia mind a fiatalabb populáció, mind az idősek esetében megfigyelhető volt. Ezek az eredmények nem általánosíthatók Svédország többi részére, mivel a nyaki gerincszakértelem hiánya a vidéki területeken, valamint a betegek és az orvosok távolsági beutalással szembeni ellenálló képessége, az idős betegeknél a szövődményektől való általános aneszteziológiai félelem, valamint a nyaki ortézisek nyilvánvalónak tűnő gazdasági előnye a költséges sebészeti eljárásokkal szemben arra ösztönzi a sebészeket, hogy a nem sebészeti kezelést alkalmazzák.
A 3. típusú odontoid törések kezelését illetően konszenzus van a nem sebészeti kezelés, mint például a gallér vagy a halo-vest . Tanulmányunkban a 3. típusú odontoid törések kezelési logikája ezeket az ajánlásokat követte.
A Hangman 1. típusú törés kezelését illetően a merev gallérral történő nem sebészi kezelés dominált. Az 1. típusú Hangman-törések a nem sebészi kezelés területe, míg a 2. és 3. típusú törések esetében az elmozdulás mértékétől függően konszenzus van a sebészi kezelésről . Ebben a vizsgálatban mind a 12 2-es típusú Hangman-törésnél műtéti beavatkozásra került sor.
Atipikus C2-törés kezelésére vonatkozóan nincsenek ajánlások, mivel több, nem osztályozható töréstípust foglal össze. Ebben a vizsgálatban az atipikus C2-törések többségét nem műtéti úton, külső merevítővel, két beteget pedig halovesttel kezeltek.
5.4. A tanulmány korlátai
A retrospektív epidemiológiai vizsgálatok egyik fő korlátja a hiányos regisztráció vagy a helytelen kódolás miatt elveszett esetek. Elméletileg a teljesen a megyén kívül kezelt betegek és a nyaksérülésük miatt orvosi segítséget nem kérő betegek hiányozhatnak az adatállományunkból. A törési esetek >90%-os lefedettségével rendelkező országos betegnyilvántartás rendelkezésre állása lehetővé teszi a legtöbb C2-törési eset megfelelő azonosítását a vizsgált régiókban .
Röntgenvizsgálatunk és kórtörténeti szűrésünk során egyetlen esetet sem kellett hamis pozitívként kizárni, ami megerősíti a diagnózis kódolásának minőségét. Míg a sima röntgenfelvételek a nyaki gerincsérülések mintegy 23%-át hagyják ki , az osztályunkon alkalmazott CT protokollok közel 100%-os érzékenységgel rendelkeznek a nyaki sérülések tekintetében . Ezért feltételezzük, hogy a mi kohorszunkban nagyon kevés sérülés maradt ki.
A nyaki gerinc sérültjeinek mintegy 5%-a elsősorban nem kér orvosi segítséget nyaki sérülése miatt . Ez a viszonylag kis arány nem befolyásolhatta volna a C2 törések eloszlását vagy előfordulását a vizsgált populációnkban, mivel e betegek többsége végül radiológiai diagnosztikára kerül, majd megjelenik valamelyik gerincsebészeti osztályon. Adatállományunkban egyetlen beteget sem utaltak késedelmesen; ezért a kimaradt gerincsérülések számát elhanyagolhatónak tartjuk.
Mivel kohorszunkat két magasan specializált, első szintű traumaközpontban kezelték, feltételezhető a szelekciós torzítás, mivel az idős betegek kisebb valószínűséggel részesülnek kezelésben az első szintű traumaközpontokban . Svédországban a nyaki sérülések esetén mindig az illetékes első szintű traumaközponttal veszik fel a kapcsolatot, és a nyaki sérülést így ebben a központban regisztrálják. Ezért ez a szelekciós torzítás az idősebb lakosság körében nem vezet kihagyott esetekhez.
Ezeken túlmenően Uppsala és Malmö régiója erősen urbanizált. A svédek 14%-ának vidéken élő lakossága ezért nem volt jól reprezentálva a kohorszunkban . Az elérhetőség miatti kezelési különbségek elemzéséhez országos kohorszvizsgálati tervre van szükség.
Ezzel a vizsgálattal a C2-törés alcsoportjainak korábban közzétett megoszlását validáltuk, és új értékeket mutattunk be az alcsoportok arányaira vonatkozóan Svédország régióira vonatkozóan. Ezek az értékek lehetővé teszik a további népességalapú kutatásokat, ahol az alcsoportok arányát az ICD-10 kódokból kell megbecsülni. A sebészileg kezelt 2-es típusú odontoid törések aránya az elmúlt évtizedben Uppsalában és Malmőben nőtt, ami az ajánlások közelmúltbeli fejlődését követi. Országos populációs alapú vizsgálatok javíthatnák a jelenlegi bizonyítékokat és erősíthetnék a kezelési irányelveket.
Kompetens érdekek
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek konkurens érdekeltségeik.
A szerzők hozzájárulása
Anna-Lena Robinson tervezte a vizsgálatot, gyűjtötte és elemezte az adatokat, és írta a kéziratot. Anders Möller adatokat gyűjtött és átdolgozta a kéziratot. Yohan Robinson és Claes Olerud felügyelte a projektet, elemezte az adatokat és átdolgozta a kéziratot.