Dysosmia és Dysgeusia: Egy beteg rémálma és lehetőség a tanulásra
Egy beteg, aki a közelmúltban jelentkezett a legrosszabb életminőséggel, amit azóta láttam, hogy 1996-ban létrehoztam az Íz- és Szaglószervi Rendellenességek Klinikámat, lehetőséget nyújt arra, hogy áttekintsem a parozmia és parageusia diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatos kihívásokat. Mielőtt elkezdenénk, érdemes definiálni a parozmia és a parageusia fogalmát, valamint a phantosmia és aphantageusia kapcsolódó jelenségeit.
A parozmia a diszozmia egy formája, amely a diszozmia egy olyan formájára utal, amelyet általában nagyon kellemetlen szagok váltanak ki, amelyeket bármilyen vagy specifikus környezeti szag vált ki. A fantoszmia a diszozmia egy olyan formája, amely általában kellemetlen és spontán, kiváltó ok nélkül jelentkezik. A parageusia a diszgézia egy olyan formája, amely általában kellemetlen, és amelyet bármilyen vagy meghatározott íz vált ki. A phantageusia a dysgeusia egy olyan formája, amely általában kellemetlen és spontán, kiváltó ok nélkül jelentkezik.
Az eset bemutatása
Páciensem egy 73 éves férfi, akinél körülbelül egy évvel ezelőtt parosmia alakult ki, amelyet bármilyen szag kiválthat. Azt mondta, hogy a kiváltott szag olyan volt, mint az ürülék, és 5-10 percig tartott, és gyakran ismétlődött.
Körülbelül ugyanebben az időben parageusia alakult ki nála, amikor bármilyen ételt vagy italt vett a szájába, és rágni kezdett. Az általa leírt íz egy “szörnyű”, savanyú, fémes íz volt. A következő három hónapban ez a szörnyű szag és íz egyre gyakrabban jelentkezett, és 80 kilót fogyott. Itt gyomorszondára volt szüksége, mert még vizet sem tudott kortyolni anélkül, hogy ezek a tünetek ne jelentkeztek volna. Minden ételt és gyógyszert a gasztrosztómiás csövön keresztül adtak be neki.
A kórtörténetében kiváló egészségi állapotot mutatott, nem volt a közelmúltban fejsérülés, arcüreggyulladás vagy felső légúti fertőzés. Régóta fennálló magas vérnyomása miatt lisinoprillal kezelték.
A háziorvosa és fül-orr-gégésze kiterjedt vizsgálatokat végeztek rajta, beleértve az orr-endoszkópiát; az agy MRI-jét, beleértve a középső-időszaki lebenyeket; az orrmelléküregek CT-vizsgálatát; felső gasztrointesztet; és a standard laborvizsgálatokat, beleértve a pajzsmirigyműködést, a B12-vitamin- és folsavszintet, az üledékszámot, ANA-t, fehérjeelektroforézist és a cink vérszintjét.E vizsgálatok mindegyike normális vagy nem specifikus eredményű volt. Három hónappal a szaglási és ízlelési problémák után csípőprotézis műtéten esett át,és a tünetei nem romlottak. Nem volt étvágya, és teljesen elvesztette az étkezés iránti érdeklődését. Nagyon depressziós lett, és nem tudta, meddig élhet ebben az állapotban tápszondával és az élet élvezete nélkül.
Az általános orvosi és neurológiai vizsgálata teljesen normális volt, kivéve, hogy soványnak tűnt és nagyon depressziós volt. Szája, nyelve, ínye és szájpadlása normálisnak tűnt, és nyála nem volt megfelelő.
Felmérés
A szaglását a Pennsylvania Egyetem szagazonosító tesztjével vizsgáltam. Pontszáma 18/40 volt, ami a mérsékelt mikroszagtartományba sorolta. Beadtam neki az ízcsík-tesztet, amely az édes, savanyú, keserű és sós ízeket értékeli különböző koncentrációkban. 4/16-os eredményt ért el, ami közepesen kórosnak számít. A normális pontszám 9/16. Meglepő volt, hogy az UPSIT szagteszt egyik szaga vagy az ízcsík-teszt egyik íze sem váltott ki rossz ízt vagy szagot. Az értékelésem során mintát adtam neki MSG-ből, fűszersóból és chiliporból, hogy lássam, meg tudja-e “ízlelni” őket. Valóban úgy gondolta, hogy “ízletesek”, anélkül, hogy bármelyik tünetét kiváltották volna.
Úgy gondoltam, hogy mérsékelt anoszmiája, paroszmiája, hipogeusziája és meghatározatlan okú paragusziája van.Úgy döntöttem, hogy megpróbálom kezelni a paroszmiáját és paragusziáját,ami potenciálisan kezelhető volt, és ami a fő oka volt az étkezési képtelenségének, depressziójának, Peg tubusának és szörnyű életminőségének.
Kezelés
Cink-glükonát tablettát adtam neki gyomorszondán keresztül 40 mg TID 40 mg-ot, hogy lássam, ez javítja-e a paragúziáját, ahogy Heckmann, et al. leírta2005-ben.1 Korábban rövid cink-szulfát kúrát kapott a betegségének korai szakaszában, ami nem volt hatásos. Nem világos, hogy Heckmann publikációjában miért választotta a cink-glükonátot. A parozmia enyhítésére azt mondtam neki, hogy tegyen 5-10 köbcenti normál sóoldatot egy fecskendőbe, és lehajtott fejjel, óvatosan csepegtesse ezt a mennyiséget mindkét orrlyukba. Amikor felemelkedett, nem volt szabad szippantania, hogy a sóoldat a magas orrüregben maradjon, és megpróbálja elzárni a külső szagokat. Ezt naponta négyszer-ötször kellett csinálnia egy héten keresztül, hogy lássa, segít-e. Gabapentint is felírtam neki, hogy megpróbálja csökkenteni a rossz szagokat és ízeket. Ez a kezelés hat korábbi dysosmiás és két dysguesiás esetemben volt sikeres. A kezelést 300 mg-mal kezdte az ágyban, majd a következő négy napban napi háromszorosra emelte az adagot gyomorszondán keresztül.
A beteg egy héttel később felhívott, és megjegyezte, hogy a parozmia csökkent: rövidebb ideig tartott és kevésbé intenzív volt, és nem váltotta ki minden környezeti szag. A paragézise megváltozott, és továbbra is minden táplálást szondán keresztül igényelt. Három héttel később a paraszmia 90 százalékban megszűnt, és a paragógia 50 százalékkal kevesebb volt (kevésbé intenzív és rövidebb ideig tartott). Most már szájon át szedte a tablettáit, és képes volt zöldséget, néhány levest és gyümölcsöt enni, bár a csirke vagy a marhahús még mindig paragéziát váltott ki. A gabapentet napi 1200 mg-ra emeltem. Azt is felfedezte, hogy ha a szokásos étkezés előtt nagyon fűszeres sült krumplit eszik, a tünetek sokkal kevésbé jelentkeznek. Az elmúlt 30 napban 10 kilót hízott, és már nincs tápszondája. A depressziója jelentősen javult. Még mindig gabapentint és cink-glükonát tablettákat szed. Többé nem használ sóoldatos orrcseppeket.
Diszkusszió
Ez az eset tapasztalatom szerint szokatlan volt, mivel a parosmia és a parageusia egyidejűleg jelentkezett, mindkettő hozzájárult a súlyvesztéshez és az étkezési képtelenséghez, és a túléléshez tápszondára volt szükség. A pontos ok nem világos. A dysosmia és dysguesia okairól, természetéről és kezeléséről szóló szakirodalmat áttekintve nagyon kevés “nagy” tanulmányt találunk. A legtöbb esetjelentés, és a kezelések nagy része anekdotikus. Bonfils2 56 parosmiás beteget vizsgált. A parozmia időtartama három hónaptól 22 évig terjedt, az átlag 55 hónap volt. Minden beteg szaglási zavarról számolt be. Hetvenöt százalékuknak csökkent a szaglása, 25 százalékuknak pedig teljes szaglásvesztése volt. Minden esetben a paraszmia bűzös, rothadó, szennyvíz- vagy égett szagú volt. A betegek 18 százaléka nem tudott olyan szagot azonosítani, amely a paraszmia kiváltó oka volt.
A vizsgált személyek 82 százaléka tudta azonosítani a kiváltó okot, amely a benzin (30 százalék), dohány (28 százalék), kávé (28 százalék), parfümök (22 százalék), gyümölcsök (főleg citrusfélék15 százalék) és csokoládé (14 százalék) volt. A betegek kilencven százalékának nehézséget okozott az ízek azonosítása.
A paraszmia okai ebben a nagy sorozatban a következők voltak: felső légúti fertőzés (43 százalék),krónikus orrmelléküreg-betegség (12 százalék), fejsérülés (10 százalék), toxikus kémiai expozíció (hét százalék), orrműtét (két százalék) ésidiopátia (26 százalék). A szaglási zavar és a paraszmia kialakulása közötti időbeli kapcsolat nem egyszerű. Az esetek 57 százalékában egyszerre jelentkeztek. A fennmaradó 43 százalékban a parozmia a szaglás elvesztése után alakult ki. Ez három hónaptól (34 százalék) három hónapig (kilenc százalék) terjedt. Az átlagos idő 1,5 hónap volt a szaglás elvesztése után.
A parozmia okait illetően két elmélet létezik: Perifériás és centrális. A perifériás elmélet szerint a bizonyítékok arra utalnak, hogy a kóros szaglóidegsejtek nem képesek teljes képet alkotni az illatanyagról. Ez egybecseng azzal a klinikai jellemzővel ebben a vizsgálatban, hogy minden parozmás betegnek intenzív szagvesztése van.
Leopold3 szerint a perifériás elméletet támasztja alá a szaglószerv szövettana az egyes betegeknél, amely csökkent neuronszámot, több éretlen, mint érett neuront és a szagló axonok torz növekedését mutatja.
A szaglószerv elvesztésével járó azonnali parozmia kialakulásában szenvedő betegek esetében a szaglógumót innerváló, összekapcsolt axonok és más axonok közötti ephaptikus átvitel torz jelet eredményezhet egy szaganyagra adott válaszként.
A parozmia központi elmélete még mindig életképes, amely szerint az agyban lévő integratív vagy értelmező központok alakítják ki a parozmiát. Leopold3 tanulmányában azt állította, hogy a parozmia kialakulásának központi elméletét az támasztja alá, hogy a szaglási aurák rohamokat kísérhetnek, és hogy a szaglóhám kimetszése néhány betegénél még mindig a “rossz” szag eljövetelének érzetét hagyja, de az soha nem következik be.
A tény, hogy a gabapentin vagy más görcsoldó gyógyszerek javíthatják a parozmia állapotát, és hogy ezek perifériásan és centrálisan hatnak, mindkét elméletet alátámasztja.
A diszozmia kezelése
A betegeket meg kell nyugtatni, hogy állapotuk nem progresszív rendellenességet jelent, és idővel megszűnik. Mivel a diszozmiás betegek többségének szagláskiesése van, tanácsot kell adni nekik olyan biztonsági kérdésekről, mint a füst- és szén-monoxid-érzékelők, hogy ne egyenek nyitott, dátummal nem jelölt élelmiszereket, és hogy a családtagok ellenőrizzék a parfüm- és dezodorhasználatot.
Úgy tűnik, nincs különösebb utalás arra, hogy a parozmia esetén normál sóoldatot használjanak az orrba.Leopold3 említi ezt a cikkében, és azt állítja, hogy betegei 50 százalékánál hatásos. Ha hasonló tapasztalatot találok. A kezelés úgy történik, hogy 10 köbcenti normál sóoldatot veszünk, és fejjel lefelé fordított helyzetben mindkét orrnyílásba helyezzük. 20 másodperc elteltével a személynek fel kell ülnie, és hagyni kell, hogy a sóoldat elzárja az orr felső folyosóját, ahol a szaglószerv található. Ezt naponta három-négy alkalommal ajánlott elvégezni. A fő célja, hogy a sóoldat blokkolja a szagok érintkezését a szaglószervvel.
A görcsoldók alkalmazása diszozmia esetén többnyire anekdotikus, publikált sorozat nélkül. Dr. Leopold említi az alkalmazását, de nem ír le részleteket. Gabapentinnel kezeltem nyolc diszozmiás beteget, köztük ezt az esetet is. Hatnak parozmia, kettőnek pedig fantozmia volt. A hat parosmiás beteg közül ötnél 90 százalékos javulást tapasztaltam, egynél pedig a fantosmiás betegnél napi 900-2000 mg napi háromszoros adagban. Én csak olyan esetekben használok gabapentint, amikor a normál sóoldatos orrcseppekre nem vagy nem teljesen reagálnak. Betegeim többsége hat hónapig vagy tovább kapott gabapentint, mert amikor az adagot hat hónapnál hamarabb csökkentették, a tünetek visszatértek. Csak két betegem hagyta abba teljesen a gabapentint a tünetek kiújulása nélkül, valószínűleg a tüneteik spontán helyreállása miatt. Egy esetben kipróbáltam a zonisamidot 100 mg/nap adagban, 75 százalékos javulással.Egyik betegnek sem volt jelentős mellékhatása ezektől a gyógyszerektől. Fontos, hogy az egyes gyógyszerek adagját hetente lassan emeljük, hogy elérjük a fent említett megfelelő dózisszinteket. A jelentett eset súlyossága miatt úgy döntöttek, hogy sokkal gyorsabban – kevesebb mint egy hét alatt – emelik az adagot.
Leopold3 1988-ban írta le első tapasztalatait, amikor a szaglóhámot nazális endoszkópiával kimetszette gyógyíthatatlan fantoszmia esetén. Páciense teljesen meggyógyult a diszozmia (fantoszmia)-ból, és volt némi maradék szaglásvesztés. 13 év alatt 18 ilyen beavatkozást írt le 10 esetben. A műtét kritériuma az volt, hogy a fantoszmia lehetőleg egyoldali orrlyukban állt fenn, és a műtétet megelőzően átmenetileg intranazális kokainnal szüntette meg. Egy kivételével minden esetben teljes gyógyulás következett be a fantoszmiából. A műtét célja az volt, hogy az összes szaglóaxont átvágja, és minden kapcsolatot megsemmisítsen az orrüregidegek és a szaglógumó között.
Nem világos, hogy miért csak a fantoszmia eseteit választotta, a paroszmiaét nem. Ennek ellenére fontolóra vettem ezt a műtétet a betegemnek, ha nem javulna, bár lehet, hogy még mindig gyötörte volna a súlyos paragógia. A Leopold pácienseinél 11 év alatt végzett szaglásvizsgálatok 10-ből ötnél nem mutattak változást, 10-ből kettőnél javulást, 10-ből háromnál pedig csökkenést mutattak a műtét előtti szinthez képest. A korábban említett szövettani változások az ő eseteiben perifériás idegkárosodást mutattak, nagy idegszálakkal, amelyekből hiányoztak a neuronok. A nagy rejtély ebben a kezelésben az, hogy miért tér vissza a szaglófunkció az összes szaglóideg átvágása után.
A dysgeusia kezelése
Elképzelhető, hogy megkérdőjelezi, hogy a betegemnek valóban dysgeusiája volt. Nem lehet, hogy az étel szájba vétele nem teszi lehetővé, hogy az ételmolekulák retronazálisan eljutnak a szaglószervhez, és nagyon megváltozott ízt eredményeznek?A beteg elmondta nekem, hogy amikor az étel a szájába kerül, és éppen csak megérinti a nyelvét, kialakul a paragógia, és az ízlelési tesztje nagyon abnormális volt, ami arra enged következtetni, hogy elsődleges paragógia volt.
A dysgeusia áttekintése során Heckmannon kívül nem találtam más nagy sorozatot, amelyről beszámolt volna.1 Az ő 116 dysgeusiás esetéből 50 volt idiopátiás, a többit pedig a fogászati anyagokra való allergia, rossz száj- és foghigiénia, rosszul szabályozott cukorbetegség, valamilyen gyógyszer vagy a nyálmirigy betegsége miatt csökkent nyáltermelés, alacsony cinkszint, alacsony pajzsmirigyszint és számos gyógyszer mellékhatása okozta.4
A dysgeusia kezeléséről számos anekdotikus jelentés szól, amelyek javulásra utalnak, és érdemes a kezelésre. Ezeket a kezeléseket alkalmaztam néhány betegemnél, változó sikerrel.
1. Cepacol cukorkák benzokainnal. A betegeknek a cukorkákat étkezés előtt kell bevenniük. Segíthet a gyógyulásban.
2. Xylocain 0,5-1,0%-os szájzselé. Naponta kétszer alkalmazza.
3. Gabapentin (Neurontin). Görcsoldó szer. Ez a gyógyszercsoport valószínűleg úgy működik, hogy megváltoztatja vagy blokkolja a perifériás sérült szagló- vagy ízlelőszervekből eredő kóros elektromos kisüléseket, valamint a megváltozott központi agyi kapcsolatokat. Kezdje300mg lefekvéskor, és lassan növelje het-tíz nap alatt 900-1200mg-ra osztott adagokban. Négy betegnél volt sikerem, amikor az első és a második (fenti) lehetőség sikertelen volt. Úgy vélem, ez a most bejelentett esetben sikeres volt.
4. Zonisimid (Zonegran). Görcsoldó. Kezdje napi 50 mg reggeli adaggal, és egy hét után növelje napi 100 mg-ra. Ez a szer hasznosnak bizonyult néhány diszozmia vagy diszgeúzia esetemben.
5. Cink-glükonát 140mg/nap. Ez a beavatkozás mérsékelten hatásosnak bizonyult, a betegek 50 százalékánál javult az ízlelés, a hangulat és a dysgeusia.1 Heckman 50 idiopátiás dysgeusiában szenvedő beteget randomizált 140 mg cink-glükonát és placebo között.Az ízlelési tesztre adott választ és a dysgeusiát önértékeléssel értékelték, és nem számoltak be a kezelés mellékhatásairól. Nem találtak szignifikáns cinkszint-növekedést. Ez valószínűleg azért van, mert a cink nyomelem, és gyorsan bejut a sejtekbe. A 140 mg/nap feletti nagy dózisok köztudottan vérszegénységet, leukopéniát és GI tüneteket okoznak.7 A cink értékéről beszámoltak, hogy segít regenerálni az ízlelőbimbósejteket és befolyásolja a nyálban lévő karbonikanhidráz aktivitását, amely fontos a szájban lévő ételek lebontásában.
6. Jégkocka stimuláció. A páciensnek egy kis jégkockát kell a szájába tennie egy percre, közvetlenül étkezés előtt. Fujiyama5 leírt egy idős beteget, aki elvesztette az édességérzékelés képességét.Amikor nagyon édes ételeket evett, rossz savanyú ízt érzett. Az ízlelési tesztje magas küszöbértéket mutatott a sós ízre. A szerző úgy döntött, hogy egy percre jégkockát tesz a szájába, ami 5 fokkal csökkentette a szájhőmérsékletet.Újra megvizsgálták az ízlelési képességét, és a sós íz felismerése javult. Azt mondták neki, hogy minden étkezés előtt tegyen egy jégkockát a szájába. Egy hónap múlva a beteg arról számolt be orvosainak, hogy újra felismeri az édeset, és csökkentette az összes többi ízlelőanyag küszöbértékét.
A szakirodalomban bizonyíték van arra, hogy az ízlelőideg rostjai hőérzékeny ioncsatornákon keresztül érzékenyek a hőmérséklet-változásra. A TRPM5 nevű hőérzékeny csatorna jelen van az ízlelőbimbósejtekben, és meredek hőmérsékletfüggőséget kölcsönözhet az ízérzékelés feldolgozásának.Ezért a szerzők szerint az ízérzékelés kimutatott helyreállítását ennél a betegnél talán az íz- és a hidegjelek közötti kölcsönhatás okozta. A beteg arról számolt be, hogy a hidegkezelés után teljesen helyreállt az édes íze, és a korábbi savanyú íz (dysgeusia) megszűnt. A szerzők feltételezik, hogy a hidegkezelés javíthatja a nyelv keringését, és ezt követően az ízérzékenység helyreáll. További vizsgálatokra van szükség,azonban ezt a beavatkozást ki kellene próbálni néhány betegünknél.
6. Mesterséges nyál. Ha nincs elegendő nyál,próbálkozzon mesterséges nyállal minden étkezés előtt.
7. Mirtazapin 15mg lefekvés előtt. Kalpana és munkatársai6beszámoltak egy idős nő esetéről, akinélotitis media alakult ki. Antiobiotikumot, levofloxacin500mg-ot kapott naponta. Tíz nap múlva spontán fémes ízérzet alakult ki nála. Az ételeinek epés íze volt, ami étvágytalanságot és súlycsökkenést okozott.Ez az ízzavar három héttel az antibiotikum abbahagyása után is fennállt. Nem volt szaglási problémája, de a szaglást nem vizsgálták. Régóta szenvedett depresszióban, és évekig fluoxetint szedett.Egy pszichiáter látta őt, és a fluoxitint mirtazapinra cserélte. A beteg arról számolt be, hogy a mirtazapin kezdete után négy-öt nappal teljesen megszűnt a diszgeusia. A mirtazapin noradrenerg és specifikus szerotonerg antidepresszáns. Hogy ebben az esetben hogyan és miért hatott, nem világos. További tanulmányokat kell végezni.
A diszozmia és a diszgézia kezelésére említett kezelések többségét nem vizsgálták tudományosan, hogy kimutassák előnyeiket. Azonban a tünetek és az életminőség romlása, amelyet ezek a rendellenességek a betegeknél okoznak, arra kellene, hogy késztessenek bennünket, hogy kipróbáljuk ezeket a kezeléseket külön-külön vagy kombináltan. A legtöbbjük nagyon biztonságos, és a betegek, mint az enyém is, nagyon hálásak.
A cikk egy változata a Chemosense folyóiratban jelent meg. Dr. Devere nem rendelkezik releváns közzététellel.
- Heckmann S.M., et al. Zinc Gluconate in the treatment of Dysgeusia: ARandomized Clinical Trial, Journal of Dental Research 84(1) 2005 p35-38.
- Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology headand neck surgery ,Volume 131 Feb 2005 pp 107-112.
- Leopold D. Distortion of Olfactory Perception: Diagnosis and treatment.Chemical Senses 27:611-515 2002.
- Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
- Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontology98: 82-84 2010.
- Kalpana P., et al, Mirtazapine therapy for Dysgeusia in an elderly patient,Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
- Salzman MB, et al, Excessive oral cinc supplementation, Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.