Megfelelően kezelték ezt a méhperforációt?
Tények
2007 októberében a beteg egy nőgyógyászati központban jelentkezett, ahol méhen belüli eszközt (IUD) helyeztek be. A páciens 2009 júliusában visszatért, és kérte az IUD eltávolítását. A vizsgálat során az IUD-szál nem volt látható, így az eltávolítás nem volt elvégezhető. Még abban a hónapban a transzvaginális ultrahangvizsgálat (TVUS) kimutatta, hogy az eszköz a méh üregében volt, de úgy tűnt, hogy az eszköz egy része hátulról behatolt a méhnyálkahártyába.
A felperes 2009 augusztusában jelentkezett az alperes kórház sürgősségi osztályán (Sürgősségi Osztály), ahol három napon keresztül bűzös folyással járó hasi fájdalomra, hüvelyi vérzésre és lázra panaszkodott. TVUS vizsgálatot végeztek, és ismét megállapították, hogy az IUD disztális vége a hátsó myometriumban van. Az IUD nem változtatta meg helyzetét a beteg korábbi, júliusi TVUS-vizsgálata óta. A nőt egy adag azitromicinnel és paracetamol/oxikodonnal bocsátották el a sürgősségi osztályról, és másnap reggelre időpontot kapott a nőgyógyászati központba.
A felperes a tervezett időpontban jelent meg a nőgyógyászati központban, és a vádlott-társ, Dr. A. látta őt, az IUD eltávolítását a következő napra ütemezték.
2009. augusztus 10-én a beteg visszatért az alperes kórházba. A műtéti jelentés szerint két kísérletet tettek a spirál csipesszel és spirálhoroggal történő eltávolítására, de ezek sikertelenek voltak. Ezt követően egy hiszteroszkópot vezettek be a méh üregébe, és normál sóoldatot használtak annak felfújására. A spirálszálakat azonosították, és az eszközt eltávolították. Megjegyzendő, hogy a beavatkozás végén 900 ml normál sóoldat hiányt észleltek, és a műtéti jelentésben kifejezetten szerepel “a perforáció gyanúja a hiány miatt”.
A műtét után pozitív haspuffadást észleltek, a has nem volt érzékeny, és nem volt hüvelyi vérzés. Az áthelyezés után a beteg hasa továbbra is tágult, félig feszes volt, és hüvelyi vérzés volt. Este 6 órakor a felperes hematokritja 36,5, hemoglobinja 12,5 volt. Este 6:36-kor a nő az ágyban pihent, és tagadta a fájdalmat, légszomjat, hányingert vagy hányást. A hasa puha volt, nem érzékeny, és a bélhangok pozitívak voltak. Dr. B megjegyezte, hogy a terv az volt, hogy a beteget ibuprofennel és ciprofloxacinnal hazaengedik. Este 7 órakor nem volt hüvelyi vérzés, a felperes nem ürített, a fájdalma 2/10 volt, az oxigénellátást leállították, és az ágyból kerekesszékbe ültették. Este 7:45-kor elbocsátották azzal az utasítással, hogy a beteg a saját tűrőképessége szerinti tevékenységet végezzen. Dr. B. utasította a felperest, hogy térjen vissza a kórházba, ha lázat, hidegrázást, hasi fájdalmat vagy gyengeséget tapasztal. Az időpontot augusztus későbbi időpontjára tűzték ki.
A következő napon a felperes diffúz hasi fájdalommal, érzékenységgel, csökkent bélhangokkal és óvatossággal tért vissza az alperes kórházba. A felvételkor a hemoglobinja 10, a hematokritja 29,9, a vérlemezkeszáma 200, a fehérvérsejtszáma 11,2 volt. Hasi komputertomográfiát (CT) végeztek, és a lelet összeegyeztethető volt a méh intraperitoneális szakadásával, szabad levegővel és hemoperitoneummal. A CT-t követően a felperest Dr. A felkereste, ahol megbeszélést folytattak a CT-leletről és a konzervatív kezelés és a műtéti beavatkozás lehetőségeiről. Dr. A. megjegyezte, hogy diagnosztikai laparoszkópiát és esetleges laparotómiát fog végezni. Megvitatták a műtét kockázatait.
A műtéten belül eltávolítottak egy vérrögöt a méhfenékben, és a méhfenékben és a méh jobb oldalán egy körülbelül 2-3 cm-es defektust azonosítottak. Ekkor döntöttek a laparotómia elvégzése mellett. A méhet exteriorizálták és helyreállították. Egy 5 x 3 cm-es jobb oldali petefészekcisztát is azonosítottak, és szövődménymentes cisztektómiát végeztek. Másnap Dr. A megbeszélte a beteggel, hogy a perforáció valószínűleg akkor történt, amikor eltávolították a spirálját, az eljárás során kitágult, és a terület megalvadt, ami tamponádot biztosított. Arról is szó esett, hogy a terhességet legalább egy évvel elhalasztják, és utána csak császármetszéssel lehet szülni.
Aznap este a beteg szédülésre és gázelvezetési nehézségekre panaszkodott, a hasa puffadt volt, és ütögetésre tompa hangot hallott. Másnap reggel, augusztus 13-án a beteg hasa tágultnak, tympanikusnak, enyhe bélhangoknak bizonyult, nyomásra nem volt fájdalom, és nem volt sem őrzés, sem visszapattanás. Egy egység csomagolt vörösvértestet adtak a tüneti vérszegénység miatt. Másnap ismételt hasi/kismedencei CT-t végeztek, amely a méh helyreállítását, ileust és maradék hemoperitoneumot mutatott ki. Perforációra utaló jelek nem voltak. Augusztus 15-én reggelre a felperes sokkal jobban érezte magát és sokkal jobban is nézett ki, és a hasa sokkal kevésbé volt puffadt, puha és nem fájt, a bélhangok pozitívak voltak.
A beteg még három napig az alperes kórházban maradt. A hazabocsátási utasítások között szerepelt egy szeptember 1-jei kontroll időpont Dr. A-nál, de a felperes nem ment vissza.
2009 novemberében a felperes megjelent a B kórház sürgősségi osztályán. Három hete tartó hüvelyi vérzésre és krónikus kismedencei fájdalomra panaszkodott az alperes kórházba való augusztusi felvétele óta. A kismedencei ultrahang és a TVUS kimutatta, hogy az endometrium ürege vérrel és/vagy váladékkal tágult. Kismedencei fájdalmat diagnosztizáltak nála, és még aznap elbocsátották. Rövid távú, hathetes nyomon követést javasoltak a rendeződés értékelésére.
Három nappal később a felperes visszatért a B kórház sürgősségi osztályára azzal a panasszal, hogy előző éjszaka óta alhasi/medencei fájdalmai vannak, és aznap kezdődött hüvelyi vérzés. A feljegyzések szerint aznap korábban a nőgyógyászati klinikán jelentkezett; nem tudták eltávolítani a méhből a vért, ezért a sürgősségi osztályra utalták.
Négy nappal később beleegyező nyilatkozatot írtak alá méhnyaktágításra, esetleges méhleszívásra/kurtitásra, esetleges laparoszkópiára és esetleges laparotómiára. Az eljárás kockázatait megbeszélték. Dr. C hematometra (vérgyűjtés a méhben) miatt tágítást és kürettálást végzett. A patológiai jelentés progeszteronhatású, kis felületes endometriumtöredékeket, stromális lebomlást és vérrögökkel kevert reaktív elváltozásokat állapított meg. A beteget még aznap elbocsátották, a fájdalomra ibuprofent, a vérzésre pedig methergint írtak fel.
A felperes december 15-én jelentkezett a B kórház nőgyógyászati klinikáján egy utóvizsgálati időpontra enyhe méh/suprapubicus érzékenységre vonatkozó panasszal. Szájon át szedhető fogamzásgátlót írtak fel neki a hüvelyi vérzésre vonatkozó panaszai miatt.
2010. január 5-én egy kismedencei ultrahangvizsgálat kimutatta, hogy a novemberi ultrahangvizsgálaton látott kitágult méhnyálkahártya-üreg megszűnt. Január 11-én a felperes hat hónapja tartó hüvelyi vérzésre panaszkodott. Vizsgálata kismedencei gyulladásos betegségre (PID) utalt. Antibiotikumot írtak fel 14 napra. Január 19-re jobban érezte magát, de továbbra is hasi fájdalomra panaszkodott. Tájékoztatták, hogy a méheltávolítás lenne az utolsó alternatíva fájdalmai kezelésére.
Tíz nappal később a felperes a nőgyógyászati klinikáról beutalóval jelentkezett a sürgősségi osztályon 7/10-es hasi fájdalommal és hüvelyi vérzéssel. A 2009 augusztusában történt spirál eltávolítása óta időszakos erős hüvelyi vérzésről és súlyos hasi fájdalomról számolt be. Kismedencei gyulladásos betegség (PID) miatt felvették, és intravénás antibiotikumot kezdtek adni neki. A fájdalomra paracetamolt/oxikodont kapott. Kifejezte, hogy méheltávolítást szeretne, de az orvosok az antibiotikumokkal történő konzervatív kezelést javasolták.
Február 2-án a felperes az antibiotikumok hatására leállt. Aláírt egy beleegyező nyilatkozatot diagnosztikus laparoszkópiára, diagnosztikus hiszteroszkópiára, esetleges összenövések lízisére, esetleges szinechiák lízisére és egyéb jelzett műtéti eljárásokra. Az eljárások kockázatait ismertették.
A következő napon a laparoszkópia bél- és omentális összenövéseket mutatott ki az elülső hasközépen a köldök és a medence között. A bél és az omentum összenövései voltak a bal oldali oldalsó hasfalhoz is. A méh a normális határértékeken belül volt, enyhe filmszerű összenövésekkel az adnexához. Az enterolízis során a bal oldalsó hasfal területén a hashártya és a bél sűrű összenövései miatt a hashártya hashártyáján metszést ejtettek. Az enterolízis során élénk vérzést észleltek, amely feltehetően a bal epigasztrikus artériából származott. A rossz láthatóság miatt úgy döntöttek, hogy az eljárást feltáró laparotómiává alakítják át. A felperest február 6-án elbocsátották.
Áprilisban a felperes alhasi fájdalommal/görcsöléssel jelentkezett a sürgősségin. Azt állította, hogy a fájdalom hasonló volt a januárban tapasztalt fájdalomhoz, de erősebb volt. Annak ellenére, hogy március 25. óta hüvelyi vérzésre panaszkodott, azt állította, hogy a vérzés mostanra megszűnt. A has és a kismedence CT-vizsgálata kis hiatusherniát mutatott ki; egy aprócska jobb oldali májkupola hipodensitást, amely valószínűleg cisztát jelentett; és egy legfeljebb 1,9 cm-es bal oldali petefészek cisztás struktúrát, amely valószínűleg fiziológiás cisztát jelentett. A diagnózis hasi fájdalom volt, amely valószínűleg az összenövések kiújulásával függött össze. A nőt még aznap elbocsátották.
Április 28-án a felperes visszatért a sürgősségi osztályra, mert egy napig hüvelyi vérzésre panaszkodott. Jelezte, hogy az utolsó menstruációja (LMP) 2010. április 5-én volt. Hüvelyi vérzés diagnózisával bocsátották el.
Az év december 14-én a felperes december 3. óta tartó hüvelyi vérzésre és kismedencei fájdalomra panaszkodott. Kiterjesztett ciklusú levonorgestrel és etinilösztradiol tablettát írtak fel neki krónikus kismedencei fájdalomra, de novemberben abbahagyta a gyógyszer szedését. Az értékelés lehetséges PID és krónikus kismedencei fájdalom volt, a tapadások kivételével a leleteknek nincs konkrét etiológiája. Ceftriaxont és azitromicint adtak. A hysterectomiával kapcsolatban a felperessel részletes beszélgetést folytattak a kockázatokról, alternatívákról és előnyökről. A nőnek be kellett szereznie egy második szakvéleményt.
Egy héttel később a nő krónikus kismedencei fájdalomra panaszkodott, és az orvos megjegyezte, hogy a “beteg furcsa módon méheltávolításra vágyik”. A nőnek a méheltávolítástól eltanácsolták. A nőt PID miatt kezelték, de megjegyezték, hogy a krónikus fájdalom oka valószínűleg nem a PID.
2011. január 4-én a felperes továbbra is fájdalomra panaszkodott, és azt állította, hogy a vérzés javult. Felvették intravénás antibiotikumkezelésre, és ismét azt mondta, hogy méheltávolítást szeretne. A kismedencei ultrahangvizsgálat jobb oldali adnexalis cisztás elváltozást állapított meg. A nő 2011. január 10-én laparoszkópos méheltávolításon, bal oldali salpingectomián és összenövések lízisén esett át.
2011 júliusában a felperes jobb oldali hasi fájdalomra, hányingerre és dysuriára vonatkozó panaszokkal jelentkezett a sürgősségin. A fájdalom 8/10-es volt, és morfiumot kapott. Később arról számolt be, hogy az elmúlt három napban a jobb alsó kvadránsban fellépő hasi fájdalmat észlelt, amely az előző éjszaka állandósult. A has és a kismedence CT-vizsgálata 4,7 cm-es jobb oldali petefészek cisztás struktúrát mutatott ki. A kismedencei ultrahang 4,1 cm-es vérzéses jobb oldali petefészekcisztát mutatott kis mennyiségű társuló hemoperitoneummal. A beteget fájdalomcsillapítással hazaengedték.
NEXT: Discovery
Discovery
A felperes azt állította, hogy a 2009. augusztusi beavatkozás befejezésekor nem ismerték fel a méh perforációjának bizonyítékát; hogy Dr. A elmulasztotta a 2009. augusztusi beavatkozás befejezésekor ultrahangvizsgálatot végezni, miután 900 ml folyadékhiányt észleltek; hogy Dr. A 2009. augusztus 10-én elbocsátotta a felperest a méh helyreállítása nélkül; hogy dr. A elmulasztotta időben helyreállítani a felperes méhét; elmulasztotta időben felírni/adni az antibiotikumokat; elmulasztotta időben elvégezni a műtétet, amikor a felperesnél hemoperitoneumot és vért találtak a hasüregben; és a felperes méhének időben történő helyreállításának elmulasztása azt eredményezte, hogy a felperesnek több műtéten is át kellett esnie, beleértve a méheltávolítást is. A felperes különösen azt állította, hogy a többszörös műtétek, a perforáció és a vérömleny/vérzés masszív összenövések kialakulásához vezetett, ami hozzájárult krónikus, szűnni nem akaró hasi fájdalmaihoz és kellemetlenségéhez.
A kórház nevében eljáró szakértő úgy vélte, hogy az IUD rendelőben történő eltávolítására tett kísérlet helyes volt, azonban amikor a kísérlet sikertelen volt, a műtéti eltávolítás volt indokolt. Úgy vélte, hogy a perforációt időben gyanították/felismerték az észlelt folyadékhiány miatt. A spirál eltávolítása után az alperesek megfelelően ellenőrizték az életjeleket a vérzésre utaló jelek tekintetében, és mivel a felperes klinikailag stabil volt, helyénvaló volt, hogy elbocsátották azzal az utasítással, hogy fájdalom vagy vérzés esetén térjen vissza a kórházba. A szakértő továbbá úgy vélte, hogy a felperesnek nem vérző perforációja volt, amely a hazabocsátása után vált tünetessé. Nem volt közvetlen vagy közvetett kapcsolat az IUD műtéti eltávolítása és a felperes méheltávolítása között. Valójában a felperesnek nem volt szüksége méheltávolításra, de ragaszkodott hozzá, és a méheltávolítást követő patológián adenomiózist diagnosztizáltak, és visszatekintve ez volt a felperes krónikus kismedencei fájdalmának, erős vérzésének és összenövések kialakulásának valószínű oka.
Tárgyalás
A felperes ügyvédje azzal érvelt, hogy Dr. A. a perforáció gyanúja ellenére elbocsátotta a felperest, és hogy az elbocsátás következtében a felperesnél összenövések alakultak ki, amelyek a folyamatos hasi fájdalmainak a forrásai voltak. Dr. A elismerte, hogy az IUD eltávolítása után perforációra gyanakodott, azonban a beavatkozás utáni megfigyelés biztosította Dr. A-t arról, hogy a felperes állapota stabil, és elbocsátható. Az orvos azt is elismerte, hogy a hashártyában lévő vér irritáló hatású lehet, és összenövések kialakulásához vezethet. Dr. A. fenntartotta, hogy az IUD eltávolítása utáni ellenőrzés még a perforáció gyanúja miatt is helyénvaló volt, tekintettel arra, hogy a felperes az elbocsátáskor stabil volt. Ezen túlmenően a társalperes arról számolt be, hogy a páciensnek számos olyan állapota és eljárása volt, amelyek nem kapcsolódtak a spirál eltávolításához, és amelyek összenövéseket okozhattak nála.
A felperes szakértője a közvetlen vizsgálat során azt vallotta, hogy Dr. A. eltért az elfogadott ellátási normáktól, amikor perforáció gyanújával elbocsátott anélkül, hogy a perforáció állapotát tovább vizsgálta volna. A szakértő kifejtette, hogy az IUD eltávolításához használt hiszteroszkópot újra be lehetett volna helyezni, majd a perforáció helyreállítására lehetett volna használni. Ha dr. A felperes szakértője szerint, ha ezeket a lépéseket megtette volna, a felperes nem szenvedett volna folyamatos vérzést, ami hemoperitoneumot és peritoneális összenövéseket eredményezett volna. A keresztkérdések során szembesítették egy korábbi tanúvallomással egy olyan ügyből, amelyben ő volt az alperes, és méhperforációra gyanakodott, és nem használt hiszteroszkópot a beteg méhének vizsgálatához vagy helyreállításához. Az orvos azt is elismerte, hogy korábbi hasi műtétek, függőleges heggel járó császármetszés, PID, Gardnerella vaginalis és adenomyosis mind okozhatnak összenövéseket, és hogy a felperesnek mindezek a betegségek megvoltak. Elismerte, hogy nem lehet megkülönböztetni, hogy mely összenövések okoznak fájdalmat és melyek nem.
A páciens lényegében azt vallotta, hogy a spirál eltávolítása óta hasi fájdalmai voltak és vannak. A keresztkérdések során elismerte, hogy az elmúlt hat-hét évben annak ellenére, hogy a B kórházban még számos alkalommal jelentkezett, soha nem panaszkodott hasi fájdalomra, nem kért kezelést a hasi fájdalma miatt, nem kért gyógyszert a hasi fájdalma miatt, és soha nem fordult gasztroenterológushoz vagy sebészhez a hasi fájdalma miatt.