Is Vasectomy a Cause of Prostate Cancer?

admin 0 Comments Articles

Is Vasectomy a Cause of Prostate Cancer?

Husby és munkatársai (1) egy 2,1 millió dán férfit érintő országos vizsgálatot felhasználva a legújabb, a vasectomiával és a prosztatarákkal kapcsolatos epidemiológiai eredményekről számolnak be a folyóirat e számában. A vazektómián átesett férfiaknál összességében 15%-kal magasabb volt a prosztatarák kockázata (95%-os konfidenciaintervallum = 1,10-1,20), hasonló összefüggésekkel az előrehaladott és a nem előrehaladott stádiumú rákok esetében. A tanulmány figyelemre méltó mérete miatt, mivel 26 238 esetet (2137 expozíciót) tartalmazott, és rákregisztereket használt a hosszú távú nyomon követés és a teljes esetmegállapítás érdekében. Ez a jelentés valószínűleg folytatni fogja a vitát arról, hogy az ebben és más jól végzett vizsgálatokban megfigyelt összefüggés alátámasztja-e a vasektómia és a prosztatarák közötti okozati összefüggést, vagy alternatív magyarázatok állnak a megnövekedett kockázat hátterében.

Szükséges figyelembe venni azokat az egyedi kihívásokat, amelyekkel a prosztatarák epidemiológiai vizsgálatai a betegség klinikai jellemzői miatt szembesülnek. A prosztatadaganatok áttétképződési hajlamában biológiai heterogenitás van. Ennek következménye, hogy a teljes prosztatarák mint végpont értelmezése változó, mivel a potenciálisan halálos és az indolens rákok relatív arányától függ a vizsgált populációban. Mivel a kockázati tényezők és a prosztatarák közötti összefüggés a tumor klinikai jellemzői szerint változik (2), elengedhetetlen a kockázati tényezők összefüggéseinek vizsgálata a prosztatarák stádiuma, fokozatai és a halálos betegség szerint (3).

A prosztataspecifikus antigén (PSA) alkalmazásával végzett szűrés tovább bonyolította a prosztatarák epidemiológiai vizsgálatát (3). A PSA-szűrés előtt a férfiak jelentős részénél előrehaladott stádiumú prosztatarákot diagnosztizáltak. A szűrés 1990-es évekbeli kezdete óta eltolódás következett be, így a diagnosztizált rákok többsége indolens és alacsony kockázatú. A dán vizsgálatban az esetek 31%-a volt előrehaladott stádiumú a diagnózis felállításakor, és mint ilyen, a vasectomia és a prosztatarák összefüggése összességében más értelmezést indokol, mint a PSA-korszakban végzett vizsgálatokban.

A szűrésnek mélyreható zavaró hatása lehet. A rendszeresen szűrővizsgálaton részt vevő férfiak egy sor egészségesebb magatartásformában is részt vesznek. Maga a szűrés erősen összefügg a prosztatarák diagnózisának megnövekedett esélyével, de – idővel – a halálos betegség alacsonyabb kockázatával. A vazektómián átesett férfiak nagyobb valószínűséggel vesznek részt rendszeres szűrővizsgálatokon (4,5), ami alátámasztja a jelentős zavaró hatás lehetőségét, ha a szűrési gyakoriságot nem ellenőrzik kellőképpen. A jelenlegi vizsgálatból hiányoztak a PSA-szűrési adatok, bár a szerzők megjegyzik, hogy a dán férfiak szűrési aránya általában alacsony (6). Talán meggyőzőbb érv a zavaró hatás ellen az előrehaladott prosztatarákos eredményeikre vonatkozik, mivel a fokozott szűrésnek a korábbi stádiumban diagnosztizált rákokhoz kellene vezetnie. Így, ha az eredményeket a vasectomia-státuszon alapuló szűrésbeli különbségekkel magyaráznák, akkor a lokalizált betegség esetében megnövekedett kockázatot várnánk, de az előrehaladott betegség esetében kevésbé. Mint ilyen, a szűrés figyelmen kívül hagyása valójában alábecsülheti az előrehaladott prosztatarákkal való összefüggést.

E klinikai kihívások fényében kritikus fontosságú annak értékelése, hogy a vasectomiával kapcsolatos epidemiológiai tanulmányok hogyan kezelték a betegség heterogenitásának és a PSA-szűrésnek a kérdéseit. Egy 2017-es metaanalízis 13 prospektív vizsgálat eredményeit foglalta össze, és megállapította, hogy a vasektómia és a prosztatarák relatív kockázata összességében 1,08 (95% CI = 1,02-1,14) (7). A vizsgálatok nagyrészt PSA-szűrésen átesett populációkat vontak be, és mint ilyenek, elsősorban alacsony kockázatú, lokalizált rákos megbetegedésekből álltak. A prosztata-, tüdő-, vastagbél- és petefészekrák-szűrési vizsgálat (PLCO) keretében végzett későbbi elemzés a vasektómia és a prosztatarák relatív kockázatát összességében 1,11 (95% CI = 1,03-1,20) a szokásos ellátási ágban (magas PSA-szűrési kontaminációval), míg a szűrési ágban 1,03 (95% CI = 0,95-1,11) értéket talált (5). Az ellenőrizetlen PSA-szűrés miatti torzítás jelentőségére utal továbbá a Health Professionals Follow-up Study (HPFS) (4), amely a PSA-szűréssel korrigált elemzésben a vazektómia és a teljes prosztatarák kis mértékben megnövekedett kockázatát találta, de lényegében nem talált összefüggést az intenzív PSA-szűrésben részesülő férfiak egy alcsoportjában.

Mi a helyzet az előrehaladott prosztatarákra összpontosító vizsgálatokkal, amelyek kevésbé érzékenyek a szűrési torzításra, és azzal foglalkoznak, hogy a vazektómia összefügg-e klinikailag relevánsabb betegséggel? Itt az epidemiológiai bizonyítékok homályosabbak. Husby és munkatársai (1) kis mértékű, de statisztikailag szignifikáns pozitív összefüggésről számolnak be az előrehaladott stádiumú rákokkal kapcsolatban. A metaanalízis (7) relatív kockázata 1,08 (95% CI = 0,98-1,20, hat tanulmány) volt az előrehaladott stádiumú és 1,02 (95% CI = 0,92-1,14, öt tanulmány) a halálos rák esetében, bár a tanulmányok eltérően igazították ki a zavaró tényezőket. A HPFS-ben a halálos prosztatarák relatív kockázata 1,19 (95% CI = 1,00-1,43) volt a teljes vizsgálatban és 1,56 (95% CI = 1,03-2,36) az erősen szűrt alkohortban, kiemelve, hogy a szűrés negatív zavaró tényezőkhöz vezethet az előrehaladott betegségre vonatkozó elemzésekben. A PLCO-ban a halálos prosztatarákkal járó vazektómia relatív kockázata 1,18 (95% CI = 0,76-1,83) volt a szokásos ellátási ágban és 0,76 (95% CI = 0,47-1,22) a szűrési ágban, a PSA-szűrés intenzitásának (nem, egyszer vagy többször) kiigazításával (5) (5). Az asszociációk hiánya a PLCO és a metaanalízisben tükrözhet valódi nulla asszociációt, vagy a PSA-szűrés reziduális negatív zavaró hatása lehet.

Hogyan állunk tehát? Nem kielégítő válasz, de továbbra sem tisztázott, hogy a vasectomia a prosztatarák okozója. Az általános prosztatarákról szóló PSA-korszakos vizsgálatokban, ahol a diagnosztizált rákok elsősorban lokalizáltak, kisebb a bizalmunk abban, hogy a megfigyelt kockázat okozati összefüggésben áll. A dán vizsgálatban, amelyben az esetek egyharmada előrehaladott volt, az általános prosztatarák értelmezése eltérő, bár nem zárható ki teljesen, hogy a nagyobb szűrés vagy diagnózis áll e pozitív összefüggés hátterében. Kevésbé tűnik egyértelműnek, hogy a vazektómia okozati összefüggésben áll-e az előrehaladott prosztatarákkal. Bár néhány jól megtervezett, prospektív vizsgálat nem figyelt meg összefüggést (5,7), a HPFS-elemzés (4) az erősen szűrt populáción belül azt a lehetőséget mutatja, hogy a szűrés intenzitásának elégtelen kiigazítása alábecsülheti a vazektómia és a klinikailag relevánsabb rák összefüggését. Ezt a nyitott kérdést a prospektív tanulmányok összevont elemzésével lehetne kezelni, nagyszámú előrehaladott és/vagy halálos rákos megbetegedéssel és a szűrés intenzitása szerint rétegzett elemzéssel. Ez a megvalósítható megközelítés nagyobb teljesítmény mellett biztosítaná a megállapítások jobb értelmezhetőségét és érvényességét.

Egy fontos szempont az ok-okozati összefüggés végső közegészségügyi hatása: Évente 500 000 amerikai férfi esik át vasektómián (8). A lehetséges hatásméretet figyelembe véve a vazektómia miatt halálos prosztatarák kockázatának kitett férfiak abszolút száma valószínűleg kicsi. Vizsgálata azonban fényt deríthet a rák patogenezisének hátterében álló mechanizmusokra. Egy férfi vasectomiára vonatkozó döntését a bizonyítékok összessége, valamint az előnyök és a lehetséges kockázatok mérlegelése alapján kell meghozni (4).

Jegyzetek

Mucci, Wilson és Giovannucci doktorok korábban már publikáltak a vasectomia és a prosztatarák témájában (lásd Siddiqui et al. és Mucci et al., J Clin Oncol. 2015;33(6):670–671.). Dr. Mucci tanácsadóként tevékenykedik, és fizetett szakértői tanúvallomást tett a Bayer nevében. Függőben van egy szerződése az AstraZenecával egy teljes exom-szekvenálási projekt elvégzésére prosztatarákban. Dr. Mucci társ-vizsgálatvezetője egy globális prosztatarák-nyilvántartásnak, amelyet a Bayer, az AstraZeneca, a Janssen és az Astellas finanszíroz.

feltételei szerint kerül közzétételre és terjesztésre.