Hasi sérvek kezelése
ABSZTRAKT: A hasi sérv a bélnek a hasfalon keresztül történő kiemelkedése. A hasi sérveket belső vagy külső és/vagy teljes vagy nem teljes sérvnek lehet minősíteni. A hasi sérveknek különböző típusai vannak, elhelyezkedésük alapján. Ezek előfordulása a lakosság körében eltérő, ahogyan a szövődmények kockázata és a kezelés módja is. A hasi sérveket általában műtéti úton kezelik, de bizonyos körülmények között kötőszalagok is alkalmazhatók. A legtöbb esetben a kötőszalagokat ambulánsan vagy gyógyszertárban lehet kimérni, szállítani és felszerelni. A műtéti kezelés általában protézis használatát jelenti, bár egyes esetekben szükség lehet varratszedésre is. A műtéten átesett betegeknél a gyógyszerészek hasznos tanácsokat adhatnak a seb utókezelésével kapcsolatban.
USA Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
A hasi sérv a bélnek a hasi izomfal egy meggyengült részén keresztül történő kiemelkedése.1 A sérv külsőnek minősíthető, ha túlnyúlik a hasüregen és látható a testfelszínen; belsőnek pedig akkor, ha a kiemelkedés a hashártyazsákokra korlátozódik.2 A kitüremkedés méretétől függően a sérv lehet teljes vagy hiányos, és kialakulása alapján veleszületett vagy szerzett sérvnek minősíthető.2 A sérveket előfordulási helyük szerint is fel lehet osztani, mint például hasi, rekeszizom-, gát- vagy ágyéksérv.3 Ez a cikk a hasi sérvek három típusával foglalkozik: a lágyéksérvvel, a köldöksérvvel és a combsérvvel.
Lágyéksérv: Mindkét nemben a leggyakoribb sérvtípus, a lágyéksérvek a sérvek 75%-át teszik ki.2,4 Kimutatták, hogy az Egyesült Államokban évente elvégzett egymillió hasfalsérv-javításból közel 770 000 esetet a lágyéksérv-javítás tesz ki.5 Bármilyen korú embernél előfordulhat, a csecsemőktől (különösen koraszülötteknél) az idősekig. A lágyéksérveket korán kell javítani, hogy csökkentsék a fojtás kockázatát, és hogy minimalizálják a hasfal izomzatának megnyúlását, ezáltal csökkentve a kiújulás arányát. Fojtogatásról akkor beszélünk, ha a sérv vérellátása a beékelődés miatt megszűnik – vagyis amikor a sérv beszorul a hasfalba.4
Lágyéksérv: A köldöksérv bármely életkorban kialakulhat a köldök természetes nyílásában. A sérvek mintegy 14%-át teszik ki, és a gyermekeknél a harmadik leggyakoribb rendellenesség a hidrocella és a lágyéksérv után.2,5 A legtöbb köldöksérv gyermekeknél tünetmentes, még akkor is, ha csúnyának tűnhet. A csecsemőknél előforduló köldöksérvek az esetek 90%-ában 2 éves korukra eltűnnek. Továbbá az olyan szövődmények, mint a bélhártya vagy a bél megfojtása és a zsigeri sérv csak az esetek 4%-ában fordulnak elő. Az ilyen sérvek műtéti javítása csak olyan betegeknél javallott, akiknél panaszok vagy szövődmények jelentkeznek, vagy ha a sérv 2 éves kor után is fennáll.2
Felnőtteknél azonban a köldöksérv a köldökcsatornán keresztül indirekt sérv, amely nagymértékben hajlamos az inkarceratióra és a strangulációra, és nem szűnik meg spontán. Az ilyen betegek többsége nő vagy túlsúlyos felnőtt.1,2 A műtét ajánlott ezeknél a betegeknél, mivel a beékelődés kockázata akár 30% is lehet.2
Femorális sérvek: A combsérvek mindössze 3-5%-át teszik ki a sérveknek, és a hashártyának a combcsatorna potenciális terébe való benyúlását jelentik.4 A combsérvek akár 75%-a nőknél fordul elő; a lágyéksérvek túlnyomórészt férfiaknál fordulnak elő (férfiaknál 80%-90%, nőknél 10%).2 Továbbá a combsérvek gyakoribbak a többpetéjű nőknél, és ritkák gyermekeknél.4
Mivel a combcsatorna kicsi, a combsérv könnyen fojtogat; bár a legtöbb betegnél a vékonybél-elzáródás jelei és tünetei jelentkeznek, a javítást még tünetmentes betegeknél is a lehető leghamarabb el kell végezni.4 A combsérv kezelése műtéti terápiát foglal magában, lehetőleg háló alkalmazásával.2
PATHOGÉNÉZIS
A sérveket számos tényező eredményezheti; kialakulásuk alapján a következő kategóriákba sorolhatók:
Keletkezési sérvek: A veleszületett sérvek előre kialakult nyílások, és a hasfal hiányos záródása miatt keletkeznek.
A szerzett sérvek: A szerzett sérvek idővel alakulnak ki, különösen olyan helyeken, ahol nagyobb erek vannak, vagy ahol korábbi bemetszések történtek. Ezek a fasciális struktúra fokozott dehiszenciájának következményei, ami a hasfal szilárdságának csökkenésével jár.2
A sérvek patogenezisében többféle tényezőt azonosítottak. Ezek közé tartozik a megnövekedett intraabdominális nyomás, amely terhességben, vagy intraabdominális tumorok, krónikus obstruktív tüdőbetegség, ascites, krónikus bélelzáródás és elhízás következtében jelentkezhet; vagy a hasfal kötőszövetének kóros elváltozásai.2 Bár a gyengülés általában idővel alakul ki, egyes esetekben a sérv hirtelen keletkezhet egy köhögési roham, nehéz súlyok emelése, nehéz fizikai munka végzése vagy székletürítéshez szükséges erőlködés következtében.1
DIAGNÓZIS
Míg egyes sérvek tünetmentesek lehetnek, mások csak a sérvvel kapcsolatos szövődmény jelentkezésekor diagnosztizálhatók.
A külső sérv jellemzően kidudorodással jelentkezik, amely a fizikális vizsgálat során észlelhető. A kidudorodást a beteg állva és lefelé feszítve (úgynevezett Valsalva-manőver) észleli. A sérv diagnosztizálásához ritkán van szükség képalkotásra, de különösen hasznos lehet belső sérv vagy más helyzetek, például visszatérő sérv, bizonytalan diagnózis, műtéti komplikációk vagy krónikus fájdalom jelenléte esetén. Ilyen esetekben röntgen-, ultrahang-, komputertomográfia vagy mágneses rezonanciás képalkotás alkalmazható a sérv kimutatására. A differenciáldiagnózis kizárásához laboratóriumi vizsgálatokra lehet szükség, amelyek magukban foglalhatják a csomószövet festését vagy tenyésztését, a teljes vérképet, az elektrolitokat, a vér karbamidnitrogén-, kreatinin- és laktátszinteket, valamint a vizeletvizsgálatot5.
KORREÁCIÓ
A sérveket általában műtéti úton korrigálják; egyes esetekben ez sürgős követelmény, különösen, ha fennáll a fojtás veszélye.1 Vannak azonban olyan esetek, amikor a sérv megtartására szolgáló mechanikus támasztóeszköz, az úgynevezett truss, lehet az előnyösebb megoldás. A truss különösen hasznos hosszú távú intézkedésként olyan betegeknél, akik túl idősek vagy betegek ahhoz, hogy kibírják a műtétet, vagy ideiglenes intézkedésként a diagnózis és a műtéti korrekció közötti időszakban.1
Sérv redukálása
A truss felszerelése előtt az egészségügyi szakembernek meg kell győződnie arról, hogy a sérv redukálható, azaz a kiálló hasi tömeg a meggyengült izomzaton keresztül visszahelyezhető a hasüregbe. Hasznos megjegyezni, hogy a sérv csökkentése nem a gyógyszerész feladata. Egy egyszerű forgatókönyv szerint a redukció a sérv egyik kezével felfelé, a másikkal pedig hátrafelé történő manipulációját jelenti, hogy a tömeget visszahelyezzük a hasüregbe. Ha a sérv nem redukálható, nem szabad kötőszalagot felszerelni vagy ellátni, mert ez növeli a fojtás kockázatát. Ha a sérvredukciót a sürgősségi osztályon végzik, sebésznek kell rendelkezésre állnia arra az esetre, ha a sérv nem redukálható, fennáll a fojtogatás veszélye, vagy a szedáció kísérő kockázata áll fenn.6-8
Feszítőkötegek
A legtöbb esetben a legtöbb esetben a kórházi vagy közösségi gyógyszertárakban járóbeteg-ellátásban mérhető, szállítható és felszerelhető.
A feszítőköteg egy betétből áll, amelyet a redukált sérvre helyeznek, és egy övből, amely a betétet a helyén tartja. Az öv készülhet merev rugóból vagy rugalmas gumiból, és úgy van kialakítva, hogy segítse a betétet a felfelé és hátra irányuló erő kifejtésében.1
A trasszusbetétek különböző formájúak és méretűek, attól függően, hogy milyen sérv esetén alkalmazzák őket. Például a lágyéksérvnél alkalmazott truss párna ovális alakú, keskenyebb vége a lágyékcsatorna tetején helyezkedik el. A combsérvhez használt párnák a lágyék- és a herezacskó párnáinak keverékei, és a helyükön tartásukhoz további támogatásra lehet szükség. A felnőtteknél használt köldöksérv betétek egy középen magasított kúppal ellátott párnázott lemezzel rendelkeznek, amely megfelelő illesztés esetén a köldök fölött helyezkedik el. Gyermekeknél elegendő egy porózus, természetes gumiból készült öv, és nincs szükség központi kúpra. A gumira érzékeny gyermekeknél hálós öv használható.
A betétet vagy rugalmas szalaggal, vagy rugóval lehet megtámasztani, ez utóbbi jobban megtámasztja a sérvtömést, mint a rugalmas öv. A rugalmas szalagos kötőszalaghoz alátámasztó heveder szükséges, hogy a helyén tartsa, míg a rugós kötőszalaghoz általában nincs szükség alátámasztó hevederre. A gumiszalagok azonban általában népszerűbbek, mivel kevésbé zavaróak a ruházat alatt, és kényelmesebbnek érződnek. A rugalmas szalagokat általában 12 hónapnál rövidebb időn belül ki kell cserélni, míg a rugós truss akár 2-3 évig is eltarthat.1
A truss mérésekor fontos, hogy a mérőszalag helyesen legyen elhelyezve. A mérőszalagot a test körül kell elhelyezni, hátul közvetlenül a fenék fölött, és mindkét oldalon a csípőcsontok (csípőcsúcsok) felső széle és a csípőízületek (nagy trochanterek) között. A mérést ott kell elvégezni, ahol a szalag a szeméremcsontnál keresztezi egymást. A tökéletes illeszkedés érdekében egyes mérések kisebb módosítására lehet szükség. Például túlsúlyos betegeknél a mértnél szűkebb illeszkedésre lehet szükség, hogy az öv ne legyen túl nagy. Másfelől a vékony betegeknél lehet, hogy kissé túlméretezésre van szükség, hogy megakadályozzák a bőr kopását a csontos kiemelkedések felett.1
A gurtni illesztése
Közvetlenül a gurtni illesztése előtt a sérvet csökkenteni kell, a beteg fekvő helyzetben van. Ha gumiszalagos kötőszalagot használunk, azt közvetlenül a derék köré lehet helyezni, a párnát a csökkentett sérv fölé helyezve. A beteget ezután meg kell kérni, hogy álljon fel, mielőtt a testpántot meghúzzák, és az alátétpántokat mindkét oldalon a pánthoz rögzítik. A rugós kötőszalagot a helyes illesztés érdekében nagyobb kézügyességgel és manipulációval kell kezelni, és nem szabad erőszakkal kinyitni, mivel ez károsítja a rugót. A rugószalagot a térd körül kell elhelyezni, és felfelé kell csúsztatni a fenék fölé, hogy közvetlenül a csípőcsontok alatt üljön. Ha a kötőszalag helyesen illeszkedik, a sérvnek meg kell maradnia, amikor a beteg köhög.1
Műtéti kezelés
A sérvek kezelésére rendelkezésre álló műtéti lehetőségek változatosak, és a választás a sérv típusától és elhelyezkedésétől függ.5 A javítási eljárás szinte mindig valamilyen műtéti anyagot (pl., háló); mivel a kiújulási arány alacsony a protézisek használata esetén, ezek egyre gyakoribbá válnak.9,10 Egyes esetekben a háló használata elkerülhető; például a szülőképes korú nők esetében a hálót el lehet kerülni, mivel a terhesség során a szövetek megnyúlása kiújuló sérvet eredményezhet.10 Ilyen esetekben a sérv varratokkal is lezárható, bár ezek az eljárások általában magas kiújulási aránnyal járnak.
A hálók alkalmazásával kapcsolatos sikerességi arányok miatt egyre több ilyen háló van forgalomban. Ezek három típusba sorolhatók:
– Könnyű, gát nélküli kompozithálók, mint például a Vypro ii és az Ultrapro, amelyeket kifejezetten a gyenge szövetek megerősítésére terveztek a lágyéksérvek nyílt helyreállításához
– Felszívódó gátas kompozithálók, mint például a Sepramesh és a Proceed
– Nem felszívódó gátas kompozithálók, pl. Bard, Gore-Tex9
A háló méretének kiválasztásakor fontos, hogy a háló elég széles legyen ahhoz, hogy minden irányban fedje a defektust, mivel a kisebb méret a hálónak a defektusba való benyúlását eredményezheti, és kiújuláshoz vezethet.9
POSTOPERATÍV GONDOZÁS
A sérvjavító műtétek során leggyakrabban előforduló szövődmények a vérömleny, a szeróma és a sebfertőzés.5 A műtét utáni gondozás általában a seb ápolását jelenti a fertőzések megelőzése érdekében. A műtétet követő inaktivitás hossza a seb típusától, valamint a sebész preferenciájától függően változik.11,12
A GYÓGYSZERÉSZ SZEREPE
A gyógyszerészeknek alapvető szerepük van a sérves betegek kezelésében, valamint a kezelésen átesett betegek támogatásában. A járóbeteg-ellátásban a gyógyszerészek tanácsot adhatnak a feszítőkötegek kiválasztásában, és a gyógyszertárban megmérhetik és felszerelhetik azokat. A gyógyszerészek minden környezetben jó helyzetben vannak ahhoz, hogy tanácsot adjanak a sérvműtét előtti és utáni fájdalomcsillapítók használatáról. A gyógyszerészek utasíthatják a vény nélkül kapható vagy vényköteles gyógyszereket szedő betegeket, hogy erről legalább 1 héttel a műtét előtt tájékoztassák a sebészt. A műtéten átesett betegek esetében a gyógyszerészek biztosíthatják, hogy a betegek rendelkezzenek a seb megfelelő ápolásához szükséges termékekkel, valamint sebápolási tanácsokat (a seb típusától és a műtéti módszertől függően) és egyéb hasznos információkat adhatnak (1. táblázat).
Összefoglalás
A hasi sérv gyakori, bármely életkorban előfordulhat, és általában sebészeti úton, jellemzően protézisháló alkalmazásával kezelik. Bizonyos esetekben a műtétet elviselni nem tudó betegeknél a sérv csökkentését követően, vagy a műtétet megelőzően kezelésre is alkalmazhatók kötőhálók. A gyógyszerészek értékes segítséget nyújthatnak annak biztosításában, hogy a sérveket hatékonyan kezeljék, és hogy a betegek a legtöbbet hozzák ki az adott terápiából.
1. Harman RJ. Betegellátás a közösségi gyakorlatban: A nem gyógyszeres egészségügyi ellátás kézikönyve. London: Pharmaceutical Press; 1989.
2. J Conze UK, V Schumpelick. Sebészeti kezelés: Evidence-Based and Problem-Oriented. München, Németország: Zuckschwerdt; 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/. Hozzáférés 2017. április 4.
3. Wagner JH. Herniák: Típusok, tünetek és kezelés. New York, NY: Nova Science; 2011.
4. Pollard B. Handbook of Clinical Anaesthesia. Harmadik kiadás: Boca Raton, FL: CRC Press; 2011.
5. Rather A. Hasi sérvek. Medscape. 2016. http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. Hozzáférés 2017. április 5.
6. Ginsburg BY, Sharma AN. Köldöksérv spontán ruptura evisceratióval. J Emerg Med. 2006;30(2):155-157.
7. Levine BJ, Nabha S, Bouzoukis JK. Krónikus lágyéksérv. J Emerg Med. 1999;17(3):515-516.
8. Sabiston DC, Lyerly HK. A sebészet tankönyve: A modern sebészeti gyakorlat biológiai alapjai. 15. kiadás: Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997.
9. Doktor HG. Különböző protézisanyagok és újabb hálók értékelése sérvjavításhoz. J Minim Access Surg. 2006;2(3):110-116.
10. LeBlanc KE, LeBlanc LL, LeBlanc KA. Lágyéksérv: diagnózis és kezelés. Am Fam Physician. 2013;87(12):844-848.
11. Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC. Posztoperatív lefolyás lágyéksérvműtét után. A munkáskártérítésben részesülő betegek vs. kereskedelmi biztosítással rendelkező betegek esettanulmányos összehasonlítása. Arch Surg. 1995;130(1):29-32.
12. Barkun JS, Keyser EJ, Wexler MJ, et al. Short-term outcomes in open vs. laparoscopic herniorrhaphy: confounding impact of worker’s compensation on convalescence. J Gastrointest Surg. 1999;3(6):575-582.
13. MedlinePlus. Lágyéksérv-műtét-kiengedés. 2017. február 11.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Hozzáférés: 2017. július 12.
A cikkhez hozzászólni a [email protected] címen lehet.
.