Mozaik Turner-szindróma 46,XY kariotípussal
A vizsgálat során 160 cm magas és 55 kg súlyú volt, testtömegindexe 23. Életjelei normálisak voltak, és normális női másodlagos nemi jellemzőkkel rendelkezett: Tanner V. stádiumú emlőfejlődés, Tanner V. stádiumú fanszőrzet, normális hüvely és méhnyak, valamint nem volt hirsutizmus vagy klitoromegália. Nem volt alacsony termetű, skoliózis, magas szájpadlás, halláscsökkenés, rövid vagy úszóhártyás nyak, pajzsos mellkas, cubitus valgus, megrövidült negyedik kézközépcsont vagy lábközépcsont, genu valgum vagy varum, illetve az alkar és a csukló Madelung-deformitása.
A laboratóriumi vizsgálatok korai petefészek-elégtelenséget mutattak ki 104,9 mIU/mL tüszőstimuláló hormonszint, 35,5 mIU/mL luteinizáló hormonszint, < 5 pg/mL ösztradiolszint és <12 ng/dL teljes tesztoszteronszint mellett. A májfunkciós és pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok a normális határértékeken belül voltak. A perifériás vér 5 sejtjének 400-550 sávos felbontású kariotípus-elemzése normális 46,XY férfi kariotípust mutatott (Chromosome Analysis Blood, Quest Diagnostics). Bár ez a kariotípus megfelel a teljes gonáddiszgenezisnek (Swyer-szindróma), a beteg klinikai anamnézisében az emlőfejlődés és a menstruáció nem illett ehhez a diagnózishoz. FISH-analízist végeztek 50 sejten az SRY és az X-centroméra értékelése céljából, hogy felmérjék az esetleges Swyer-szindróma vagy alacsony szintű mozaikizmus lehetőségét. Ez 41 46,XY és 9 45,X sejtet mutatott ki (FISH SRY/X Centromere, Quest Diagnostics), ami klinikailag megfelelt a mozaikos Turner-szindróma diagnózisának.
A szonográfiai vizsgálat kis méhet mutatott ki, melynek mérete 4 cm.4 × 2,3 × 1,2 cm, egy 1,4 × 1,2 × 0,9 cm-es jobb oldali petefészket két 8 mm-es és 9 mm-es egyszerű cisztával, egy 1,3 × 0,9 × 0,8 cm-es bal oldali petefészket és egy 6 mm-es endometriális echokomplexet. A has és a medence CT-vizsgálata normális veséket mutatott. Echokardiográfiát végeztek, amely nem mutatott kardiális anatómiai eltérést. A kettős energiájú röntgenabszorpció (DEXA) vizsgálat lumbális osteoporosist mutatott -3,5 T-score értékkel.
A gonadoblastoma fokozott kockázata miatt a betegnek laparoszkópos kétoldali gonadektómiát és bal oldali salpingectomiát (a jobb petevezeték műtétileg hiányzott) ajánlottak fel és fogadott el, kismedencei mosással. A patológiai vizsgálat során a kétoldali gonádok hipoplasztikus petefészekszövetet mutattak (1. ábra), a jobb oldali petefészek két kis szerózus cisztájával (2. ábra) és rosszindulatú daganatra utaló jelekkel nem rendelkeztek. A csontritkulás miatt kalcium- és D-vitamin-pótlást írtak fel neki, és a szokásos hormonpótló kezelés helyett inkább a ciklikus kombinált orális fogamzásgátlót választotta. Azt a tanácsot kapta, hogy a terhesség a donor petesejtekkel történő in vitro megtermékenyítéssel lehetséges, és ezt kívánja megtenni, amikor készen áll a családalapításra. Azt a tanácsot kapta, hogy a biszfoszfonátok nem ajánlottak a jövőbeni terhességet fontolgató nőknek, és az orvosi endokrinológiára utalták a csontritkulás más, nem biszfoszfonátos gyógyszerekkel történő kezelése céljából.
A jobb és bal petefészek patológiája hipoplasztikus petefészekszövetet mutat fibrotikus stromával és tüszők hiányával.
A jobb petefészek patológiája jóindulatú szerózus cisztákat mutat.
3. Megbeszélés
A Turner-szindróma több kromoszóma-rendellenességgel jár, beleértve a 45,X és 45,X/46,XX, valamint a 45,X/47,XXX és 45,X/46,XY kromoszóma-rendellenességeket. A 45,X/46,XY genotípus a Turner-szindróma eseteinek körülbelül 10-12%-át teszi ki. A 45,X/46,XY mozaikizmus 76 prenatálisan diagnosztizált esetéről szóló jelentésben 75 esetben volt férfi külső nemi szerv, és csak egy esetben volt női nemi szerv . A 45,X/46,XY mozaikizmus 27 postnatálisan diagnosztizált esetéből 18 esetben volt férfi (11 esetben vegyes gonáddiszgenezissel), 9 esetben pedig Turner-szindróma . A 45,X/46,XY alacsony szintű mozaikossággal járó Turner-szindróma nem feltétlenül mutatható ki a standard kariotípuson, és a nagyobb sejtszámú sejtek FISH-analízise hasznos lehet a diagnózis felállításához.
Az American College of Medical Genetics (ACMG) a Turner-szindrómára jellemző kariotipizálási eljárásra vonatkozó iránymutatásokat ad. A kollégium a mozaikosság magas előfordulási gyakorisága miatt legalább 30 sejt kariotipizálását ajánlja, kivéve, ha az első 20 sejtben mozaikossággal találkozunk. Ha egy 46,XX kariotípusú betegnél a Turner-szindróma klinikai gyanúja fennáll, egy második szövettípus (például bőrbiopszia sejttenyésztéshez vagy bukkális kenet FISH-hez) citogenetikai vizsgálata javasolt. Továbbá, tekintettel a gonadoblastoma kockázatára okkult Y kromoszóma mozaikosság esetén, az ACMG 200 sejtes FISH analízist javasol az X és Y centromerek szondázására, ha a 30 sejtes kariotípus nem mozaikos 45,X kariotípust eredményez .
A Turner-szindrómás nőknél, akik Y kromoszóma anyaggal rendelkeznek, fokozott az ivarsejtes daganatok, például a gonadoblastoma és a dysgerminoma kockázata. Egy országos kohorszvizsgálat, amely 211 ilyen beteg bevonásával készült, úgy becsülte, hogy 25 éves korig a gonadoblasztóma kumulatív kockázata 7,9% (95% CI 3,1-19,0) . Bár az Y-kromoszóma anyaggal rendelkező Turner-szindrómás betegeknél a gonadoblasztóma aránya tanulmányonként a 4%-tól a 60%-ig terjed, a jelenlegi adatok szerint az arány körülbelül 10%. A Turner-szindrómás és Y-kromoszóma anyaggal, például 45,X/46,XY mozaikizmussal rendelkező betegeknél a diagnózis felállításakor profilaktikus gonadektómia javasolt .
A bármilyen genotípusú Turner-szindrómás betegeknek a kardiovaszkuláris, vese-, metabolikus, endokrin, látás-, hallás- és csont ásványi sűrűség-rendellenességek standard vizsgálatának és kezelésének kell alávetniük magukat . Ha korai petefészek-elégtelenséget diagnosztizálnak, hormonpótló terápia javallott a menopauza tipikus életkoráig a pubertás és a másodlagos nemi jellegek kiváltása, a méh növekedésének serkentése és a csontvesztés megelőzése érdekében. Általában ajánlott a kezelést 11 vagy 12 éves korban alacsony dózisú E2-vel (3-7μg/nap transzdermális E2 vagy 0,25 mg szájon át szedhető E2 naponta) kezdeni, és 2-3 év alatt fokozatosan növelni a dózist felnőtt adagokra (50-150μg/nap transzdermális E2 vagy 2-4 mg szájon át szedhető E2 naponta). A transzdermális ösztradiol előnyben részesül, amelyet az orális vagy intramuszkuláris ösztradiol követ. Az orális etinilösztradiol nem ajánlott, kivéve, ha más lehetőség nem áll rendelkezésre, vagy ha a beteg preferenciájával vagy megfelelőségével kapcsolatos problémák merülnek fel, mint az itt bemutatott beteg esetében. Az endometrium hiperplázia kockázatának csökkentése érdekében az áttöréses vérzés bekövetkezése után vagy 2 évvel az E2 elkezdése után progesztint adnak hozzá. A progesztin adható szájon át ciklikusan az E2-vel együtt, szájon át folyamatosan az E2-vel együtt, vagy progesztint tartalmazó méhen belüli eszköz formájában.
A jövőbeli termékenység fontos szempont a Turner-szindrómás betegek esetében. A 45,X/46,XY mozaikosság pontos és korai diagnózisa lehetővé teheti a reprodukciós potenciállal kapcsolatos tanácsadást és a donor petesejttel történő in vitro megtermékenyítéssel és/vagy gesztációs béranyasággal történő terhességre törekvést. A 45,X/46,XY mozaikizmusban, valamint 46,XY gonáddiszgenezisben szenvedő betegeknél sikeres terhesség alakult ki petesejtdonációt és in vitro megtermékenyítést követően, bár a legtöbb bejelentett esetet császármetszéssel hozták világra. Bár ennek a betegnek a méhe az ultrahangvizsgálaton csak 4,4 × 2,3 × 1,2 cm-es volt, a méh mérete nem jelent ellenjavallatot a terhességre. A méh mérete valószínűleg az alacsony ösztrogénstátusz következménye, nem pedig annak jele, hogy a méh alkalmatlan a terhesség kihordására.
Összefoglalva, ez az eset azt mutatja, hogy az alacsony szintű mozaikossággal járó Turner-szindróma a hagyományos kariotípussal elkerülheti a figyelmet. Néhány Swyer-szindrómával diagnosztizált nőnél valójában alacsony szintű mozaikizmussal járó Turner-szindróma állhat fenn. A Swyer-szindrómával diagnosztizált betegek körülbelül 70-80%-ának nincs SRY-mutációja , és az alacsony szintű mozaikossággal járó Turner-szindróma lehet a gonáddiszgenezis tényleges oka e betegek egy részénél. Azokban az esetekben, amikor a konvencionális kariotípus eredmények nem illeszkednek szorosan a klinikai képhez, az alacsony szintű mozaikosságot vizsgáló FISH-analízis informatív lehet.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.