Kanyaró elleni védőoltás és fertőzés:
A kanyaró történelmi újjáéledését éli meg az Egyesült Államokban, ami nagyrészt az ország egyes régióiban csökkenő oltási arányoknak köszönhető. A kanyarójárványok nem új keletűek: a kanyaróvírus, más néven rubeola évszázadok óta sújtja az emberiséget. A jelenlegi járvány azonban különbözik az oltás előtti időszakban rendszeresen előforduló járványoktól, mivel egy magasan oltott lakosság körében zajlik. Ez potenciális zavart okoz a lakosság számára, és bonyodalmakat okoz az orvosok, járványügyi szakemberek és klinikai mikrobiológiai laboratóriumok számára, amelyek a fertőzött betegek azonosításán, valamint a járvány nyomon követésén és ellenőrzésén dolgoznak. Egy nemrégiben megjelent bejegyzésünkben a kanyaró laboratóriumi diagnózisát tárgyaltuk a kanyaró felszámolása utáni korszakban; itt most a kanyaró jelenlegi amerikai kanyarójárványával és a hasonló járványokkal kapcsolatos néhány gyakori zavaró és tévhit forrását vizsgáljuk meg olyan populációkban, ahol az emberek többsége be van oltva.
Megkaphatja a kanyarót, ha be van oltva?
Lehetséges, hogy az oltás után kanyarót kapjon, de ez rendkívül ritka.
A kanyaró elleni vakcina (amelyet az Egyesült Államokban mindig a kombinált kanyaró-mumpsz-rubeola (MMR) vakcina részeként adnak) rendkívül hatékony, a standard 2 dózisos oltási séma az azt kapó személyek körülbelül 99%-a számára védettséget biztosít. A gyermekek rutinszerű, általában 12 hónapos és 4 éves korban beadott oltása végül a kanyaró sikeres felszámolásához vezetett az Egyesült Államokban 2000-ben.
A megszüntetés azonban nem azonos a felszámolással: a megszüntetés a betegség nulla előfordulását jelenti egy meghatározott földrajzi területen, míg a felszámolás a betegség nulla előfordulását jelenti világszerte (a kanyaró rendelkezik olyan tulajdonságokkal, amelyek a felszámolás jelöltjévé teszik: hatékony vakcina áll rendelkezésre, az általa okozott klinikai szindróma könnyen felismerhető, és nem léteznek nem humán rezervoárok). Jelenleg a kanyaró még mindig nagyon elterjedt az egész világon, a becslések szerint évente 7 millió megbetegedés és több mint 100 000 haláleset fordul elő világszerte. Ennek következtében az emberek ~1%-a, akiknél nem alakul ki védőimmunitás a 2 MMR-vakcina beadását követően, megfertőződhet kanyaróval, ha olyan területekre utazik, ahol a betegség továbbra is endémiás, vagy kanyaró-endémiás területről származó fertőzött személlyel kerül kapcsolatba.
Miért kap kanyaróoltást kapó emberek egy része kanyarót járványok idején?
Az oltási kudarcnak 2 típusa van, amely az oltást követően fogékonnyá teheti az embereket a fertőzésre, és mindkettő rendkívül ritka esemény:
- Elsődleges oltási kudarc. 100 oltott személyből körülbelül 1-nél nem alakul ki védő antitestválasz 2 kanyaró elleni oltás után; ezeket az embereket elsődleges oltási kudarcnak nevezzük. Amikor 1963-ban bevezették a kanyaró elleni védőoltást, azt egyetlen dózisban adták, de a kanyaró elleni oltás megszüntetését csak azután sikerült elérni, hogy 1989-ben egy második dózissal egészítették ki az oltási tervet, hogy csökkentsék az elsődleges oltási kudarcban szenvedők számát.
- Másodlagos oltási elégtelenség. Másodlagos oltási elégtelenség akkor fordul elő, amikor az oltásra adott antitestválasz idővel elhalványul. A másodlagos oltási kudarc még ritkábbnak tűnik, mint az elsődleges oltási kudarc, és úgy tűnik, hogy a legtöbb embernél a kanyaró elleni védőoltás élethosszig tartó védettséget biztosít.
Eliminációs környezetben az elsődleges vagy másodlagos oltási elégtelenségben szenvedő személyek (valamint más, a kanyaróra érzékeny személyek, beleértve a beoltáshoz túl fiatal gyermekeket és bizonyos immunhiányos személyeket) rendkívül valószínűtlen, hogy elkapják a kanyarót, egyszerűen azért, mert nincsenek kitéve a kanyarónak. Több kanyaróval fertőzött ember jelenléte azonban növeli annak kockázatát, hogy egy fertőzött személy kapcsolatba kerül egy elsődleges vagy másodlagos oltási elégtelenségben szenvedő személlyel. Most, hogy az immunizáltsági arányok csökkennek, és az Egyesült Államokban fennáll a veszélye annak, hogy elveszíti a kanyaró elleni védettséget, a kanyaróra nem immunis egyének egyre nagyobb valószínűséggel találkoznak kanyaróval fertőzött emberekkel, és így maguk is megfertőződhetnek.
Az Egyesült Államokban jelenleg is zajló kanyarójárványok megbetegedéseinek eloszlása (1. ábra) jó példa arra, hogy a kanyarójárványok hogyan érintik a különböző oltottsági státuszú embereket. A 2019. január 1. és április 29. között bejelentett 704 eset többsége (71%) oltatlan személyeknél fordult elő, míg a fertőzöttek 11%-a kapott legalább egy adag MMR-vakcinát; az esetek 18%-ának oltási státusza ismeretlen volt (2. ábra). Ha figyelembe vesszük, hogy az Egyesült Államokban összességében a gyermekek kevesebb mint 10%-át nem oltják be kanyaró ellen, az a tény, hogy az esetek legalább 71%-a oltatlan személyeknél fordult elő, érzékelteti, hogy ez a népesség mennyivel sebezhetőbb a kanyaró fertőzéssel szemben, amely az egyik legfertőzőbb ismert fertőzés – a kanyarós emberrel érintkező, nem immunis emberek akár 90%-a is megfertőződik!
A beoltott egyének (vagy az 1957 előtt született felnőttek, akik szinte mindannyian az oltás előtti természetes fertőzésből szereztek védettséget) száma sokkal nagyobb, mint az oltatlanoké, így közülük elkerülhetetlenül sokkal többen lesznek kitéve a kanyarónak. Ennek következtében, még ha az oltott egyéneknek csak egy parányi töredéke fertőződik is meg, ez akkor is az esetek jelentős részét teszi ki.”
Megkaphatja-e a kanyarót a kanyaró elleni oltástól?
Hacsak nem jelentősen legyengült az immunrendszere (ebben az esetben általában nem szabad megkapnia a vakcinát), a válasz nem.
A kanyaró elleni vakcina élő, attenuált vírusvakcina, ami azt jelenti, hogy élő, de jelentősen legyengített (“attenuált”) kanyaróvírust tartalmaz. Az attenuált vírus szaporodása az immunsejtekben elengedhetetlen a hatékony immunválasz kialakulásához. Az élő vakcinával történő oltás szépsége a természetes fertőzésnek ez a “eljátszása”, amelyben a fertőzés biztonságos, korlátozott változata teljes, erőteljes és tartós immunválaszt vált ki, amely lényegében megegyezik a természetes fertőzés által kiváltott immunválasztól. Néhány gyermeknél a kanyaró elleni védőoltás után 5-12 nappal láz és enyhe kiütés jelentkezik; ezek a tünetek, amelyek általában csak 1-2 napig tartanak, feltehetően a legyengített vírusnak az immunválasz kialakulása során történő szaporodásából erednek. Bár ezek a tünetek hasonlítanak a kanyaró néhány tünetének nagyon enyhe változatára, fontos megjegyezni, hogy ezek a tünetek nem jelentenek kanyarós esetet. Íme néhány alapvető dolog, amiben a vakcinával összefüggő tünetek különböznek a tényleges kanyarótól:
| Kanyarófertőzés | Kanyaróvakcinával összefüggő tünetek | |
| Tünetek | Magas láz, kiütés, köhögés, orrdugulás és kötőhártya-gyulladás, amelyek egy hétig vagy tovább tarthatnak | Enyhe és rövid ideig tartó láz és kiütés |
| Transzmisszió | Nagyon fertőző | Nem terjedhet emberről emberre |
| Komplikációk | Ide tartoznak a tüdőgyulladás és a fülgyulladás, valamint az agyvelőgyulladás és a halálos, kezelhetetlen, késői kezdetű állapot (szubakut szklerotizáló panencephalopathia, SSPE) | Ilyen típusú szövődményekkel nem jár |
| Halálozás | Átlagosan 400-500 ember halálát okozta az USA-ban.USA-ban és 2.6 milliót világszerte évente az oltás előtti korszakban, és továbbra is a fejlődő világban a halálozás egyik fő oka | A kanyaró elleni védőoltás nem okoz megerősített halálesetet, kivéve a súlyosan legyengült immunrendszerű egyéneknél előforduló ritka eseteket (akiknél a védőoltás nem ajánlott) |
A súlyosan legyengült immunrendszerű emberek a kanyaró elleni védőoltástól is elkaphatják; emiatt a kanyaró elleni oltás (és más élő vakcinákkal történő oltás) általában nem ajánlott immunszegénységben szenvedő személyeknél. Ez a másik ok, amiért olyan fontos, hogy mindenkit beoltassunk, aki biztonságosan megkaphatja a vakcinát: azok az emberek, akiket nem lehet beoltani, a védelmet a közösségen belüli állandóan magas arányú oltások által biztosított csordaimmunitástól függnek. Egy másik csoport, amely a törzsimmunitásra támaszkodik, azok a gyermekek, akik túl fiatalok ahhoz, hogy beoltassák őket. Az Egyesült Államokban, az MMR-vakcina első adagját rutinszerűen 12 hónapos korban adják be, de egy további adagot már 6 hónapos korban is be lehet adni, ha a gyermekorvos ezt megfelelőnek tartja, jellemzően járványkitöréskor vagy nemzetközi utazás előtt.
Mit jelent, ha egy betegből kanyaróvakcinát azonosítanak?
Ha a közösségben nem kering kanyaró, akkor egy nemrégiben beoltott gyermeknél, akinél láz és kiütés jelentkezik, általában feltételezhető, hogy vagy vakcinaválasz, vagy a számos gyakori és általában önkorlátozó, hasonló tüneteket okozó gyermekkori vírusfertőzés egyike, amelyet a gyermek véletlenül az oltás idején kaphatott el. Mindkét esetben általában nem szükséges kideríteni a tünetek okát, mivel nincs szükség konkrét kezelésre vagy beavatkozásra. Ha azonban a kanyaró jelen van a közösségben, a kanyaró utáni kiütés valójában valódi kanyarófertőzést jelenthet, amelyet röviddel az oltás előtt vagy közvetlenül az oltás után szereztek (vagyis mielőtt a vakcina által kiváltott immunitásnak ideje lett volna kialakulni). Ez valószínűtlen egybeesésnek tűnhet, de előfordulhat egy járvány kitörésekor egy alacsony oltási arányú közösségben, amikor a szülők úgy döntenek, hogy korábban nem oltott gyermekeik kanyaró elleni védőoltását felfrissítik, miután látták, hogy a betegség más gyermekeket is érint.
Közegészségügyi szempontból rendkívül fontos annak meghatározása, hogy a láz és a kiütés oltással összefüggő tünetek vagy vad típusú kanyaró okozta-e a betegséget. A kanyarós eseteket a járványügyi szakemberek és más közegészségügyi tisztviselők szorosan nyomon követik. A kanyarós gyermekeket el kell különíteni másoktól, a velük kapcsolatba került embereket pedig további elkülönítésre és poszt-expozíciós profilaxisra van szükség, ha nem immunisak a kanyaróra. Amint azt fentebb tárgyaltuk, mivel a kanyaró elleni vakcina élő vírusvakcina, a vakcina legyengített törzse az oltást követően az immunsejtek egy részhalmazában szaporodik, és ennek eredményeként az orrgaratmintákban kimutatható, akárcsak a vad típusú kanyaró. Fontos azonban ismét megjegyezni, hogy a vakcinázott kanyaró törzs nem terjed emberről emberre, és nem okoz olyan szövődményeket, mint a vad típusú kanyarófertőzés. A valós idejű PCR-alapú technikák, amelyek gyorsan meg tudják különböztetni a vakcinatörzsű kanyarót a vad típusú kanyarótól, rendkívül hasznosak lehetnek a fertőzött gyermekek gyors azonosításában egy járvány kitörése esetén anélkül, hogy szükségtelenül karanténba kellene zárni a nem fertőzött gyermekeket. Az ilyen típusú vizsgálatok azonban nem állnak rutinszerűen rendelkezésre a referencialaboratóriumokban, ezért azoknak az orvosoknak, akiknek nehézséget okoz az oltással összefüggő tünetek és a vad típusú kanyarófertőzés megkülönböztetése, fel kell venniük a kapcsolatot a helyi közegészségügyi hivatallal a vizsgálati lehetőségekkel kapcsolatos információkért.
A védőoltás hihetetlenül hatékony eszköz a fertőző betegségek és a fertőzéssel összefüggő halálesetek megelőzésében, és számos további gazdasági és társadalmi előnnyel jár. Megdöbbentő a vakcinák azon képessége, hogy a fertőzés veszélyei nélkül rendkívül specifikus, hatékony és hosszan tartó választ váltanak ki az immunrendszerből, de a vakcinák működésével kapcsolatos zűrzavar és félreértés a lakosság körében mélyreható hatással lehet a vakcinák felvételére, a betegségek ellenőrzésére és felszámolására. Az MMR-hez hasonló élő vakcinákra adott immunválasz összetett, de a lényeg egyszerű: ezek a vakcinák biztonságosak, hatékonyak, és számtalan életet mentettek – és mentenek – meg.