Invazív candidiasis/kandidémia

Invazív candidiasis/kandidémia

I. táblázat.

betegség	gyógyszer	dózis	alternatíva
Candidémia	Fluconazol olyan környezetben, amelyben a C. glabrata nem gyakori, és olyan betegnél, aki korábban nem részesült azolterápiában	12mg/kg (800mg) IV betöltő adag, amelyet napi 6mg/kg (400mg) IV követ; orális adagolás alkalmazható, ha a beteg szájon át szedhető gyógyszereket	Echinocandinok (Micafungin, anidulafungin, caspofungin)VAGY lipid formulájú amfotericin B (AmBisome, Abelcet)
Kandidémia	Echinocandin olyan környezetben, amelyben C. glabrata gyakori, valamint olyan betegek esetében, akik korábban azolterápiában részesültek. Súlyosan beteg betegeknél előnyben részesítendő	Micafungin 100 mg IV naponta; Anidulafungin 200 mg betöltő adag, majd 100 mg IV naponta;Caspofungin 70mg betöltő dózis, majd 50mg IV naponta	FluconazolORlipid formulájú amfotericin B (AmBisome, Abelcet)
Húgyúti fertőzés	Fluconazol	200mg szájon át naponta cystitis esetén; 400 mg naponta szájon át pyelonephritis	Amphotericin B deoxycholate
Abdominális tályog	Fluconazol olyan környezetben, amelyben a C. glabrata nem gyakori, és olyan betegnél, aki korábban nem részesült azolterápiában;Echinocandin olyan környezetben, ahol a C. glabrata gyakori, és olyan betegnél, aki korábban részesült azolterápiában. Súlyosan beteg betegeknél előnyben részesített	12mg/kg (800mg) IV betöltő adag, majd napi 6mg/kg (400mg) IV; orális adagolás alkalmazható, ha a beteg szájon át szedhető Micafungin 100mg IV naponta; Anidulafungin 200mg betöltő adag, majd napi 100mg IV;Caspofungin 70mg betöltő dózis, majd 50mg IV naponta	Lipid formulájú amfotericin B (AmBisome, Abelcet)
Hepatosplenikus candidiasis	Fluconazol stabil betegeknekLipid amfotericin B súlyos betegség esetén, majd flukonazol, ha stabil	6mg/kg (400mg) szájon át naponta 3-5mg/kg IV naponta	Echinokandinok (micafungin, anidulafungin, kaszpofungin)

2. Ezután sorolja fel az egyéb kulcsfontosságú terápiás módszereket.

• A candidémiás betegeknél, akiknek bentlakásos centrális katéterük van, a katétert el kell távolítani, és a hegyét tenyésztésre kell küldeni. Újabb centrális katétert addig nem szabad behelyezni, amíg a vértenyészetben dokumentáltan már nem található Candida.

• Az abcessusokat intervenciós radiológiai vagy sebészeti eljárással kell lecsapolni.

• Az invazív candidiasisban szenvedő immunszupprimált gazdaszervezeteknél, ha lehetséges, az immunszuppresszió csökkentése hasznos lehet.

Hogyan alakul ki az invazív candidiasis/kandidémia és mennyire gyakori ez a betegség?

Epidemiológia

A Candida fajok a normál emberi mikrobiotikum részei, és a fertőzések általában a gasztrointesztinális traktust, az urogenitális traktust vagy a bőrt kolonizáló Candidastrains miatt alakulnak ki. Szinte minden esetben a Candidakolonizáció előfeltétele a későbbi fertőzésnek.

Az Egyesült Államok kórházaiban végzett országos felmérésben (immár csaknem egy évtizede) a Candida fajok a kórházi betegek véráramfertőzéseinek negyedik leggyakoribb okai voltak, és az összes véráramfertőzés mintegy 10%-át tették ki. Valószínű, hogy ezek az arányok ma már alacsonyabbak a candidiasis empirikus kezelésének fokozott korai alkalmazásával. Történelmileg az immunszupprimált betegek körében és a rákos kórházakban a candidemia aránya magas volt. A legnagyobb kockázatnak kitett betegek, köztük a hematológiai malignitásban szenvedő betegek – különösen ha neutropeniásak -, a vérképzősejt-transzplantációban részesülők, valamint a máj-, hasnyálmirigy- és vékonybél-transzplantációban részesülők rutinszerű profilaxisának köszönhetően azonban a candidemia aránya ezeken a helyeken ma körülbelül 1-2%.

Mely kórokozók felelősek ezért a betegségért?

A Candida bármely faja okozhat invazív candidiázist/candidemiát, de több faj a leggyakoribb. Ezek közé tartozik a C. albicans, a C. glabrata, a C. parapsilosis, a C. tropicalis,és a C. krusei.

A C. albicans a leggyakoribb faj, amely invazív betegséget és véráramfertőzést okoz. Ez a leggyakoribb kolonizáló faj az emberben.

A C. glabrata az invazív candidiasis/kandidémia egyre gyakoribb oka. A fluconazollal szembeni csökkent érzékenység miatt olyan betegeknél fordul elő, akik profilaxisban vagy korábbi fluconazol-kezelésben részesültek; így a hematológiai malignitásban szenvedő betegek, a transzplantációban részesülők és az intenzív osztályon fekvő betegek nagyobb valószínűséggel kolonizálódnak, majd fertőződnek C. glabrata-val.

A C. glabrata-fertőzött betegek aránytalanul nagy százalékát az idősebb felnőttek teszik ki, míg a csecsemők és újszülöttek ritkán fertőződnek ezzel a fajjal. Ellentmondásos adatok vannak arra vonatkozóan, hogy a halálozási arány magasabb vagy alacsonyabb-e ennél a fajnál, mint a C. albicans esetében. A C. glabrata érzékeny az echinocandin gombaellenes szerekre.

A C. parapsilosis gyakori fertőző faj újszülöttek és csecsemők esetében. Gyakran társul központi vénás katéterrel összefüggő véráramfertőzésekhez is. Ez összefügghet azzal a fokozott képességével, hogy biofilmeket képez a katéter anyagán. E faj kitöréseiről a szülői táplálkozással és az egészségügyi dolgozók kezével kapcsolatban számoltak be. A C. parapsilosis candidemia általános mortalitása a legtöbb vizsgálatban kisebb, mint más Candida-fajoké. A C. parapsilosis továbbra is érzékeny a fluconazolra és más azol szerekre, de kevésbé érzékeny az echinocandinokra.

A C. tropicalis ritkábban izolálódik, mint az előző fajok, és gyakrabban fordul elő rákos betegeknél, beleértve a hematológiai malignus betegségeket is. Kísérletes állatkísérletekben virulensebb, mint a C. albicans, és úgy tűnik, ez igaz az emberre is. A C. tropicalis érzékeny a flukonazolra és a többi azolra, valamint az echinocandinokra.

A C. krusei ritka, az összes vérkultúrás Candidaisolátum kevesebb mint 5%-át teszi ki. Elsősorban olyan betegeknél fordul elő, akiknek hematológiai malignitásuk van, vagy akik vérképzősejt-transzplantációban (HCT) részesültek. A fluconazolnak való korábbi expozíció, amellyel szemben ez a faj veleszületetten rezisztens, kockázati tényezője az e fajjal való kolonizációnak és fertőzésnek. Ez a faj érzékeny az echinocandinokra.

Hogyan okoznak ezek a kórokozók invazív candidiasist/kandidémiát?

A Candida fajok általában az ember nyálkahártya-felületeit kolonizálják, beleértve a beleket is. Ennek a felületnek a megsértése lehetővé teszi a szervezet számára a mélyebb szövetekbe és a véráramba való bejutást. Az első válasz erre az invázióra a neutrofilek és monociták/makrofágok által végzett fagocitózis. Ezek a sejtek rendelkeznek receptorokkal a gombák sejtfalának összetevőire, az úgynevezett patogén-asszociált molekuláris mintákra (PAMP), amelyek intracelluláris jelátviteli útvonalak aktiválódásához vezetnek. Ez az aktiváció kiváltja a gyulladásos választ, növelve a neutrofilek felhalmozódását és a makrofágok citokintermelését. A lenyelt élesztőgombák oxidatív és nem-oxidatív mechanizmusok révén pusztulnak el.

A Candida nyálkahártya kontrollját a sejtes immunitás közvetíti. Az alacsony CD4-sejtekkel rendelkező betegek és azok, akik kortikoszteroidokat kapnak, amelyek gátolják a sejtes immunitást, így veszélyeztetettek a Candida fajokkal való lokális nyálkahártya-fertőzések szempontjából, de nem veszélyeztetettek az invazív candidiasis/kandidémia szempontjából.

A neutropenia az invazív candidiasis egyik fő kockázati tényezője. Egy másik a kortikoszteroidok használata, amelyek gátolják a neutrofilek kemotaxisát és fagocitózisát.

Milyen további laboratóriumi leletek rendelhetők?

A PCR-t vizsgálták a candidiasis diagnosztikai tesztjeként, és ígéretesnek tűnik. A tesztek azonban nem standardizáltak, és jelenleg nincsenek kereskedelmi forgalomban kapható tesztek.

A béta-D-glükán (BDG) vizsgálat a Candida fajok sejtfalának egyik összetevőjét mutatja ki. Az egyik probléma az, hogy sok gombának van BDG a sejtfalában, és így ez a teszt nem specifikus a candidiasisra. Megfelelő környezetben, például intenzív osztályon, ez a teszt azonban egyes központokban hasznosnak bizonyult a candidémia korábbi diagnózisában.

Egy nemrégiben végzett vizsgálat összehasonlította a PCR és a BDG érzékenységét és specificitását olyan betegek esetében, akiknél ismert volt az invazív candidiasis vagy a candidémia, és megállapította, hogy mindkét vizsgálat növelte az invazív candidiasis diagnózisának érzékenységét, ha vértenyésztéssel kombinálták. Különösen a PCR volt érzékenyebb, mint a vértenyésztés és a BDG az invazív candidiasis diagnózisában. Ebben a környezetben, amikor az ismert invazív candidiasisban szenvedő betegeket összehasonlították a kórházi kontrollbetegekkel, mind a BDG, mind a PCR azonos specificitással rendelkezett (kb. 70%).

MI VAN A TÁMOGATÁS a specifikus kezelési és kezelési ajánlásokhoz?

De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP. “Az invazív gombás megbetegedések felülvizsgált definíciói az Európai Rákkutatási és Kezelési Szervezet/Invazív Gombás Fertőzések Együttműködési Csoportja és a Nemzeti Allergia- és Fertőző Betegségek Mykózisok Tanulmányozó Csoportjának (EORTC/MSG) Konszenzus Csoportja”. Clin Infect Dis. vol. 46. 2008. pp. 1813-1821. (Ez a dokumentum vált az invazív gombás betegségek, köztük a candidiasis meghatározásának standardjává)

Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. “Nosocomiális véráramfertőzések az amerikai kórházakban: 24 179 eset elemzése egy prospektív országos felügyeleti vizsgálatból”. Clin Infect Dis. vol. 39. 2004. pp. 309-317. (Ezt a tanulmányt évek óta idézik az Egyesült Államokban kórházi betegek candidémiájának arányával kapcsolatban)

Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. “A Candida valós idejű polimeráz láncreakció, a béta-D-Glükán Assay és a vérkultúrák teljesítménye az invazív candidiasis diagnózisában”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1240-1248. (Kiváló tanulmány, amely összehasonlítja a PCR és a béta-D-glükán próbákat az invazív candidiasis gyors diagnózisára, és megállapítja, hogy a PCR érzékenyebb, de nem standardizált vagy kereskedelmi forgalomban nem kapható, a béta-D-glükán pedig nem olyan érzékeny).

Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. “Septic shock attributed to infection: importance of empiric therapy and source control”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1739-1746. (Fontos tanulmány, amely a sokkhoz társuló candidémia megdöbbentően magas halálozási arányát mutatja, ha a megfelelő gombaellenes terápiát nem adják azonnal, és a fertőzés forrását – leggyakrabban hasi tályogot vagy intravénás katétert – nem drénezik vagy távolítják el.)

Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH. “A kezelési stratégia hatása a kandidózisban és az invazív candidiasis egyéb formáiban szenvedő betegek kimenetelére: a randomizált vizsgálatok betegszintű kvantitatív áttekintése”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1110-1122. (A candidemia kezelésével kapcsolatos 7 kontrollált klinikai vizsgálat retrospektív áttekintése, amelyek jobb eredményeket találtak a candidémiás betegeknél, ha a centrális katétereket eltávolították, és ha echinocandinokat alkalmaztak a fluconazol helyett.)

Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE. “Klinikai gyakorlati irányelvek a candidiasis kezelésére: az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának 2009-es frissítése”. Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. pp. 503-535. (Az IDSA kezelési irányelvei, amelyek a különböző típusú Candida-fertőzések kezelésének standardjai.)