Eljárási szedáció felnőtt betegeknél: áttekintés

admin 0 Comments Articles

Eljárási szedáció felnőtt betegeknél: áttekintés

A szedációs technikák a szorongás enyhítésével, a fájdalom csökkentésével és amnézia biztosításával képesek a potenciálisan kellemetlen diagnosztikai és terápiás eljárásokat kényelmesebbé és elfogadhatóbbá tenni a betegek számára. Ugyanakkor életveszélyes szövődményeket is okozhatnak.1

Ez a cikk célja, hogy bemutassa az olvasónak a felnőttek eljárási szedációjának általános elveit, irányelveit, valamint azokat a főbb klinikai területeket, ahol az aneszteziológusok valószínűleg megfigyelik az alkalmazását, beleértve néhány technikát és a várható jövőbeli fejleményeket.

A szedáció a tudat gyógyszerekkel kiváltott depressziója, egy kontinuum, amely az általános érzéstelenítésben csúcsosodik ki. Az ASA a szedáció három szintjét határozza meg2 (1. táblázat).

Minimális szedáció egy gyógyszer-indukált állapot, amely során a beteg normálisan reagál a szóbeli parancsokra. A kognitív funkciók és a fizikai koordináció károsodhat, de a légúti reflexek, valamint a ventilációs és kardiovaszkuláris funkciók nem sérülnek.

A mérsékelt szedáció olyan állapotot ír le, amelyben a verbális parancsokra való célzott válaszadás önmagában (a tudatos szedációhoz közelítve) vagy enyhe tapintási ingerléssel kísérve fennmarad. A tudatos szedációt az Egyesült Királyságban a következőképpen határozzák meg: “olyan technika, amelyben egy vagy több gyógyszer alkalmazása a központi idegrendszer olyan depressziós állapotát idézi elő, amely lehetővé teszi a kezelés elvégzését, de amely során a szedáció teljes időtartama alatt a beteggel való szóbeli kapcsolat fennmarad. Az alkalmazott gyógyszereknek és technikáknak elég széles biztonsági tartalékkal kell rendelkezniük ahhoz, hogy az eszméletvesztés valószínűtlenné váljon”.1 A végpont egyértelműen meghatározott, és széles biztonsági tartalékokat írnak elő. A légutak általában érintetlenek és a spontán lélegeztetés megfelelő.

A mélyszedáció olyan állapotot ír le, amikor a beteg nem könnyen ébreszthető, de célzottan reagál az ismétlődő vagy fájdalmas ingerekre. Klinikailag jelentős ventilációs depresszióval járhat együtt. A betegnek segítségre lehet szüksége a szabad légutak fenntartásához és pozitív nyomású lélegeztetésre.

Összefoglalva, a szedációs kontinuumon végighaladva a minimális szedációtól a mérsékelt szedáción át a mély szedációig és végül az általános érzéstelenítésig, más fiziológiai rendszerek növekvő depresszióját látjuk. Megnő a nemkívánatos események valószínűsége, amelyek, ha nem kezelik azonnal és hatékonyan, rossz kimenetelűvé válhatnak. A szedáció növekvő mélysége ezért együtt jár a biztonságos szedációs gyakorlat biztosításához szükséges kompetencia szintjének növekedésével, amint azt az ASA alábbiakban bemutatott állásfoglalása is hangsúlyozza:2

Mivel a szedáció egy kontinuum, nem mindig lehet megjósolni, hogy egy adott beteg hogyan fog reagálni. Ezért a szedáció egy adott szintjét előállítani szándékozó orvosoknak képesnek kell lenniük arra, hogy megmentsék azokat a betegeket, akiknél a szedáció szintje az eredetileg tervezettnél mélyebbé válik. A mérsékelt szedációt/analgéziát (“tudatos szedáció”) alkalmazó személyeknek képesnek kell lenniük a mély szedáció/analgézia állapotába kerülő betegek megmentésére, míg a mély szedációt/analgéziát alkalmazó személyeknek képesnek kell lenniük az általános érzéstelenítés állapotába kerülő betegek megmentésére. A beteg megmentése a tervezettnél mélyebb szedációból a légutak kezelésében és a fejlett életmentésben jártas szakember beavatkozása. A képzett gyakorló orvos korrigálja a tervezettnél mélyebb szedációs szint káros élettani következményeit (például hipoventilláció, hipoxia és hipotenzió), és visszavezeti a beteget az eredetileg tervezett szedációs szintre.

A tudatos szedáció mint célállapot elérése érdekében, a hatáshoz való gondos titrálás révén nincs szükség légúti beavatkozásokra, a szellőzés általában megfelelő, és a kardiovaszkuláris funkció fennmarad. Ez az indoka annak, hogy a tudatos szedációt “biztonságos” célállapotként határozzuk meg.

UK útmutató

2001-ben a szedációs gyakorlat biztonságával kapcsolatos aggodalmakra reagálva az Academy of Medical Royal Colleges útmutatót tett közzé “Implementing and ensuring Safe Sedation Practice for healthcare procedures in adults” (Biztonságos szedációs gyakorlat megvalósítása és biztosítása felnőttek egészségügyi eljárásaihoz) címmel,1 amely szakterület-specifikus útmutatót szorgalmaz, amelynek célja a meghatározott szedációs technikák használatára vonatkozó képzés és gyakorlat színvonalának javítása, azon az alapon, hogy “a biztonság csak akkor lesz optimális, ha a szakemberek meghatározott szedációs módszereket alkalmaznak, amelyekre hivatalos képzésben részesültek”. Válaszul a fogorvosi szakma, a British Society of Gastroenterology (BSG) és a Royal College of Radiologists megfelelő útmutatást tett közzé.3-5 A biztonsággal kapcsolatos aggályok azonban továbbra is fennállnak, és további ajánlások születtek a biztonságos gyakorlat előmozdítása érdekében.6-8

Az általános elvek

előzetes felmérés

A szedációt gyakran időseknél alkalmazzák, akiknek jelentős társbetegségeik lehetnek. Még a fiatalabb betegeknél is veszélyes rizikófaktorokra utalhat a szívbetegség, agyi érbetegség, tüdőbetegség, májelégtelenség, vérszegénység, sokk és kóros elhízás jelenléte.4 A nem megfelelő előzetes felmérés minden szakterületen visszatérő tényezője a szedációval kapcsolatos nemkívánatos eseményeknek és rossz kimeneteleknek. Ezért az általános érzéstelenítéshez hasonlóan nem lehet túlbecsülni a betegek műtét előtti felmérésének és felkészítésének fontosságát, amely az orvosi, szociális és pszichológiai felmérésre és a kockázat értékelésére összpontosít, figyelembe véve a környezet korlátait.1,7,9,10 Az általános érzéstelenítéshez hasonlóan a beteg légútjait is fel kell mérni a nehéz intubáció, a lélegeztetés vagy mindkettő fokozott kockázatával járó jellemzők azonosítása érdekében.

A szedáláshoz szükséges preoperatív koplalás vitatott, és egyes hatóságok a fogászatban és a sürgősségi orvoslásban szükségtelennek tartják. A legtöbb aneszteziológus azonban követi az elfogadott éhgyomri útmutatást.

Pácienskezelés és a technika megválasztása

A gyógyszerek nem vonják kétségbe a jó kommunikációs készség és a szimpatikus viselkedés szükségességét. A beteg megnyugtatásához minden szakaszban világos magyarázatra van szükség, különösen akkor, ha a hirtelen mozdulatok veszélyeztethetik az eljárást.1

Nem létezik olyan szedációs technika, amely minden betegre/eljárásra alkalmas. A minimális beavatkozás elvét követve a legegyszerűbb és legbiztonságosabb hatékony technikát kell alkalmazni, amely a beteg értékelésén és a klinikai szükségleten alapul. Az elvégzendő eljárás követelményeinek gondos mérlegelése, különösen az, hogy fájdalmas-e vagy sem, döntő fontosságú a siker szempontjából. A nem fájdalmas eljárások esetében elegendő a szedáció önmagában. A fájdalmas eljárásokhoz speciális fájdalomcsillapító szer beadása szükséges. Sok szedatív és anxiolitikus gyógyszer, például a benzodiazepinek nem rendelkeznek fájdalomcsillapító tulajdonságokkal, és a fájdalomcsillapításra való alkalmazásuk jelentős túladagoláshoz vezethet. Lokalizált eljárásoknál, például fogászati vagy más kisebb beavatkozásoknál helyi érzéstelenítési technikák alkalmazhatók, miután megfelelő szedációt értek el. Más eljárások, például kolonoszkópia esetén szisztémás fájdalomcsillapítóra lehet szükség opioid formájában. Ezért szükség lehet gyógyszerek, például szedatívumok és opioidok kombinációjára.

A gyógyszer/szerek hatás szerinti adagolása kritikus fontosságú az elismert szedációs végpont biztonságos eléréséhez, elkerülve a véletlen túlszedációt vagy az általános érzéstelenítést. A kezdeti adagnak teljes mértékben hatnia kell, mielőtt további adagot adnánk. A biztonságos szedáció megköveteli az egyes gyógyszerek hatáskezdési idejének, csúcshatásának és hatástartamának ismeretét.

Több gyógyszer és altatószerek/infúziók

Az egyes gyógyszereket általában könnyebb hatásig titrálni, és biztonságosabbak, mint két vagy több gyógyszer egyidejű adagolása. A kombinált gyógyszerek szinergikus hatást fejthetnek ki, a hatás kezdete és a hatás csúcspontja eltérő időben jelentkezik, és kiszámíthatatlan vagy nehezen titrálható. A biztonsági tartalékok beszűkülhetnek, növelve a túladagolás, az eszméletvesztés, a légzésdepresszió és a légúti beavatkozások szükségességének valószínűségét. Amennyiben benzodiazepin és opioid kombinációját adják, először az opioidot kell adni, és a benzodiazepint csak akkor kell adni, amikor az opioid csúcshatása már megfigyelhető. A benzodiazepinek akár nyolcszor erősebbek lehetnek az opioid előzetes beadása után, ezért óvatosan kell őket titrálni. Az altatószerek és infúziók (pl. propofol) szűk terápiás indexszel és csökkentett biztonsági határral rendelkeznek, ami növeli a nemkívánatos események valószínűségét.

A többféle gyógyszerrel/altatószerrel végzett technikákat csak akkor szabad megfontolni, ha az egyszerűbb technikák kizárása után egyértelmű klinikai indoklással rendelkeznek, és csak az NHS kórházakkal azonos szinten felszerelt, azaz teljes újraélesztési és általános aneszteziológiai felszereltséggel rendelkező környezetben alkalmazhatók.

Monitorozás

Klinikai és műszeres monitorozást kell alkalmazni a beteg egészségi állapotának és a szedációs módszernek megfelelő mértékben1. A meglévő útmutatás meghatározza a pulzoximetria, az EKG és az automatizált, nem invazív artériás nyomásellenőrzés szükségességét.11 A beteggel való rendszeres kommunikáció a beteg megnyugtatása mellett lehetővé teszi a szedáció szintjének nyomon követését. Ha a verbális kommunikáció megszűnik, a betegnek ugyanolyan szintű ellátásra van szüksége, mint az általános érzéstelenítés esetén.1 A monitorozást a felépülés során mindaddig folytatni kell, amíg az elbocsátási kritériumok nem teljesülnek.

A légzésdepresszió az i.v. szedatívumok és opioid fájdalomcsillapítók alkalmazását kísérheti. A szedáció megkezdésétől az ébredésből való elbocsátásra való felkészülésig oxigént kell adni orrkanülökön keresztül, különösen a releváns egészségügyi állapotú betegek esetében, amennyiben többféle gyógyszeres technikát vagy altatószert alkalmaznak, vagy mélyebb szintű szedációt alkalmaznak. Bár az oxigén beadása megakadályozza a hipoxiát, elfedheti a hipoventilációt. A lélegeztetés folyamatos hullámformájú kapnográfiával történő monitorozását meg kell fontolni, különösen akkor, ha:

• mély szedációt alkalmaznak;

• a lélegeztetést nem lehet közvetlenül megfigyelni;

• többféle/anesztetikus gyógyszeres technikát alkalmaznak;

• az előzetes értékelés rávilágít a fokozott klinikai kockázatra.

Szituáció

Nagyon fontos felismerni a nem színházi vagy nem kórházi környezet viszonylagos “elszigeteltségében” történő munkavégzés korlátait, ahol hiányozhat a műtőorvos/műtőssegéd (ODP/ODA) szakképzett segítsége és az ismerős felszerelés. A betegnek az eljárás előtt történő kiválasztása határozza meg, hogy a környezet megfelel-e a beteg, a tervezett eljárás és a javasolt szedációs technika követelményeinek. A személyzetnek és a felszerelésnek meg kell felelnie mind a technika (beleértve a megfigyelést is), mind annak lehetséges szövődményei igényeinek. Megfelelő felépülési lehetőségekre és a beteg rendeltetési helyének megfelelő elbocsátási kritériumokra van szükség. Az újraélesztési felszerelést ellenőrizni és karbantartani kell, és annak tartalmaznia kell az életfenntartáshoz szükséges valamennyi gyógyszert. A szedációval kapcsolatos szövődmények és orvosi vészhelyzetek kezelését rendszeresen, csapatként kell begyakorolni.”

Specifikus technikák és megfontolások

Amint látni fogjuk, a szedációt egyre szélesebb szakterületeken alkalmazzák, főként nem aneszteziológusok által alkalmazva, akik közül sokan jelentős szakértelemre tettek szert a szedáció alkalmazásában.

Gasztroenterológiai beavatkozások

A gasztroenterológiai beavatkozásokat igénylő betegek gyakran súlyos betegek, idősek, szív- és légzési problémákkal küzdenek és rosszul felkészültek. A gondos előzetes felmérés és előkészítés elengedhetetlen a biztonságos gyakorlathoz. A Brit Gasztroenterológusok Társasága, az NCEPOD és mások ajánlásokat tettek közzé az endoszkópos beavatkozásokhoz szükséges i.v. szedáció és fájdalomcsillapítás alkalmazására vonatkozóan.4,7

Sok felső gasztrointesztinális endoszkópiát végeznek az orvosok és sebészek tudatos szedáció, általában i.v. midazolam alkalmazásával. Szisztémás fájdalomcsillapításra általában nincs szükség. Néha használnak helyi érzéstelenítő spray-t, önmagában vagy szedatívummal kombinálva, de a kombinált alkalmazás a légzőszervi szövődmények jelentős gyakoriságával jár.7

Az alsó gasztrointesztinális endoszkópos eljárások, például a kolonoszkópia, potenciálisan kellemetlenek. A szedáció mellett szisztémás fájdalomcsillapításra is szükség lehet, néha Entonox-szal történő inhalációs szedációval, vagy midazolamot és opioidot alkalmazó i.v. szedációval/analgéziával. Hasonlóképpen, az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) gyakran igényel szisztémás fájdalomcsillapítást.

Ha midazolamot adunk, célszerű 2 mg-os kezdeti adagot adni (idős vagy veszélyeztetett betegnél felére csökkentve), majd szünetet tartani (>2 perc) a hatás megfigyelésére, mielőtt szükség szerint további 1 mg-os adagokat adnánk. Szükség esetén először opioid analgetikumot kell adni, és a benzodiazepin beadása előtt meg kell figyelni annak teljes hatását. A 100 µg fentanilt (vagy 50 mg meperidint) meghaladó adagok ritkán szükségesek, és időseknél a felére kell csökkenteni.

A gasztroenterológiai beavatkozások technikailag egyre nagyobb kihívást jelentenek és egyre időigényesebbek, ami hosszabb és néha mélyebb szintű szedációt tesz szükségessé. Egyre több bizonyíték van arra, hogy a propofol hatékonyan alkalmazható ezen követelmények kielégítésére, és a Royal College of Anaesthetists és a British Society of Gastroenterology közös munkacsoportja iránymutatás-tervezetet dolgozott ki a propofol szedációnak az ERCP során a használatára kiképzett személyek általi alkalmazására vonatkozóan.11 A javaslat szerint a propofol szedációt olyan aneszteziológusoknak kellene alkalmazniuk, akik rendelkeznek a “középszintű” szedációs képzéshez meghatározott minimális kompetenciákkal,12 vagy képzett orvosasszisztenseknek, akik képzett aneszteziológus szakorvos felügyelete alatt dolgoznak. Úgy tűnik, hogy a propofol önmagában kiváló szedációt biztosít a betegek többségénél, de fájdalmas eljárások esetén további opioidra lehet szükség.

Kardiológia

A szedációs technikákat széles körben alkalmazzák kardiológiai eljárásoknál is, például kardioverzió, transzoesophageális echokardiográfia, angiográfia és pacemaker behelyezése esetén. A közzétett tanulmányok azonban azt mutatják, hogy a szedáció megválasztása nagyon változó lehet, és hogy a betegek jelentős része túlszedált és verbálisan nem reagál, ami a légutak biztonságával és a nemkívánatos események kezelésével kapcsolatos aggályokhoz vezet.13 Ajánlott az aneszteziológus kollégákkal való szorosabb együttműködés.

Tudatos szedáció a fogászati ellátásban

A tudatos szedáció a fogászati fájdalom és szorongás kezelésének kulcsfontosságú eszközévé vált. Az Egészségügyi Minisztérium irányelveket tett közzé, amelyek konkrét ajánlásokat fogalmaznak meg minden olyan gyakorló orvos számára, aki tudatos szedációt alkalmaz a fogászati ellátás nyújtásához általános fogorvosi rendelőben, közösségi és kórházi környezetben.3 Ezek az irányelvek a standard tudatos szedációs technikák használatára vonatkoznak, amelyek a következőket tartalmazzák:Ezek a technikák, a jó minőségű helyi érzéstelenítés és a megfelelő viselkedéses kezelés kiegészítéseként alkalmazva, hatékonyak a fogászati betegek többségénél. A betegek egy kisebb részének azonban szükség lehet arra, hogy a kezelést fejlettebb többszörös/anesztetikus gyógyszeres technikák vagy általános érzéstelenítés alkalmazásával végezzék (pl. fogászati fertőzés jelenlétében, amikor a hatékony helyi érzéstelenítés kialakítása nehéznek bizonyul, az opioid előzetes beadása hasznos lehet).

• i.v. szedáció csak midazolammal;

• inhalációs szedáció dinitrogén-oxid/oxigén alkalmazásával;

• orális/transzmukózus benzodiazepinekkel.

A fogászati szedáció nagy részét az alapellátásban adják, és ennek a környezetnek a korlátait teljes mértékben meg kell ismerni, különösen, ha többféle gyógyszer vagy érzéstelenítő gyógyszer/infúziós technikák alkalmazása kerül szóba. Mély szedáció nem megengedett az alapellátásban.

A Royal College of Anaesthetists (RCoA) közzétett egy PMETB által jóváhagyott tantervet, amely kifejezetten az aneszteziológusok által a fogorvosi tudatos szedáció biztonságos és megfelelő alkalmazásához szükséges kompetenciákra vonatkozik. Azoknak az aneszteziológusoknak, akik fogászati célú tudatos szedációt kívánnak alkalmazni, és 2010 augusztusa után kezdték meg a képzést, bizonyítaniuk kell, hogy elvégezték a megfelelő RCoA által jóváhagyott képzést.

A célzottan szabályozott infúzió formájában (TCI) beadott propofol hatékonyan biztosíthatja a fogászati célú tudatos szedációt.14 A propofol gyorsan újraeloszlik, metabolizálódik és eliminálódik. Nem halmozódik, és infúzióként alkalmas rövid vagy hosszú eljárásokhoz, gyors felépülési profillal. Nincs fájdalomcsillapító tulajdonsága, és a hatékony helyi érzéstelenítés kiegészítőjeként alkalmazzák. TCI-vel adagolva a tudatos szedációhoz szükséges propofol átlagos plazma célkoncentrációja ∼2,0 μg ml-1, a szükséges dózis bizonyíthatóan nagy egyéni eltérésekkel (1-4 μg ml-1). Figyelembe kell venni a tudatos szedáció, a mély szedáció és az általános érzéstelenítés közötti szűk határokat, valamint az átlagos dózisnál alacsonyabb célkoncentráció esetén fellépő mellékhatások lehetőségét. Fontos a hatásnak megfelelő titrálás, amely ∼1,5 μg ml-1 plazma célkoncentrációval kezdődik (gyengébb vagy veszélyeztetett betegnél csökkentve), amelyet 0,2 μg ml-1 lépésekben kell növelni vagy csökkenteni a kívánt szedációs szint elérése érdekében. Figyelembe kell venni a szinergikus hatásokat, ha kiegészítő gyógyszereket adunk, például benzodiazepineket és opioidokat.

Radiológiai szedáció

A Royal College of Radiologists útmutatót tett közzé a szedáció, analgézia és anesztézia radiológiai osztályon történő alkalmazásáról.5

A diagnosztikai és intervenciós radiológiai eljárások alapvető követelménye a beteg kényelme és a nyugalomban tartás képessége. A legtöbb diagnosztikus radiológiai vizsgálat nem kellemetlen, és együttműködő betegeken szedáció vagy általános érzéstelenítés igénybevétele nélkül is elvégezhető. A következő csoportokba tartozó betegeknél azonban szükség lehet szedációra vagy általános érzéstelenítésre (különösen, ha a légutak védelme kérdéses): A helyszín “távoli fekvése” különös figyelmet igényel. Az MRI esetében az erős mágneses mezőkkel kapcsolatos problémák miatt kompatibilis berendezéseket/monitorokat kell használni. A betegek nem lehetnek a látóhatáron kívül, és szedálás esetén a légzés folyamatos hullámformájú kapnográfiával történő kiegészítő monitorozása javasolt.

• A keresztmetszeti képalkotás (pl. CT/MRI) során súlyos szorongásban vagy klausztrofóbiában szenvedők.

• Rheumatoid arthritisben vagy önkéntelen mozgásban szenvedők, akik nem képesek a szükséges ideig laposan vagy mozdulatlanul feküdni.

• Az akut betegség vagy tartós szellemi fogyatékosság következtében kialakult zavarodott állapotok.

Behatós radiológiai eljárások

A legtöbb perkután beavatkozás helyi érzéstelenítést igényel. Szinte minden érrendszeri beavatkozás elvégezhető kizárólag helyi érzéstelenítésben, szisztémás fájdalomcsillapítás nélkül, bár a szedáció javíthatja a betegek élményét. A szervek és daganatok embolizációja azonban súlyos fájdalmat okozhat, ami szedációt és szisztémás fájdalomcsillapítást tesz szükségessé, a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítást alkalmazva a beavatkozás utáni fájdalomra. A nem vaszkuláris beavatkozások, különösen a hepatobiliáris és a veseműtétek általában nagyobb fájdalmat okoznak, mint az érrendszeri beavatkozások, és szedációt és szisztémás fájdalomcsillapítást igényelnek, esetleg regionális fájdalomcsillapítást is szükségessé tesznek (pl. bordaközi blokkok hepatobiliáris beavatkozások esetén).

Sürgősségi orvostudomány

A sürgősségi orvostudományi osztályok többségén az Egyesült Királyságban a rövid, fájdalmas beavatkozások kezelésének megkönnyítésére, beleértve a sebfeltárást, a varratszedést, a tályogok bemetszését és drénezését, valamint a törések és ficamok manipulálását, eljárási szedációt alkalmaznak. A felnőtteknél gyakran használt gyógyszerek közé tartoznak a benzodiazepinek (midazolam) és az opioidok (morfium és fentanil), amelyeket elsősorban a sürgősségi orvosok alkalmaznak. A College of Emergency Medicine mostantól megköveteli, hogy a 2010 júniusa után a képzést megkezdő összes sürgősségi orvosjelölt a felsőfokú szakorvosképzésbe való belépés előtt elvégezzen egy 3 éves ACCS (Acute Care Common Stem) képzést, amely magában foglalja a kezdeti kompetenciaméréshez szükséges aneszteziológiai alapkompetenciákat és az eljárási szedáció biztonságos és megfelelő alkalmazására vonatkozó fakultatív képzést.

Az aneszteziológusok szerepe és a biztonságos szedációs gyakorlat biztosítása

A szedációs gyakorlat biztonságával kapcsolatos aggályok továbbra is fennállnak. A biztonságos szedációhoz szükséges kompetenciáknak, és ami döntő fontosságú, a szedációval kapcsolatos nemkívánatos eseményektől való megmentésnek azonosnak kell lennie, függetlenül a gyakorló orvos képzettségétől. Egy szabványnak kellene lennie mindenki számára, de a közös szabvány eléréséhez szükséges oktatási követelmények a különböző egészségügyi ellátási csoportok esetében eltérőek lesznek.

A kezelő-szedáló orvos szerepe, mind a szedáció beadásában, mind az eljárás végrehajtásában gyakran megkérdőjeleződik. Ésszerűnek tűnik, hogy a propofol vagy a többféle gyógyszeres szedáció beadása és ellenőrzése az egyre technikásabb és nagyobb kihívást jelentő eljárások esetében olyan megfelelően képzett, erre szakosodott szakemberek felelőssége legyen, akik rendelkeznek a szedáció biztonságos beadásához és a szedációval kapcsolatos szövődmények kezeléséhez szükséges kompetenciákkal.

Az aneszteziológusoknak, mint az altatószerek használatának és az eszméletlen beteg kezelésének szakértőinek, képesítéssel kell rendelkezniük a szedációs szolgáltatások nyújtására. Ezért valószínűnek tűnik, hogy a jövőben az aneszteziológusok egyre inkább részt vehetnek a diagnosztikai és terápiás eljárások szedálásában. Az ASA valóban meghatározta a diagnosztikai vagy terápiás eljárásokra vonatkozó speciális aneszteziológiai szolgáltatást, az úgynevezett monitorozott aneszteziológiai ellátást (MAC).15 A MAC szükség szerint különböző szintű szedációt, analgéziát és anxiolízist, valamint általános érzéstelenítést tartalmazhat, lehetővé téve a maximális rugalmasságot, a szedációt a beteg/eljárás igényeihez igazítva. Első látásra a MAC kielégítő lehetőségnek tűnik. Az ASA 2006-ban közzétett egy, a MAC-re vonatkozó zárt kárigény-elemzést9 , amely kimutatta, hogy a szedatív gyógyszerek, opioidok vagy mindkettő túladagolását követő légzésdepresszió volt a leggyakoribb specifikus károsító mechanizmus a MAC-re vonatkozó kárigényekben, amely elsősorban két vagy több gyógyszer kombinációjának alkalmazásához kapcsolódott. A visszatérő témák között szerepelt a MAC-et alkalmazó aneszteziológusok tapasztalatlansága, a nem megfelelő előzetes értékelés, a nyugtató gyógyszerekhez kapcsolódó légzésdepresszió lehetőségének fel nem mérése, különösen a több gyógyszeres technikák esetében, a nem megfelelő monitorozás, a nemkívánatos események késői felismerése és az újraélesztésben való tapasztalatlanság10. Bár az aneszteziológusok képzésükből adódóan rendelkeznek az e tevékenység végzéséhez szükséges kompetenciák többségével, a bizonyítékok arra utalnak, hogy az aneszteziológusoknak meghatározott képzésre van szükségük a szedációs technikák alkalmazása terén.

Az Egyesült Királyságban kevés aneszteziológus részesült hivatalos képzésben a szedációs technikák alkalmazása terén, mivel a szedáció egészen a közelmúltig nem került be az aneszteziológiai tantervbe.12 Ennek megfelelően a Royal College kidolgozott egy tantervet, amely részletezi a szedációs technikák aneszteziológusok általi biztonságos és megfelelő alkalmazásához szükséges kompetenciákat, képzést és értékelést. A tantervet eredetileg a fogászatban alkalmazott tudatos szedációra dolgozták ki, majd kiterjesztették a szedáció minden más releváns klinikai területen történő alkalmazására12 , és a PMETB által jóváhagyva 2010 augusztusában lépett hatályba. Az új szedációs tanterv biztosítja, hogy a jövőbeli aneszteziológus gyakornokok megkapják a szükséges formális oktatást, és ezáltal képzettebbé válnak a gondozásuk alatt álló betegek biztonságos és megfelelő szedációjának biztosítására, valamint segíti az aneszteziológusokat abban, hogy létfontosságú oktatási szerepet töltsenek be, hozzájárulva a szedációs képzés és gyakorlat minőségének javításához más szakterületeken. A tanterv sikeres bevezetése és megvalósítása azonban a szedációt alkalmazó szakterületek szakértőivel való szoros együttműködésen múlik.

Érdekeltségi nyilatkozat

Nincs bejelentve.