KORREÁLIS ASTIGMATIZMUS KORREKCIÓJA A SZÜRKHÁLÓMŰTÉTEKOR
KORREKCIÓK KIEGÉSZÍTÉSE:
A sebészeknek több lehetőségük – és döntésük – van, mint valaha.
By Harmohina Bagga, MD, and Kerry K. Assil, MD
Célkitűzés:
Ez a tanfolyam áttekinti az asztigmatizmus kezelésének sebészeti kezelési lehetőségeit, beleértve a szövődményeket is.
Kar/Szerkesztőbizottság:
Dr. Harmohina Bagga, MD, a szürkehályog és glaukóma specialistája, aki 2015 márciusában csatlakozott a Los Angeles-i Assil Eye Institute-hoz a glaukómaszolgálat vezetőjeként.
Dr. Kerry K. Assil, MD, a világ egyik legjelentősebb szakértőjének számít a refraktív sebészet területén, aki számos találmányával jelentős előrelépést tett ezen a területen. Szemsebészek ezreit képezte ki a legújabb refraktív sebészeti technikákra, és több mint száz szakkönyv, tankönyvfejezet és cikk szerzője a refraktív sebészetről.
Credit Statement:
Ez a tanfolyam a COPE által 1 óra CE kreditpontra van jóváhagyva. A COPE azonosítója 47304-AS. Kérjük, ellenőrizze az állami engedélyező testületét, hogy ez a jóváhagyás beszámít-e az újraengedélyezéshez szükséges CE követelményeibe.
Joint Sponsorship Statement:
This continuing education course is jointsponsored by the Pennsylvania College of Optometry.
Disclosure Statement:
Dr. Bagga és Dr. Assil nem rendelkezik anyagi érdekeltséggel az említett termékekben.
A limbális lazító metszést általában torikus IOL-lal kombinálják, ha az asztigmatizmus korrekciójának igénye meghaladja a jelenleg elérhető IOL-ok toricitását.
Fotó: Uday Devgan, MD
A katarakta műtét egy magas kockázatú, egykor kórházi tartózkodást igénylő orvosi eljárásból a világszerte leggyakrabban végzett refraktív eljárássá fejlődött. Mindenütt jelenléte bőséges lehetőséget adott a sebészeknek, hogy nagy pontossággal finomítsák az eredményeket. A műtét előtti és alatti diagnosztikai vizsgálatok és műtéti technikák fejlődése, valamint a prémium minőségű intraokuláris lencse (IOL) implantátumok egyre szélesebb körű elérhetősége fokozta a betegek elvárásait, így az elvárások teljesítése érdekében a már meglévő asztigmatizmus következetesen pontos kezelésére van szükség.
Az asztigmatizmus korrekciójának tervezésekor figyelembe kell venni az asztigmatizmus nagyságát és tengelyét, a szaruhártya pachymetriáját, a metszés helyét, a szabálytalan vagy aszimmetrikus asztigmatizmus mértékét, a kívánt belépési helyet, a szaruhártya patológiáját, a beteg életkorát és a társszem állapotát. Mivel a legtöbb szemen idővel a szabályellenes asztigmatizmus jelentkezik, egyes sebészek a szabályellenes henger alulkorrekcióját javasolják. Továbbá, az enyhe, 1D körüli asztigmatizmus a szabállyal vagy a szabállyal szemben, -0,5D szférikus egyenértékkel segíthet a fókusz mélységének kiterjesztésében.1
Kutatások szerint a maradék, a szabállyal szembeni asztigmatizmus javíthatja a korrekció nélküli távoli látásélességet (mivel a legtöbb vizuális inger függőleges jellegű), míg a maradék, a szabállyal szembeni henger javítja a korrekció nélküli közeli látást.2,3
A mérési módok is szerepet játszanak az egyenletben. A szaruhártya erősségét általában 1,3375D keratometrikus törésmutatóval számítják ki, ami egy hipotetikus egyetlen törőfelület erőssége, a hátsó szaruhártya-felület görbületének figyelembevétele nélkül. A réspásztázó topográfia és a Scheimpflug-képalkotás megjelenése óta a hátsó szaruhártya asztigmatizmusának hatása újragondolásra került. Az elülső és a hátsó szaruhártya-felszín ellentétes ereje miatt a szemek 28,8%-ában a keratometrikus asztigmatizmus és a teljes szaruhártya-asztigmatizmus nagysága közötti vektoros különbség meghaladja a 0,50D-t.4 A szemek több mint 17%-ában a különbség a meredek meridián elhelyezkedése a keratometrikus asztigmatizmus és a teljes szaruhártya-asztigmatizmus között meghaladja a 10 fokot.3 Egyes jelentések azonban nem azonosították a hátsó szaruhártya-asztigmatizmusnak ezt a kompenzáló hatását, hanem azt találták, hogy a teljes szaruhártya-asztigmatizmus meghaladja a keratometrikus asztigmatizmust.5
PREOPERATÍV MÉRÉS
Nem egyetlen módszert azonosítottak, amely a legpontosabb lenne a valódi asztigmatizmus mérésére. Bár a refrakció a műtét előtti értékelés fontos eleme, a szürkehályog jelenléte a szubjektív hiba miatt megkérdőjelezi annak megbízhatóságát. A pontos keratometria és a szaruhártya topográfia alapvető fontosságú az asztigmatizmus tervezésében és kezelésében; a jó minőségű, megbízható felvételek készítéséhez azonban fontos biztosítani, hogy ne legyen száraz szem, túlzottan sok könny, pislogás, rögzítési hiba és helytelen beállítás, mivel a könnyfilm rendellenességei artifaktuális, szabálytalan asztigmatizmust eredményezhetnek. A műtét előtti asztigmatizmus felmérésére általánosan használt módszerek közé tartozik a keratometria (optikai biometria, manuális biometria vagy mindkettő) és a szaruhártya topográfia (pl. Placido alapú, résszkenneres képalkotás és Scheimpflug-képalkotás). Mindkét mérést értékelni és figyelembe kell venni.
A Cassini Corneal Shape Analyzer (i-Optics) egy viszonylag új készülék, amelyet a szaruhártya elülső és hátsó görbületének mérésére terveztek, hogy teljes képet kapjunk a szaruhártyáról. Többszínű LED-es sugárkövetési technológiát használ a sugárirányú és körkörös mérések 2 µm-nél kisebb pontossággal történő rögzítéséhez, ami három fokon belüli pontos szaruhártya tengelymérést eredményez (szemben a Placido technológia 13 fokos mérésével), és a nagyságot a klinikai határon belül (2%).
Az asztigmatizmus pontos kezelésének egyik kulcseleme a szem intraoperatív ciklotorsziója által kiváltott torzítás megelőzése. A Cassini regisztrálja és digitálisan rögzíti a kötőhártya jellemzőit és az ereket, valamint a látótengely pontos helyét és az asztigmatizmus nagyságát. Intraoperatívan a Cassini összekapcsolható a femtoszekundumos lézerrel segített szürkehályogműtéti platformokkal vagy 3D intraoperatív képalkotással és irányítással, hogy segítse a metszések és az IOL megfelelő igazítását és pozícionálását.
Az intraoperatív aber-rometria minimalizálta a találgatásokat az eredmények finomításában. Az ORA (az optiwave refraktív analízis rövidítése, Alcon) intraoperatív aberrométer egy miniatürizált hullámfront-eszköz, amely szinte bármilyen műtéti mikroszkóp aljára rögzíthető, és egy Talbot-Moiré hullámformájú aberrométer segítségével működik a szem optikai teljesítményének mérésére a műtét idején. Az IOL-teljesítmény és az asztigmatizmus méréséhez figyelembe veszi az elülső és hátsó szaruhártya asztigmatizmusát, valamint a tengelyhosszat. Alapvető eszköznek bizonyult, különösen a korábbi refraktív műtéttel rendelkező szemeknél, vagy olyan esetekben, amikor a topográfia és a keratometriás mérés nem korrelál. Tanulmányok több mint 50%-os pontosságnövekedésről számoltak be az eszköz használatával a korábbi myopiás LASIK vagy fotorefraktív keratec-tomia során, összehasonlítva a sebész legjobb műtét előtti választásával, a Haigis L-képlettel és a Shammas IOL-képlettel.6
Megjegyzendő, hogy a pontos mérések eléréséhez néhány fontos irányelv a következő: a szaruhártya sima felszínének biztosítása, a fiziológiás IOP fenntartása, a seb stromális hidratációjából eredő szaruhártya-ödéma hiánya, a diszperzív vis-kolelasztikus anyag alapos kimosása a szemből és a légbuborékok/kéreganyag hiánya.
Asztigmatizmus csökkentése
Asztigmatizmus csökkentésére a szürkehályogműtét előtt és alatt számos módszer létezik, az asztigmatizmus nagyságától függően. A legegyszerűbb módszer az, hogy a szürkehályog metszést a meredek tengelyre helyezzük, hogy a seb ellaposodását idézzük elő, ami a henger csökkenését eredményezi. Ez a technika jól működik olyan betegeknél, akiknél a már meglévő asztigmatizmus kisebb, mint 1,0D7 Azonban e megközelítés néhány korlátja közé tartozik a szaruhártya bemetszés kiszámíthatatlan gyógyulása, amely nem következetes eredményekkel jár, valamint a bemetszés bizonyos tengelyeken való elhelyezésének nehézsége, különösen kiemelkedő szemöldök- vagy orrhíddal rendelkező betegeknél. Egy másik technika, a limbális lazító metszések (LRI) a meredek meridiánnak megfelelő metszések elhelyezésével jár, ami a szaruhártya ellaposodásához és az asztigmatikus erő csökkenéséhez vezet. Ennek a megközelítésnek az előnye az ebből eredő csatolási hatás, amelyben a bemetszett meridiánban bekövetkező laposodás mértéke közel azonos a 90 fokkal távolabb bekövetkező meredekség mértékével, a szferoekvivalens kis mértékű változása mellett. Ez szükségtelenné teszi az implantátum teljesítményének megváltoztatását, és az intraoperatív aber-rometriával párosulva akár 3,0D preoperatív henger kezelésére is használható.
Az LRI-k pontos helyének és hosszának kiszámításához több nomogram is rendelkezésre áll. A hosszúságot általában nem akkordhosszban, hanem ívfokokban vagy órahosszban fejezik ki, hogy csökkentsék a szokatlanul kicsi vagy nagy szaruhártyák esetében a túl- és alulkorrekciókat. A szakembereknek szem előtt kell tartaniuk, hogy a cél a páciens hengerének csökkentése a túlkorrekció vagy az eredő tengely eltolódása nélkül. Míg egyes sebészek az empirikus pengemélység-beállítást részesítik előnyben, mi a pachymetrián alapuló, állítható gyémántpenge-mélységbeállítást részesítjük előnyben. A leolvasásokat a perilimbális szaruhártya vastagságának 90%-os mélységében kell beállítani.
| 1. táblázat. Az asztigmatizmus kezelésének irányelvei | ||
| Asztigmatizmus nagysága | Kezelési lehetőségek | |
| 1 | meredek tengelyen történő forgatás | |
| 2 | 1D-től 3-ig.5D | LRI |
| 3 | 1.5D-től 4.0D-ig | Toric IOL |
| 4 | >4.0D | Toric IOL + LRI |
|
||
A radiális keratometriás műtéten átesett betegeknek kisebb méretű bemetszésekre vagy alternatív technikákra, például torikus IOL-ra vagy PRK/LASIK-kal történő javításra van szükségük az asztigmatizmus kezelésére. Előnyben részesítjük az LRI elvégzését az IOL behelyezése után; az ORA-t az asztigmatizmus nagyságának és tengelyének megerősítésére használjuk, majd újra megmérjük a maradék asztigmatizmust, és a leolvasott értékek alapján mélység- vagy hosszfinomítást végzünk. A nagyfokú, általában 4,0D feletti asztigmatizmus korrigálására az LRI torikus IOL-lal vagy excimer lézeres műtéttel együtt alkalmazható. Az LRI-k sikerét azonban korlátozhatja a pontosság hiánya, a változó gyógyulási reakció és a regresszió.8-11
A femtoszekundumos lézerrel segített íves bemetszések potenciális előnye, hogy a kézi bemetszéseknél pontosabbak, nagyobb pontossággal és biztonsággal, valamint jobb reprodukálhatósággal járnak. A LensAR lézerrendszer a Streamline-nal az első femtoszekundumos lézerplatform, amely vezeték nélküli integrációt kínál a Cassini Corneal Shape Analyzerrel, lehetővé téve a műtét előtti adatátvitelt a készülékről. Az íriszregisztrációs funkció automatikusan kompenzálja a ciklotorsziót és a szem kézi jelölésének szükségességét. A sebészek rugalmasan használhatják az általuk preferált LRI nomogramot. Mivel a készülék képes a szaruhártya OCT-képalkotására, a bemetszések nemcsak a pachymetriás mérések 90%-ának pontos mélységére programozhatók, hanem a hossz és a szöglet tekintetében is pontosabban testre szabhatók. Ezenkívül a sebészeknek lehetőségük van az asztigmatizmus korrekciójának titrálására a metszések intraoperatív megnyitásával az ORA-val végzett mérések után vagy posztoperatívan a réslámpán végzett mérésekkel. A femtoszekundumos lézerrel létrehozott metszések sebgyógyulási jellemzőit és tartós, hosszú távú hatékonyságát azonban még meg kell határozni. Ezenkívül a femtoszekundumos lézeres íves metszések sebességkorlátozó lépése az, hogy nem képes megbízható limbalis metszéseket végezni, mivel ebben a régióban gyakran előfordul az arcusból eredő szaruhártya-elváltozás (1. táblázat).
A torikus IOL-ok egy másik lehetőséget jelentenek az asztigmatizmus korrekciójára a szürkehályogműtét során, különösen nagyobb mértékű asztigmatizmus esetén. A torikus IOL beültetésére ideálisak a szabályos asztigmatizmussal rendelkező betegek; azonban jó eredményekről számoltak be enyhe vagy közepesen szabálytalan asztigmatizmus esetén, a központi 4 mm-es szaruhártyán belül meglehetősen szimmetrikus műtét előtti értékekkel.12-14 Fontos, hogy a torikus IOL teljesítményének és meridiánjának meghatározásakor figyelembe vegyük a meglévő szaruhártya-asztigmatizmus és a sebész által kiváltott asztigmatizmus vektorösszegét.
Egy másik figyelembe veendő tényező az effektív lencse pozíciójának és az IOL gömbegyenértékes teljesítményének hatása az IOL effektív toricitására a szaruhártya síkjában. Az effektív toricitás csökken az elülső kamra mélységének növekedésével és az IOL kisebb szférikus teljesítményével. Néhány nomogram, például a Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) és a Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics) figyelembe veszi ezeket a tényezőket a torikus IOL teljesítményének kiszámításakor. Tanulmányok az asztigmatizmus LRI-vel és torikus IOL-lal történő összehasonlítható korrekciójáról számoltak be enyhe és közepes asztigmatizmus esetén.15 Mivel a multifokális torikus IOL-ok még nem állnak rendelkezésre az Egyesült Államokban, a mi preferenciánk az LRI elvégzése legfeljebb 3D-s preoperatív asztigmatizmus esetén, különösen multifokális IOL-lal kombinálva. A 3,0D-3,5D-nél nagyobb asztigmatizmus esetén előnyben részesítjük a torikus IOL-t LRI-vel vagy anélkül.
Az IOL helyes intraoperatív igazítása és a jó posztoperatív rotációs stabilitás kritikus tényezők a kívánt asztigmatikus korrekció eléréséhez. Ha egy torikus IOL-t rosszul igazítanak ki, a kívánt meridián mentén csökken a hengeres korrekció, és egy új meridiánon a henger indukciója következik be. Bench vizsgálatok szerint az asztigmatikus korrekció 33%-os csökkenése következik be, ha az optika 10 fokkal elfordul.16
A femtoszekundumos lézerrel létrehozott limbális lazító metszés. Fénykép: Walter Whitley, OD
A közelmúltig a műtét előtt a szem megjelölése a páciens függőleges, ülő helyzetben lévő szemével, hogy a műtét során kompenzálni lehessen a szemtorziót, kulcsfontosságú lépés volt a lencse helyes helyzetének eléréséhez. Még akkor is nagyobb volt a hibalehetőség, mivel a méréseket az elülső szaruhártyáról végezték. Az intraoperatív aberrometriával lehetővé váltak a pontosabb mérések, valamint a helyes tengely megerősítése az IOL beültetése után. Ez lehetővé teszi a maradék refraktív asztigmatizmus intraoperatív mérését, és következésképpen a torikus IOL tengelyének élő beállítását. Azonban, amint azt korábban tárgyaltuk, számos intraoperatív változó – például a szemhéjspekulum használata, a szemhéjak összenyomása a műtét során és maga a szürkehályogműtéti eljárás – befolyásolja az aberrometria intraoperatív méréseit.
Posztoperatívan ellenőrizni lehet a torikus IOL orientációs tengelyét annak megerősítésére, hogy nem történt-e IOL-rotáció. A torikus IOL elferdülése a réslámpás biomikroszkóp (forgó réssel és teljes mydriasis mellett), a posztoperatív reziduális refrakció és a keratometriás értékek, valamint a hullámfront-aberrometria segítségével határozható meg. Webalapú számológépek állnak rendelkezésre. Az elhajlás meghatározása a műtét utáni manifeszt fénytörés, a szaruhártya síkjában és az IOL tengelyében lévő asztigmatizmus mértéke alapján történik, hogy meghatározzák az elhajlás nagyságát, a szükséges forgatás irányát és az IOL forgatása utáni maradék asztigmatizmust. A forgatott torikus IOL újrahangolását a lehető leghamarabb el kell végezni, mert a kapszulazsák és az IOL-optika között adhézió alakul ki. Mi inkább várunk körülbelül egy hónapot, ami elegendő időt biztosít a refrakció stabilizálódásához, de az elülső és a hátsó kapszula és az IOL haptika közötti fibrotikus adhézió kialakulása előtt. Ha az IOL forgatása várhatóan nem javítja a maradék asztigmatizmust
Összefoglalva, a szürkehályogműtét egy második ablakot kínál a látásélesség javítására minimális szemüvegfüggőség mellett. A preoperatív és intraoperatív diagnosztikai technikák legújabb innovációi lehetővé teszik az asztigmatizmus pontosabb mérését. Gondos tervezéssel és az egyéni beteg igényeihez, elvárásaihoz és a szem anatómiájához igazított kezelési tervvel kiváló látásélesség érhető el szürkehályogműtéttel.
- Savage H, Rothstein M, Davuluri G, et al. Myopic astigmatism and presbyopia trial. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):628-32.
- Novis C. Astigmatism and toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:47-50.
- Trindade F, Oliveira A, Frasso M. Benefit of against-the-rule astigmatism to uncorrected near acuity. J Cataract Refract Surg. 1997;23:82-5.
- Ho JD, Tsai CY, Liou SW. A szaruhártya asztigmatizmus becslésének pontossága a hátsó szaruhártya-felszín mérésének elhanyagolásával. Am J Ophthalmol. 2009;147:788-795
- Srivannaboon S, Soeharnila, Chirapapaisan C, Chonpimai P. Comparison of corneal astigmatism and axis location in cataract patients measured by total corneal power, automated keratometry, and simulated keratometry. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:2088-93.
- Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperatív refraktív biometria az intraokuláris lencseteljesítmény kiszámításának előrejelzésére előzetes rövidlátó refraktív műtét után. Ophthalmology. 2014;121:56-60.
- Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects of clear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006;32:2030-2038.
- Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31:2261-5.
- Budak K, Yilmaz G, Aslan BS, et al. Limbal relaxing incisions in congenital astigmatism: 6 month follow-up. J Cataract Refract Surg 2001;27:715-19.
- Bayramlar HH, Daglioglu MC, Borazan M. Limbal relaxing incisions for primary mixed astigmatism and mixed astigmatism after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29:723-8.