Decongesztánsok alkalmazása magas vérnyomásban
US Pharm. 2006;7:80-88.
Mivel a magas vérnyomás előfordulása az elhízás járványával együtt növekszik, a gyógyszerészeknek fel kell készülniük arra, hogy tanácsot adjanak a megfázás tüneteinek enyhítését kereső magas vérnyomású betegeiknek. A nátha első vonalbeli terápiája magában foglalja a pihenést, a megfelelő folyadékbevitelt, a köptetéshez szükséges párásítást és mások kerülését a vírusátvitel minimalizálása érdekében.1 A vény nélkül kapható fájdalomcsillapítókon túl azonban általában a dekongesztánsok a náthával járó torlódások gyógyszeres kezelésének első számú eszközei. A dekongesztánsok szimpatomimetikus szerek, amelyek elsősorban az alfa-adrenerg receptorokra hatnak, némi aktivitással a béta-adrenerg receptorokon.2 Az alfa-agonista aktivitás az orrnyálkahártya felületes érrendszerének érszűkületét okozza, csökkentve az ödémát, az orrdugulást és a szöveti hiperémiát, valamint növelve az orr átjárhatóságát.2 A dekongesztánsok nem csak az orrban lévő erek szűkületét okozzák; szisztémás hatásuk álmatlansággal, idegességgel, remegéssel, vizeletvisszatartással, étvágytalansággal és kardiovaszkuláris mellékhatásokkal jár, beleértve a vérnyomás emelkedését, tachycardiát és szívdobogást.1,2 Ezért az FDA előírja, hogy a következő figyelmeztetést kell feltüntetni mind az orális, mind a helyi dekongesztánsokon: “Ne használja ezt a terméket, ha szívbetegsége, magas vérnyomása, pajzsmirigybetegsége, cukorbetegsége vagy a prosztata megnagyobbodása miatt vizelési nehézségei vannak, kivéve, ha az orvos utasítása szerint. “3
Ez a cikk az ellátási standardokra és az orrdugulás kezelésére használt gyógyszerekre összpontosít, beleértve a szájon át szedhető és helyi orrduguláscsökkentőket és a dekongesztánsok alternatíváit. Az 1. táblázat az ebben az áttekintésben tárgyalt szerek abszolút és relatív ellenjavallataira és óvintézkedéseire vonatkozó konzervatív, összesített információkat sorolja fel. A 2. táblázat korlátozott, összevont, kardiovaszkuláris (CV) mellékhatások (AE) gyakoriságát tartalmazza.
DECONGESTANTS
Orális dekongesztánsok
Pszeudoefedrin: Az orális dekongesztánsok hipertóniás betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatos értékelő vizsgálatok meglehetősen korlátozottak. Salerno és munkatársai4 nemrégiben metaanalízist (MA) végeztek néhány releváns, rendelkezésre álló pszeudoefedrin-vizsgálatból, hogy meggyőzőbb információkat szolgáltassanak e termékek biztonságosságáról hipertóniás betegeknél. Ez a MA 24 vizsgálatot tartalmazott 1285 beteggel és összesen 45 kezelési karral. Harmincegy kezelési karban azonnali felszabadulású (IR) készítményeket, 14 kezelési karban pedig tartós felszabadulású (SR) készítményeket alkalmaztak. A 45 karból hétben kezelt, stabil magas vérnyomásban szenvedő betegeket vizsgáltak, öt karban pedig a pszeudoefedrin hatását vizsgálták a normál vérnyomás-emelkedésre testmozgás közben.4
A szisztolés vérnyomás (SBP) statisztikailag szignifikáns, 1 mmHg-os emelkedését tapasztalták, de a diasztolés vérnyomás (DBP) tekintetében nem volt különbség. A szívfrekvencia (HR) körülbelül 3 ütés/perccel (bpm) emelkedett. A hosszabb vizsgálati időtartam szintén kevésbé kifejezett hatással járt az SBP-re. A DBP vagy a HR tekintetében azonban nem volt ilyen összefüggés.4
A 31 IR kezelési karban az SBP statisztikailag szignifikánsan 1,5 mmHg-mal emelkedett, de a DBP nem emelkedett. A HR 2 bpm-rel emelkedett. Az SBP, a DBP és a HR tekintetében dózis-válasz kapcsolat állt fenn.4 A 14 SR-kezelési karban statisztikailag szignifikáns, 4-5 bpm-es HR-növekedés volt tapasztalható, de nem volt kimutatható szisztolés vagy DBP különbség.
Amikor csak a kontrollált hipertóniás betegek (vérnyomás <140/90 mmHg) adatait elemezték, statisztikailag szignifikáns, 1 mmHg-os SBP-növekedést mutattak ki, de nem találtak különbséget a DBP vagy a HR tekintetében. A terheléses vizsgálatot is tartalmazó öt vizsgálat egyike sem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget az SBP, DBP vagy HR tekintetében.4
Noha a szerzők nem számoltak be klinikailag szignifikáns AE-kről, két betegnél az artériás középnyomás (MAP) 20 mmHg-mal emelkedett, és 30 esetben jelentették a vérnyomáskontroll elvesztését. A MAP kiszámítása úgy történik, hogy a DBP-t megszorozzuk 2 + SBP-vel, majd ezt az értéket elosztjuk 3-mal. A DBP kétszer annyit számít, mint az SBP, mivel a diasztolé a szívciklus kétharmadát teszi ki. Sajnos a kiindulási MAP-ot és BP-t nem adták meg.4
A szerzők következtetése: “A pszeudoefedrin szerényen növeli az SBP-t és a HR-t, a legnagyobb hatást az IR formulák, a nagyobb dózisok és a rövidebb ideig tartó gyógyszeradagolás esetén észlelték. Úgy tűnik, hogy a stabil, kontrollált hipertóniában szenvedő betegeknél a vérnyomásemelkedés kockázata nem nagyobb, mint más csoportoknál, ha pszeudoefedrint kapnak vérnyomáscsökkentő gyógyszereikkel együtt. “4 A szerzők azonban a betegek 3%-ánál 140/90 mmHg-nál nagyobb vérnyomásemelkedést észleltek, ezért “a kockázat-haszon arányt gondosan fel kell mérni, mielőtt szimpatomimetikus szereket alkalmaznának veszélyeztetett egyéneknél.”4
A MA korlátjai közé tartozott a viszonylag kis értékelhető mintanagyság (n=1.260), az inkonzisztens kiindulási BP-adatok, az idős betegek alacsony száma, valamint a zavaró gyógyszerekkel és/vagy állapotokkal kapcsolatos elégtelen információ. A szerzők arra is rámutattak, hogy eredményük “túlbecsülhette a pszeudoefedrin hatását”, mivel e MA jobb minőségű vizsgálatai “kevésbé kifejezett hatást mutattak az életjelekre. “4 Továbbá, e MA egyik vizsgálatában sem szerepeltek olyan betegek, akiknél nem volt kontrollált magas vérnyomás.4-6
Fenilefrin (AH-Chew D, Sudafed PE)
A biztonságossági adatok hiányoznak, így korlátozzák annak lehetőségét, hogy ajánlást tegyünk e szer használata mellett vagy ellen kontrollált, magas vérnyomású betegeknél.
Topikális dekongesztánsok, amelyekhez FDA figyelmeztetés szükséges
Az FDA előírja, hogy a helyi dekongesztánsoknak ugyanazt a figyelmeztetést kell tartalmazniuk, mint amit az orális dekongesztánsoknál mondtak.1,7,8 Az FDA-hoz beérkezett közlemények szerint a helyi dekongesztánsok szisztémás eloszlása olyan kicsi, hogy nincs hatása a vérnyomás és a pulzusszám alakulására.8 Az FDA azonban “megvizsgálta a levelezők által benyújtott tanulmányokat, és nem találta alátámasztva azt az állítást, hogy a helyileg alkalmazható termékek biztonságosak lennének a magas vérnyomásban vagy szívbetegségben szenvedő betegek számára. “8 Az FDA azt is megállapította, hogy “a kardiovaszkuláris mellékhatások a helyileg alkalmazható orrcseppeknél a leggyakoribb mellékhatások közé tartoznak, amelyeket csak a visszaeső torlódás halad meg”, amely általában 3-5 napnál hosszabb, következetes használat esetén jelentkezik.8 Az FDA megállapította, hogy “minden spray és csepp bradikardia, tachikardia, magas vérnyomás és hipotenzió kialakulásához vezetett. “8 Úgy tűnik, hogy ez az oximetazolin esetében nagyobb problémát jelent, mint a fenilefrin esetében.8 A fenilefrin hatóideje azonban sokkal rövidebb, 4 óránként adagolva, szemben az oximetazolin napi kétszeri adagolási ajánlásával.3,7
Négy esetjelentés van CV mellékhatásokról, amelyek külön említést érdemelnek. Az első egy 73 éves férfi esetében történt, akinek kórtörténetében kisagyi degeneráció és perifériás neuropátia szerepelt, és aki az oximetazolin orrspray alkalmazása után bradikardiát, hipotenziót és szinkópát tapasztalt. Ezt a baroreceptor reflex károsodásának tulajdonították.9 A második eset egy 35 éves férfinél történt, aki 20 éven keresztül háromnaponta oximetazolin orrspray használata után iszkémiás stroke-ot kapott.10 A harmadik eset egy 31 éves nőnél történt, akinek PMH-ja volt, beleértve a hiatal hernia, a cigarettázás és a távoli marihuána használatot, és aki 20 perccel az oximetazolin használata után villámcsapásszerű fejfájást tapasztalt. Ez a beteg napi kétszer 2-3 spray-t használt következetesen. (A villámcsapásszerű fejfájás hirtelen, súlyos kezdetű, és gyakran súlyos intrakraniális érkatasztrófa előtt következik be). A fejfájás az oximetazolin abbahagyása után megszűnt.11 Az utolsó említésre méltó eset egy 44 éves férfié volt, akinél egy nappal a naphazolin alkalmazása után thalamuszvérzés lépett fel átmeneti baloldali hemiparézissel. Vérnyomása a megjelenéskor 190/120 mmHg volt. A 8. napon hazaengedték anélkül, hogy vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre lett volna szüksége. Minden motoros deficitje helyreállt.12
Topikális dekongesztánsok, amelyek nem igényelnek FDA figyelmeztetést
A levmetamfetamin (Vicks Inhaler) és a propilhexedrin (Benzedrex) két olyan OTC orrdugulásgátló, amelyre az FDA nem írja elő a figyelmeztetést. Szerepük azonban korlátozott más szimpatomimetikus dekongesztánsokkal összehasonlítható hatékonysági adatok hiánya, korlátozott hatástartamuk és visszaélési potenciáljuk miatt, beleértve az intravénás és/vagy orális visszaélés céljából az inhalátorból történő gyógyszerkivonásról szóló jelentéseket.1 Bár a levmetamfetamin általában biztonságos és hatékony vény nélkül kapható, a propilhexedrin fejfájást, magas vérnyomást, idegességet és tachikardiát okozhat.1
A mentolt, kámfort és/vagy eukaliptuszolajat tartalmazó különböző helyi bedörzsölések és párologtatók némileg hatásosnak tűnnek a náthával járó pangásos tünetek javítására.13 A helyi bedörzsölések a mellkasra és/vagy a torokra kenhetők, a párologtatók pedig meleg vagy forró párologtatókhoz adhatók. A helyileg alkalmazott levmetamfetaminhoz és propilhexedrinhez hasonlóan a hagyományosabb helyileg és szájon át szedhető orrdugulásgátlókkal összehasonlítható hatékonyságra vonatkozó adatok hiányoznak. Ha azonban a betegek nem túlérzékenyek e szerek összetevőire, akkor ezek a szerek jótékonyan enyhíthetik az orrdugulást, és biztonságosan alkalmazhatók magas vérnyomású betegeknél.13,14.
A mentolt tartalmazó orrcseppek objektív értékeléskor nem tűnnek hatékonyabbnak, mint a placebo-cseppek; vannak azonban olyan adatok, amelyek alátámasztják a szubjektív hatékonyságot a nátha okozta dugulásos tünetekkel küzdő betegeknél.14-16
A DECONGESTANTOK ALTERNATÍVUMAI
Orális antihisztaminok
Az antihisztaminok a dekongesztánsok általánosan használt alternatívái. Bár ezek a szerek elhanyagolható hatással vannak a torlódásra, általában mérsékelt hatásuk van az orrfolyásra és kifejezett hatásuk a tüsszögésre és a könnyező szemekre, amelyek szintén előfordulnak a nátha esetén.17,18 Az ezeket az előnyöket alátámasztó adatok többsége első generációs antihisztaminokkal (FGA-k) végzett vizsgálatokból származik.
Sem az FGA-k, sem a második generációs antihisztaminok (SGA-k) nem befolyásolják hátrányosan a vérnyomást. Ezért ezek a szerek használhatók az orrfolyás csökkentésére olyan hipertóniás betegeknél, akiknek nincs társbetegségük. Azonban nem minden antihisztamin mentes a káros kardiális hatásoktól, és a gyakorlatban ritkán kezelünk kizárólag magas vérnyomással rendelkező betegeket. Ezért a következőkben a nem vérnyomással összefüggő szív- és érrendszeri mellékhatásokra vonatkozó információk következnek.
Előső generációs antihisztaminok
A kardiotoxicitás valószínűbb az FGA-knál, mint az SGA-knál.17,19 Úgy tűnik, hogy a kinidinszerű helyi érzéstelenítő és antikolinerg tulajdonságok felelősek a megfigyelt káros kardiális hatásokért, beleértve a tachycardiát, elektrokardiogram (EKG) változásokat, hipotenziót és aritmiákat. “Bár a kardiotoxicitás relatív kockázata ezekkel a gyógyszerekkel valós (a gyógyszereket szedő betegeknél megnövekedett a kockázat), az abszolút kockázat kicsi (csak kis számú embernél fordul elő, még akkor is, ha nagyszámú ember szedi a gyógyszert). Az OTC FGA-król azonban kimutatták, hogy a kamrai aritmiák nagyobb arányban fordulnak elő, mint az SGA terfenadin esetében,” amelyet életveszélyes QT-intervallumot meghosszabbító hatása miatt kivontak az amerikai piacról.17 Emellett a kardiotoxicitás nagyobb dózisok esetén valószínűbb. Bár a kardiovaszkuláris hatások ritkák, az FGA-kat szívbetegségben szenvedő betegeknél óvatosan kell alkalmazni.2
Második generációs antihisztaminok
A jelenlegi adatok alapján úgy tűnik, hogy az SGA-k kisebb kockázatot jelentenek a gyógyszerkölcsönhatások és a kardiális mellékhatások szempontjából, mint az FGA-k.20 A CV hatások azonban az SGA-k között változóak. Fontos figyelembe venni a hatóanyagspecifikus adatokat és jelentéseket.
– Loratadin
Egy esetről számoltak be, amikor a loratadint amiodaronnal kombinálták.21 Ez egy 73 éves nőnél történt, akinek a kórtörténetében magas vérnyomás, hiperlipidémia, paroxizmális pitvarfibrilláció és diasztolés diszfunkcióval járó bal kamrai hipertrófia (LVH) szerepelt, és aki szinkópa miatt került kórházba. A pitvarfibrilláció miatt napi 200 mg krónikus amiodaront szedett. Egyéb gyógyszerei között szerepelt cilazapril, pravastatin és warfarin. Napi 10 mg loratadint kapott “néhány nappal a felvétel előtt … egy feltételezett allergiás reakció miatt”.21 A jelentés szerzői azt javasolták, hogy “mielőtt a loratadint olyan gyógyszerrel együtt írják fel, amely potenciálisan meghosszabbíthatja a QT-intervallumot, EKG-t kell készíteni, és azt az első adag bevétele után néhány órával meg kell ismételni.”21 Ha “a QT-intervallum növekedését vagy szóródását észlelik, a loratadint abba kell hagyni és ritmusellenőrzést kell kezdeményezni. “21
A napi 20 mg loratadin és nefazodon egyidejű alkalmazásakor a QT-intervallum statisztikailag szignifikáns meghosszabbodására van némi bizonyíték. Úgy tűnik, hogy ez az interaktív AE összefügg a loratadin megnövekedett koncentrációjával.20 Az Egészségügyi Világszervezet Uppsalában (Svédország) működő Nemzetközi Gyógyszerellenőrzési Együttműködő Központja szerint 57 esetben számoltak be a loratadinnal kapcsolatos kamrai ritmuszavarokról. E jelentések közül huszonhét esetben nem említettek más zavaró vagy kölcsönhatásban lévő gyógyszereket, és ezek közül öt beteg meghalt.22
– Desloratadin (Clarinex)
A desloratadin a loratadin aktív metabolitja. Bár a termék betegtájékoztatójában felsorolt spontán mellékhatásokról, mint tachycardia és szívdobogás, beszámoltak, nem úgy tűnik, hogy ez a szer QT-intervallum-meghosszabbodást okozna.23 Még “önmagában nagyobb dózisban vagy ketokonazollal vagy eritromicinnel kombinációban történő alkalmazásakor sem észlelték a QT-intervallum meghosszabbodását. “20
– Fexofenadin (Allegra)
A fexofenadin a terfenadin nem kardiotoxikus, vízben oldódó metabolitja. “Ami a kardiológiai biztonságosságát illeti, a fexofenadin kiváló CV-profilt mutatott a klinikai vizsgálatokban. “24 “714 szezonális allergiás rhinitisben szenvedő betegnél, akik fexofenadint kaptak … napi kétszer 60-240 mg-os adagokban két héten keresztül, nem figyeltek meg statisztikailag szignifikáns növekedést az átlagos QT-intervallumban a placebóhoz képest. “25 Egy külön vizsgálat, amelyben 432 beteg kapott 180 mg-ot 14 naptól három hónapig, alátámasztja ezeket az adatokat.25
Egy esetet jelentettek egy 67 éves, magas vérnyomásban és enyhe LVH-ban szenvedő férfiról, akinél a QT-intervallum meghosszabbodott, miután két hónapon keresztül napi 180 mg-ot szedett.25 Bár a fexofenadin alkalmazása és a QT-intervallum meghosszabbodása között időbeli összefüggés volt, az aritmiához több lehetséges zavaró tényező is hozzájárult. E beteg életkora, kórtörténetében szereplő magas vérnyomás és a vérnyomáscsökkentő kezelés közelmúltbeli megvonása várhatóan növelte a QT-intervallum megnyúlásának és a kamrai ritmuszavarok kockázatát. Ezenkívül nem végeztek folyamatos EKG-monitorozást. Mindezen korlátok miatt a szerzők jelezték, hogy “nem lenne tisztességes következtetéseket levonni egyetlen esetjelentés alapján. “25
– Cetirizin (Zyrtec)
A cetirizin a nyugtató hatású antihisztamin, a hidroxizin aktív metabolitja. Az ajánlott dózisokban a cetirizin nem okozott QT-intervallum-meghosszabbodást.19,26 A jelenlegi adatok, beleértve az összesített jelentéseket is, azt mutatják, hogy a betegek kevesebb mint 2%-ánál várhatóan nemkívánatos CV események, köztük szívelégtelenség, magas vérnyomás, szívdobogás és tachycardia fordulnak elő.26
Topikális antihisztaminok
Azelasztin (Astelin/Optivar)
Az Astelin az intranazális helyi készítmény, az Optivar pedig az azelasztin szemészeti helyi készítménye. Úgy tűnik, hogy ez a szer nem növeli a CV nemkívánatos események kockázatát a placebóhoz képest.1,14
Változatos lehetőségek
Sós köd és párásítás
Az izotóniás sós köd nagyon biztonságos és megnyugtató a száraz és irritált orr esetében. A párásítás segíthet a torlódások oldásában, valamint elősegítheti a nyálkahártya tisztulását és a köpetürítést.1 Úgy tűnik, hogy a párologtató vagy gőzpárásítók előnyben részesülnek a hideg ködpárásítókkal szemben, mivel az utóbbiak nagyobb valószínűséggel terjeszthetik az allergénekkel szennyezett aeroszolokat. “27 Azonban minden párásítót rendszeresen tisztítani kell a gyártó ajánlásai szerint, hogy minimalizálják a szennyező anyagoknak való kitettség kockázatát, pl.: “A párásítót rendszeresen tisztítani kell, baktériumok, protozoonok vagy gombák.27-29
Külső tágítók
A Breathe Right Nasal Strips külső orrtágítók, amelyeket az orrnyereg felett viselnek. Mivel az orrszárny keresztmetszeti területe határozza meg az orrlégúti ellenállást, ezek a csíkok két párhuzamos műanyag rugón keresztül körülbelül 25 gramm kifelé irányuló húzóerő alkalmazásával nyitják meg az orrlégutakat. Egy kis, randomizált, kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy a külső tágítók normális alanyoknál jelentősen növelik az orrszelep területét és csökkentik a torlódás mértékét.30 Amint az várható volt, a tünetek eltávolítás után ismét jelentkeznek. Ennek a lehetőségnek a nyilvánvalóan nagy előnye, hogy nincs megnövekedett kockázata a CV mellékhatásoknak.
Következtetés
Míg a gyógyszerészek gyakran válaszolnak a náthás tünetek enyhítésére szolgáló termékekkel kapcsolatos kérdésekre, a magas vérnyomásban szenvedő betegek számára a megfelelő termékek kiválasztása kihívást jelent. Sajnos nem létezik egyetlen olyan termék, amely az orrdugulás biztonságos és hatékony enyhítésére ajánlható minden magas vérnyomásban szenvedő beteg esetében. Ráadásul az ilyen betegeknek általában társbetegségeik is vannak, amelyeket szintén figyelembe kell venni a terápia kiválasztásakor. Az ebben az áttekintésben bemutatott információk segíteni fogják a gyógyszerészeket abban, hogy biztonságos és hatékony terápiás ajánlásokat tegyenek magas vérnyomású betegeik orrdugulására.
1. Micromedex weboldal. Elérhető: www.thomsonhc.com/home/dispatch (hozzáférés: 2005. november 13.).
2. Klinikai farmakológia. Elérhető a következő címen: cpip.gsm.com vagy cp.gsm.com/ (hozzáférés: 2005. november 13.).
3. Code of Federal Regulations. Emberi felhasználásra szánt gyógyszerek. 21. cím, 5. kötet, 1. fejezet, D alfejezet, 2005. április 1-jén átdolgozott változat. Elérhető: www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?fr=341.80 (hozzáférés 2006. január 6.).
4. Salerno SM, Jackson JL, Berbano EP. Az orális pszeudoefedrin hatása a vérnyomásra és a szívfrekvenciára: metaanalízis. Arch Intern Med. 2005;165:1686-694.
5. Chua SS, Benrimoj SI, et al. Egy ellenőrzött klinikai vizsgálat a pszeudoefedrin egyszeri adagjainak kardiovaszkuláris hatásairól hipertóniás betegeknél. Br J Clin Pharmacol. 1989;28:369-72.
6. Coates ML, Rembold CM, et al. Emeli-e a pszeudoefedrin a vérnyomást kontrollált hipertóniás betegeknél? J Fam Pract. 1995;40:22-26.
7. Megfázás, köhögés, allergia, hörgőtágító és asztmaellenes gyógyszerkészítmények vény nélkül kapható emberi felhasználásra. Federal Register 341. rész:235-52. Elérhető: www.fda.gov/cder/otcmonographs/Allergy/Cold,Cough,Allergy(341).pdf (hozzáférés: 2006. január 24.)
8. Pray SW. Az orrban alkalmazott dekongesztánsok vérnyomás-hatásai. U.S. Pharm. Elérhető a következő címen: www.uspharmacist.com/oldformat.asp?url=newlook/files/cons/feb00cyp.htm. (hozzáférés: 2006. január 6.).
9. Glazener F, Blake K, Gradman M. Az Afrin (oximetazolin) orrspray-vel összefüggő bradikardia, hipotenzió és közel szinkópia. N Engl J Med. 1983;309:731.
10. Montalban J, Ibanez L, et al. Agyi infarktus orrcseppek túlzott használata után. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:541-543.
11. Loewen AHS, Hudon ME, Hill MD. Villámcsapásszerű fejfájás és reverzibilis szegmentális agyi érszűkület oxymetazolin orrspray használatával összefüggésben. Can Med Assoc J. 2004;171:593-594.
12. Zavala JAA, Pereira ER, et al. Hemorrhagiás stroke naphazolin expozíciót követően. Arch Neuropsychiatr. 2004;62:889-891.
13. Cohen BM, Dressler WE. Az akut aromás szerek belégzése módosítja a légutakat. A nátha hatásai. Respiration. 1982;43:285-293.
14. eFacts. Elérhető: www.factsandcomparisons.com (hozzáférés: 2005. nov. 15.).
15. Eccles R, Jawad MS, Morris S. A (-)-mentol szájon át történő adagolásának hatása az orr légáramlási ellenállására és az orr légáramlás érzékelésére a náthával összefüggő orrdugulásban szenvedő alanyoknál. J Pharm Pharmacol. 1990 Sep;42(9):652-654.
16. Eccles R, Morris S, Jawad MS. A mentol hatása a reakcióidőre és az orr légáramlásának érzékelésére náthában szenvedő alanyoknál. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1990;39-42.
17. Az antihisztamin károsodással kapcsolatos kerekasztal. First do no harm: az antihisztamin károsodás kezelése allergiás rhinitisben szenvedő betegeknél. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:5:S835-S842.
18. Egészségügyi irányelv: rhinitis. Institute for Clinical Systems Improvement (Klinikai Rendszerfejlesztő Intézet). 2003. május. Elérhető a www.icsi.org/display_file.asp?FileId=147&title=Chronic%20Rhinitis (10. és 25. oldal, hozzáférés 2006. január 9.)
19. Chandler, C. A második generációs antihisztaminok gyógyszerosztály-felülvizsgálata: zárójelentés. 2004. november. Elérhető: www.oregon.gov/DAS/OHPPR/HRC/docs/AH_EPC.pdf (hozzáférés 2006. január 6.).
20. Paakkari, I. Az új antihisztaminok és a ciszaprid kardiotoxicitása. Toxicol Lett. 2002;127:279-284.
21. Atar S, Freedberg NA, et al. Torsades de pointes és QT-meghosszabbodás a loratadin és amiodaron kombinációjának hatására. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:785-786.
22. Clark S. A nem szedáló antihisztaminok veszélyei. Lancet. 1997;349:1268.
23. Clarinex betegtájékoztató. Elérhető: www.spfiles.com/piclarinex.pdf (hozzáférés: 2005. november 12.).
24. Allegra betegtájékoztató. Elérhető: products.sanofi-aventis.us/allegra/allegra.pdf (hozzáférés: 2005. november 12.).
25. Dhar S, Hazra PK, et al. Fexofenadin-indukált QT-meghosszabbodás: mítosz vagy tény? Br J Dermatol. 2000;142:1260.
26. Zyrtec felírási tájékoztató. Elérhető: www.pfizer.com/pfizer/download/uspi_zyrtec.pdf (hozzáférés: 2005. november 12.).
27. Arundel AV, Sterling EM, Biggin JH, Sterling TD. A beltéri relatív páratartalom közvetett egészségügyi hatásai. Environ Health Perspect. 1986;65:351-361.
28. Assendelft AV, Forsen KO, Keskinen H, Alanko K. Humidifier-associated extrinsic allergic alveolitis. Scand J Work Environ Health. 1979;5:35-41.
29. Park JH, Spiegelman DL, et al. A levegőben lévő endotoxinok előrejelzői az otthonokban. Environ Health Perspect. 2001;109:859-864.
30. Latte J, Taverner D. Az orrszelep megnyitása külső tágítókkal csökkenti a pangásos tüneteket normális alanyoknál. Am J Rhinol. 2005;19:215-219.
31. Lexi-Comp. Lexi-Drugs (Comp + Specialties). Elérhető a www.lexi.com címen (hozzáférés: 2005. november 15.
A cikkel kapcsolatos észrevételekért forduljon a [email protected] címhez.
.