Glenoid labrum
leírás
A glenoid labrum (glenoid szalag) a lapocka glenoid üregének pereme köré rögzített rostos-keményszálas perem. A vállízületet gömbízületnek tekintik. Csontos szempontból azonban a “tok” (a lapocka glenoid fossa) meglehetősen sekély és kicsi, és legfeljebb a “golyó” (a felkarcsont feje) egyharmadát fedi. Az üreget a glenoid labrum mélyíti.
A labrum háromszög alakú, az alapja az üreg kerületéhez rögzül, míg a szabad széle vékony és éles.
Felül folytonos a biceps brachii hosszú fejének ínjával, amely két fasciculát bocsát ki, amelyek a labrum rostos szövetével keverednek.
Szerkezet
A glenoid labrum a térd meniscusához hasonló. Ez egy rostos-porcos gumiszerű szerkezet, amely körülveszi a glenoid üreget, elmélyítve a tokot, statikus stabilitást biztosítva a glenohumeralis ízületnek. Úgy viselkedik és úgy néz ki, mint egy alátét, amely az ízület két oldalát tömíti össze.A labrumot úgy írják le, mint egy óralapot, amelynek tetején 12 óra van (superior), elöl 3 óra (anterior), alul 6 óra (inferior) és hátul 9 óra (posterior). A klinikusok megfordíthatják a 3 órát és a 9 órát a bal váll esetében, a 3 órát hátul írva le. Ez zavaró lehet, ezért a European Society of Shoulder & Elbow Surgeons (SECEC) megállapodott abban, hogy a 3 óra elöl marad mindkét váll esetében.
A glenoid labrum körülbelül 4 mm vastag és kerek vagy háromszög alakú keresztmetszetű.
A glenohumeralis ízület kapszulája a glenoid labrumhoz csatlakozik. A glenoid labrum folytonos:
- felfelé: a biceps brachii hosszú fejének ínja
- elöl: a glenohumeralis ligamentum inferior elülső szalagja
- középen: glenohumeralis ligamentum (változóan)
Klinikai jelentőség
A legtöbb instabilitás vagy fájdalom szindróma a glenoid labrum komplex vagy a bicepsz ín eredésének hosszú feje sérüléséhez vagy morfológiai elváltozásához kapcsolódik. Az első anatómiai leírások 1910-re, Fickre nyúlnak vissza, és azóta számos szerző írta le ezeknek a struktúráknak az anatómiáját. Snyder volt az, aki bevezette a SLAP-elváltozások kifejezést, négy fokozatba sorolva a felső, elülső, hátsó labrumelváltozásokat. Még mindig nem tisztázott, hogy az összes leírt és artroszkóposan megfigyelt elváltozás egy poszttraumás, szerzett elváltozás következménye-e, vagy anatómiai eltérések is jelen lehetnek. E probléma tisztázása érdekében 36 cadaver vállízületet vizsgáltak meg makroszkóposan és metszettek mikroszkópos értékelésre. Itt a glenoidot egy superior és egy anterior- superior területre lehetett osztani, amely a labrum-glenoid morfológiai elváltozások széles skáláját mutatta, míg a glenoid dorsalis és inferior szektorai viszonylag egységes anatómiai felépítésű, szilárd labrum-glenoid kötést mutattak. Négyféle bicepsz íncsatlakozást lehetett azonosítani, hasonlóan a Vangsness által adott leíráshoz. Ezenkívül különféle elülső-felső elváltozásokat lehetett találni. Az Esch által klinikai körülmények között leírt sublabralis lyuk fiziológiás változatnak bizonyult. Úgy tűnik, hogy a normális glenoid anatómiai morfológiájának pontos ismerete a változatok megértéséhez szükséges, és lehetővé teszi a fiziológiai anatómiai változatok és a patoanatómiai változások megkülönböztetését a képalkotás és a klinikai környezetben.
Anatómiai változatok
A fő változatok az 1. és 2. szekcióban fordulnak elő.
Felső régió, vagy 1. szektor
Ez valószínűleg az a terület, ahol a legtöbb anatómiai variáns található. Fiataloknál a labrum erősen tapad a glenoid üreg széléhez, de az életkor előrehaladtával egy mélyedés alakul ki, bár ez nem kóros . Ez minden bizonnyal normális mindaddig, amíg az ízületi porc megmarad a labrumrostok legperifériásabb behelyeződéséig.
Anterosuperior régió, vagy 2. szektor
Itt is számos anatómiai változat létezik, többé-kevésbé az életkorral összefüggésben. Normális esetben a labrum lekerekített, és mozgékony a Glenoid üreg széléhez képest (Sublabral vagy Weitbrecht-nyílás).
A leggyakoribb változatok a következők:
- Szabad (13,5%) vagy nincs labrum
- Keskeny, “zsinórszerű” középső glenohumeralis szalag a bicepsz láblemezzel folytonosságban (Buford komplex) (12%) .
Biomechanika
A labrumnak számos funkciója van, különösen 3:
- Megnöveli a felkarcsontfej és a lapocka közötti érintkezési felületet, 2 mm-rel antero-poszterior és 4 .5 mm-rel szupero-inferior irányban;
- Hozzájárul a “viszkoelasztikus dugattyú” hatáshoz, fenntartva -32 mmHg intra-artikuláris negatív nyomást; ez különösen hatékony a húzófeszültség és kisebb mértékben a nyírófeszültség ellen;
- Stabilizáló struktúrák (kapszula és Glenohumeralis szalagok) számára biztosít beillesztést, mint rostos “keresztút”. A labrum és a szalagok szinergiában vannak egy valódi komplexumban, az egyes struktúrák hozzájárulása a végtag helyzetétől függően változik: abdukcióban és külső rotációban (ABER) az alsó glenohumeralis szalag (IGHL) a terhelés 51%-át, a felső glenohumeralis szalag (SGHL) 22%-át és a középső glenohumeralis szalag (MGHL) 9%-át veszi fel .
Felmérés
A glenoid labralis szakadás jelenlétének fizikai vizsgálattal való előrejelzési képességét összehasonlítottuk a mágneses rezonanciás képalkotás (hagyományos és arthro gram) képességével, és artroszkópiával igazoltuk. A vizsgált csoportban 37 férfi és 17 nő volt (átlagéletkor 34 év). E csoport 64%-a dobó sportoló volt, és 61%-uk emlékezett konkrét traumás eseményekre. A klinikai vizsgálat magában foglalta a kórtörténetet, különös tekintettel a fej feletti tevékenységekkel járó fájdalomra, a kattogásra és a váll instabilitásának eseteire. A fizikális vizsgálat magában foglalta az apprehension, az áthelyezés, a terhelés és eltolás, az inferior sulcus jel és a crank teszteket. A vállízületi artroszkópia 41 betegnél (76%) igazolta a labralis szakadást. A mágneses rezonanciás képalkotás 59%-os érzékenységet és 85%-os specificitást mutatott. A fizikális vizsgálat 90%-os érzékenységet és 85%-os specificitást mutatott. A fizikális vizsgálat pontosabb a glenoid labralis szakadások előrejelzésében, mint a mágneses rezonanciás képalkotás. A költségcsökkentés korában a diagnosztikai munka elvégzése a klinikán drága kiegészítő vizsgálatok nélkül lehetővé teszi, hogy a beteg ellátása a lehető legidőszerűbb és leggazdaságosabb módon történjen.
A glenoid labrum különböző elváltozásait ismertetjük. Ezek érinthetik a labrum antero-inferior, a posterior vagy a superior (SLAP-elváltozások) részét. A CT-artrográfia az arany standard képalkotó modalitás a váll rendellenességeinek ezen a területén.
Epidemiológia
A SLAP (“superior labrum anterior posterior”) kifejezést eredetileg Snyder és munkatársai alkották meg, amikor a váll artroszkópiák nagy mintájának retrospektív áttekintését végezték . Bár a SLAP-szakadások valódi általános előfordulása nem ismert, az artroszkópián átesett betegek körében az incidencia a jelentések szerint 6 és 26 százalék között van .
Klasszifikáció
A SLAP-sérülések négy típusát írták le kezdetben:
- Az I. típus degeneratív foszlást mutatott ki ép bicepsz inszercióval
- II. típus, a bicepsz inszerció leválása
- III. típus, vödörkéz szakadás ép bicepsz ín csonthoz való rögzítéssel
- IV. típus, a bicepsz ín intrasubstans szakadása a felső labrum bucket-handle szakadásával
Rizikótényezők
A 139 SLAP-szakadást tartalmazó 544 egymást követő vállartroszkópián végzett prospektív megfigyeléses vizsgálatban a különböző szakadástípusok bizonyos állapotokhoz vagy tevékenységekhez kapcsolódtak. Az I. típusú szakadások összefüggésbe hozhatók a magasabb életkorral, a rotátorköpeny-betegséggel és az osteoarthritisszel; a II. típusú szakadások összefüggésbe hozhatók a fej fölött végzett sportokkal; a III. és IV. típusú szakadások pedig a nagy igénybevételt jelentő foglalkozásokkal . A tanulmány szerzői nem határozták meg a nagy igénybevételt jelentő foglalkozásokat, és nem fejtették ki, hogy az ilyen foglalkozások miért járnak együtt a III. vagy IV. típusú sérülésekkel, mivel a tanulmányban kevés ilyen sérülést azonosítottak.
Sérülésmechanizmusok
Ezek az összefüggések alapján a különböző típusú SLAP-sérülések valószínűleg különböző sérülési mechanizmusokkal járnak. Egy 84 artroszkóposan diagnosztizált labralis szakadás retrospektív áttekintése szerint a leggyakoribb mechanizmus az alsó húzó típusú sérülés volt, amely vagy esésből, vagy egy nehéz tárgy felemelésekor fellépő hirtelen húzásból eredt . Más gyakori mechanizmusok közé tartozott a traumás glenohumeralis ficam vagy a váll ismétlődő abdukciója és külső rotációja (pl. dobók és más fej fölött sportolók). A vállra mért közvetlen ütés vagy a kinyújtott kézre esés szintén okozhat SLAP-szakadást. Bizonyos típusú SLAP-sérülések kialakulására való hajlamot a váll alapbetegségei, például a többirányú instabilitás vagy a krónikus degeneratív elváltozások okozhatják.
Egyes kutatók szerint a II. típusú labrális sérülésekért a “peel-back” mechanizmus felelős . Ebben a mechanizmusban a bicepsz ín rögzítésének túlzott megterhelése, amikor a vállat abdukcióba és maximális külső rotációba helyezik, a felső hátsó labrum elszakadásához és a glenoidtól való elszakadásához vezet. A fej fölött dobó sportolók (pl. baseball dobók, krikett tekézők) és a szerszámokat fej fölött lóbáló munkások gyakran veszik fel ezt a pozíciót.
A 90 fokos abdukcióval és maximális külső rotációval járó ismétlődő fej feletti mozgások során idővel a külső rotációs tartomány növekedése figyelhető meg. Gyakran ez a növekedés a belső rotáció elvesztésével jár, amit glenohumeralis belső rotációs deficitnek (GIRD) neveznek. Bár továbbra sem világos, hogyan alakul ki a GIRD, ez a hátsó tok meghúzódásához vezethet, ami viszont megváltoztatja a felkarcsontfej transzlációs mechanikáját a glenoidon belül. Ezek a változások belső impingementhez és hátsó labralis sérüléshez vezethetnek.
Kezelés
Posztoperatív kezelés és eredmények
Tipikusan hat hónap, gyakran akár 12 hónap is szükséges ahhoz, hogy a SLAP-lézió műtéti helyreállítása után visszatérjen a dobáshoz. A gyógyulást nem szabad siettetni. A betegnek fokozatosan kell végigjárnia a rehabilitáció megfelelő szakaszait, és a klinikusoknak óvakodniuk kell attól, hogy a beteg idő előtt haladjon előre. Tekintettel a műtét utáni rehabilitáció összetettségére és fontosságára, a betegek számára az a legjobb, ha hozzáértő gyógytornász, sportedző vagy hasonló klinikus felügyelete mellett rehabilitációs programban vesznek részt.
A műtét utáni rehabilitációs program általában három szakaszra oszlik:
- 1. szakasz Maximális védelmi szakasz (körülbelül hat hét időtartam)
- 2. szakasz Mérsékelt védelmi szakasz (körülbelül hat hét időtartam)
- 3. szakasz Minimális védelmi szakasz (körülbelül 14 hét időtartam)
1. szakasz Maximális védelmi szakasz
A maximális védelmi szakasz a műtét utáni naptól körülbelül hat hétig tart. Ebben a fázisban az elsődleges cél a műtéti javítás védelme az újbóli sérüléstől, valamint a fájdalom és a gyulladás minimalizálása. A beteg általában a teljes hat hétig hordozókötést visel; a bicepsz-ínt terhelő mozgások kerülése kritikus fontosságú. A páciens ebben a fázisban elkezdi a passzív és aktív támogatott mozgásterjedelmi (ROM) gyakorlatok végzését, de ezek korlátozottak. A védett mozgás a váll 90 fokos hajlítása és abdukciója alatti passzív mozgással kezdődik, és az első két hét után fokozatosan halad előre. A korlátozott aktív mozgást fokozatosan vezetik be. E szakasz vége felé a beteg elkezd néhány alapvető izometriás erőgyakorlatot végezni.
2. fázis Mérsékelt védekező fázis
A mérsékelt védekező fázis körülbelül a hetedik héten kezdődik és a 12. hétig tart. Ebben a fázisban az egyik fő cél a teljes aktív mozgástartomány visszanyerése. A 10. hét körül kezdődhet a bicepsz ín aktív terhelése. Ha az alapprogrammal nem érhető el a teljes ROM, további célzott nyújtási és mobilizációs gyakorlatokra lehet szükség. A lapocka és a rotátorköpeny gyakorlatoknál egyre nagyobb ellenállást alkalmazunk. Ebben a fázisban a törzs erejét fejlesztő gyakorlatokat végeznek.
3. fázis Minimális védelmi fázis
A minimális védelmi fázis körülbelül a 13. héten kezdődik és a 26. hétig tart. Ebben a fázisban a páciens fokozatosan folytathatja a dobó vagy a fej fölött végzett foglalkozási tevékenységeket, amíg a teljes funkció helyre nem áll. A műtétet követő 24-28. hét körül a legtöbb esetben megkezdődhet a dobás halomról. Kritikus fontosságú, hogy a váll teljes mobilitása megvalósuljon. A lapocka stabilizátorok és a rotátorköpeny izmok teljes erejét és mozgását el kell érni a teljes tevékenység folytatása előtt. Az újbóli sérülés megelőzése érdekében fontos, hogy a dobó dobómechanikáját felmérjék és az esetleges problémákat megoldják, valamint hogy a dobások típusára és számára vonatkozó megfelelő irányelveket kövessék.
A háziorvoshoz vagy sportorvoshoz forduló beteg esetében, ha a fázisok ésszerű időn belül (az 1. vagy 2. fázis esetében körülbelül három hónap, a 3. fázis esetében hat hónap) nem haladnak előre, akkor érdemes konzultálni a javítást végző ortopéd sebésszel. Hasonlóképpen, ha a betegnél a műtét utáni rehabilitáció során váratlan fájdalom vagy működési zavar jelentkezik, a betegnek vissza kell térnie ortopéd sebészéhez értékelés céljából. A végső szót a sebésznek kell kimondania arról, hogy a beteg készen áll-e a teljes tevékenység folytatására.
A 2-es típusú SLAP-szakadások kezelésével kapcsolatos tanulmányok szisztematikus áttekintése (506 beteg bevonásával) megállapította, hogy a betegek 83%-a jó és kiváló eredményekről számolt be a műtéti javítást követően. Azonban csak a betegek 73 százaléka tért vissza a korábbi funkciószintre, míg a fej fölött dobó sportolóknak csak 63 százaléka tért vissza a korábbi játékszintre. Ha az elsődleges javítás sikertelen, a bicepsz tenodézis gyakran enyhíti a fájdalmat. A betegek körülbelül 40 százaléka számol be kiváló eredményről ezzel a műtéttel, míg körülbelül 4 százalékuknál jelentős szövődmények jelentkeznek . A sikertelen műtéti javítás utáni gyakori hosszú távú fogyatékosságok közé tartozik a fájdalom és az instabilitás a fej fölött vagy a váll elfordított és külsőleg elforgatott helyzetében. Nem világos, hogy a SLAP-szakadás növeli-e a glenohumeralis osteoarthritis kockázatát.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Glenoid_labrum
- https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1399
- https://radiopaedia.org/articles/glenoid-labrum
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883756
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749806305801057
- https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-29644447279&origin=inward&txGid=F68392337D64C9A9DE1B71C5B7CB7B6A.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a2
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056814003259
- http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354659602400205
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9810074
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/1
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/2
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/3
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/4
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/5
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears