Könyvespolc
A becslések szerint 2009-ben több mint 3 millió kilogramm antimikrobiális szert adtak be emberi betegeknek az Egyesült Államokban.28 Bár az antimikrobiális szerek életmentő előnyei vitathatatlanok, a használat és a visszaélés következményeit is figyelembe kell venni.29 Minden más gyógyszerrel ellentétben az antimikrobiális szerek használata nemcsak a kezelt betegre, hanem a környező ökoszisztémára is hatással van.30,31,31 Az antimikrobiális szerek használatával kapcsolatos fő aggodalmak a növekvő mikrobiális rezisztencia, az antimikrobiális szerekkel összefüggő Clostridium difficile (C. difficile) fertőzés (CDI) gyakoribb előfordulása, a gyógyszerekkel kapcsolatos egyéb toxicitások és a megnövekedett egészségügyi költségek.29
Az elmúlt évtizedben nőtt az antimikrobiális szerekkel szemben rezisztensnek minősített baktériumok száma, és az általánosan előírt antimikrobiális kezelések egyre kevésbé hatékonyak.32 A gyógyszerrezisztens baktériumok megjelenésének egyik fő tényezője a baktériumok evolúciója az antimikrobás szerek használatán keresztül kifejtett szelekciós nyomással, beleértve az antimikrobiális terápia megválasztását, a terápia időtartamát, a beadási módot és az adagolást.33,34 A beteg szintjén az antimikrobás szerrel történő kezelés növeli annak kockázatát, hogy a beteg egy rezisztens organizmussal kolonizálódik vagy fertőződik.31,34 Kórházi szinten az antimikrobás szerek fokozott használata növelte a rezisztens baktériumok előfordulását a kórházakban.31 A rezisztens kórokozók okozta fertőzések, beleértve a C. difficile járványos törzsét és a Methicillin-rezisztens Staphylococcus aureust (MRSA), a megbetegedések és a halálozás növekedésével járnak.35-37
A történelem során, ahogy új rezisztenciaminták jelentek meg, új célpontokkal vagy új hatásmechanizmusokkal rendelkező antimikrobás szereket fejlesztettek ki és váltak felhasználhatóvá. Ez a megközelítés nagyrészt gazdasági és szabályozási tényezők miatt drámaian lelassult.28 Az “antibiotikum-csatorna” e késedelmének kezelésére tett javaslatok között szerepelnek a kutatás és fejlesztés finanszírozásának új megközelítései, valamint a gyógyszerek engedélyezési folyamatának módosítása, hogy lehetővé váljanak a klinikai felsőbbrendűségi vizsgálatok.28
A CDI a kórházakban és a krónikus ellátást nyújtó intézményekben koncentrálódik. A kórokozó széles körben elterjedt a kórházi környezetben, az idősek a legveszélyeztetettebbek, és ezekben az intézményekben nagymértékben használnak fluorokinolonokat, ami szelektív előnyt biztosít, különösen a C. difficile járványos törzse számára.33,36 A C. difficile-lel összefüggő betegségben szenvedő betegek 85 százaléka vagy annál több antimikrobiális szert kapott a fertőzést megelőző 28 napban.38,39
Az antimikrobás szerek használatával kapcsolatos költségek nemcsak a gyógyszerköltségeket, hanem a nemkívánatos eseményekkel és az antimikrobás szerekkel szembeni rezisztenciával kapcsolatos költségeket is magukban foglalják.30 Számos tanulmány számolt be az antimikrobás szerek túlzott felírásáról az intenzív osztályokon (ICU). A fertőzés egyértelmű bizonyítéka nélküli hosszabb kúrák vagy a szokásos időtartamot meghaladó kúrák nem járnak előnyökkel a betegek számára a fertőző betegségek kimenetele szempontjából, de jelentős károkat okoznak, beleértve a hosszabb tartózkodási időt, a megnövekedett mellékhatásokat és valószínűleg a megnövekedett halálozást, ha a 3 vagy 4 napig kezelt betegeket összehasonlítjuk az akár 20 napig kezeltekkel.40,41 Figyelembe kell venni a megnövekedett halálozást, a hosszabb kórházi tartózkodási időt és a termelékenységkiesést is.29 Emellett az eritromicint42 vagy azitromicint szedő betegek esetében a kardiovaszkuláris okokból bekövetkező halálozás fokozott kockázatáról számoltak be.43 A gyógyszerekkel kapcsolatos mellékhatások miatt a sürgősségi osztályokon tett látogatások több mint 19%-a antimikrobiális szerek alkalmazása miatt történt, leggyakrabban allergiás reakciókkal.44
Az antimikrobiális szerek nem megfelelő alkalmazása magában foglalja az antimikrobiális szerek felírását, amikor nincs rájuk szükség, az antimikrobiális szerek folytatását, amikor már nincs rájuk szükség, a rossz adag felírását, a széles spektrumú szerek alkalmazását a szűk spektrumú szerekre érzékeny baktériumok esetében, valamint a fertőzéshez nem megfelelő antimikrobiális szerek kiválasztását.31 A kevésbé tapasztalt személyzet (pl. gyakornokok és rezidensek) által hozott felírási döntések, a kórházi tartózkodási idő csökkentésére irányuló nyomás és az egyre összetettebb klinikai megjelenés mind a nem megfelelő felírás lehetséges tényezői.30
Míg a hangsúly nagyrészt az antimikrobiális szerek túlzott használatán van, bizonyítékok vannak a nem megfelelő antimikrobiális terápiához kapcsolódó megnövekedett halálozásra.45-47 Ezért a kórházi környezetben az antimikrobiális szerek használatának optimalizálása érdekében antimikrobiális stewardship programokat hoztak létre.
ANTIMIKRÓBIAI STEWARDSHIP PROGRAMOK
Az antimikrobiális stewardship program (ASP) egy egészségügyi szervezet vagy a szervezet egy része (pl., intenzív osztály) az antimikrobiális szerek használatának optimalizálására a betegek eredményeinek javítása, a káros következmények (toxicitás, patogén organizmusok szelekciója vagy rezisztencia kialakulása) csökkentése és a költséghatékony terápia biztosítása érdekében.29,48-50 A hangsúly az antimikrobiális terápia megfelelő kiválasztásán, adagolásán, útvonalán és időtartamán van.49,50 Az antimikrobiális rezisztencia növekvő problémájának felismerése ellenére egy 2008-as felmérés becslése szerint az Egyesült Államokban a kórházaknak csak 48%-a rendelkezik antimikrobiális stewardship programmal.51
Az antimikrobiális stewardship javítására javasolt stratégiák jellemzően prospektív auditot és visszajelzést, a receptek korlátozását, a receptek előzetes engedélyezését, a terápia felírására és/vagy módosítására vonatkozó irányelveket és oktatást foglalnak magukban.49,52. Az átfogó ASP az alábbiak közül néhányat vagy az összeset tartalmazhatja:30,49,52
-
egy multidiszciplináris csapat, amely fertőző orvosokból, klinikai gyógyszerészekből, klinikai mikrobiológusokból, informatikusokból, infekciókontroll szakemberekből és kórházi epidemiológusokból áll
-
együttműködés az ASP csapat és a kórházi infekciókontroll és gyógyszerészeti és terápiás bizottságok között
-
a kórházi adminisztrátorok, az egészségügyi személyzet vezetésének támogatása és együttműködése, és a helyi szolgáltatók
-
kórházi adminisztratív támogatás a számítógépes rendszerek és egyéb erőforrások számára a döntéshozatal javítása, az antimikrobás szerek használatának mérése és nyomon követése, a rezisztenciaminták nyomon követése, valamint a kórházi fertőzések és mellékhatások azonosítása érdekében,
-
mikrobiológiai laboratórium a kezelés optimalizálásához, a rezisztens organizmusok felügyeletéhez és a kitörések molekuláris szintű vizsgálatához szükséges betegspecifikus adatok biztosítása érdekében.
Áttekintés célja és hatóköre
A jelen áttekintés célja a kórházi környezetben bevezetett antimikrobiális stewardship programok hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok összegzése. A jelentést a VA Antimicrobial Stewardship Task Force nevében Dr. Matthew Goetz, a VA Greater Los Angeles Healthcare System, Infectious Diseases vezetője javasolta, és célja, hogy összefoglalja a fekvőbeteg-ellátásban alkalmazott antimikrobiális stewardship programokkal kapcsolatos bizonyítékokat, hogy a veterán egészségügyi rendszeren belüli klinikai gyakorlat és politika irányadó legyen. Felnőtt kórházi fekvőbetegekre összpontosítunk, és áttekintésünket a randomizált kontrollált vizsgálatokra (RCT), kontrollált klinikai vizsgálatokra (CCT), kontrollált előtte-utána vizsgálatokra (CBA) és megszakított idősoros (ITS) elemzésekre korlátozzuk, amelyek legalább 3 időpontra vonatkozó adatokat tartalmaznak a beavatkozás előtt és után. Az általunk vizsgált fő kimenetelek a betegközpontú kimenetelek voltak. Beszámolunk továbbá a felírási eredményekről, a mikrobiológiai eredményekről, a költségekről, a stewardship programok ártalmairól, a beavatkozás fő összetevőiről, valamint a végrehajtás, a fenntarthatóság és a skálázhatóság akadályairól. A fentiekben leírtak szerint különösen az antimikrobás szerek felírásának, valamint a mikrobiális eredmények és költségek javulása tekinthető jelentősnek a betegek, a kórházak és az ökoszisztéma szintjén. Ezért a klinikai eredményekre gyakorolt semleges vagy kedvezőtlen hatás hiányát bizonyító bizonyítékok elegendőek lehetnek a gyakorlati politika végrehajtásához. Összefoglaljuk egy korábbi Cochrane-áttekintés megállapításait, amely a 2009-ig megjelent tanulmányokat tartalmazta53 , és az említett áttekintés óta megjelent tanulmányokra összpontosítunk.