Nem sebészi akut cholecystitis: 2 epehólyagrepedés belső endoszkópos vagy perkután diverzió után
Bevezetés
Az epehólyagrepedés az akut cholecystitis (AC) ritka, de súlyos szövődménye . Általában helyi, kontrollálatlan gyulladás következményeként jelentkezik, és még soha nem számoltak be róla, hogy epehólyag-drenázs után következett volna be. Két olyan műtétre ellenjavallt AC esetet írunk le, amelyeknél perkután, illetve endoszkópos úton történt belső epedrenázs. Mindkettőjüknél az epehólyag megrepedt a kezelést követő utókezelés során. A szövődményt a perkután kezelés esetében konzervatív módon kezelték, míg az endoszkópos kezelést követően fellépő epehólyagruptúra külső perkután megközelítést igényelt.
1. esetismertetés
Egy 84 éves nőt, akinek korábbi, endoszkópos sphincterotomiával kezelt közös epe lithiasisa volt, akut jobb oldali oldalfájdalom miatt vettek fel a sürgősségire. A laboratóriumi, klinikai és képalkotó leletek akut calculous cholecystitisre utaltak (1. ábra). A nem műtéti profil miatt (ASA score= 4) az epehólyag perkután belső drénezését végezték el a cisztás és a közös epevezetéken keresztül a duodenumba. A kolangiográfia az epeutak átlátszatlanságát mutatta a cisztás ductus lithiasis nélkül. Ezután egy 26 cm-es, 8F méretű, kettős J-ureterális sztentet toltak előre, amíg a distalis vége a duodenum II. részében feküdt (1c. ábra). A 6F-re való lekicsinyítés után a külső drént eltávolították azzal a felügyelet nélküli ajánlással, hogy legkésőbb 3-4 hónapon belül endoszkópos pótlásra kerüljön sor. A beteg 8 hónap elteltével ismét lázzal és hypogastriumos fájdalommal fordult hozzánk. A kontrasztanyaggal megerősített CT-vizsgálat nem mutatta ki az epehólyagot, csak hiperdenzív köveket a peritoneális üregben (1d. ábra). A gyógyszeres kezelés stabilizálta a beteget és elkerülte a további szövődményeket. A beteget néhány nappal később elbocsátották egy idősek otthonába, ahol e sorok írásáig egészséges maradt.
1. ábra: A lítiás akut cholecystitis CT-ábrája (A). Perkutan cholecystostomia elhelyezése (B), enyhe infundibulumszűkület, de a fő epevezeték szabályos jellegzetessége. Belső diverzió (C) DJ ureter 8 F-es stenttel. Teljes epehólyagszakadás radiopátiás kövekkel a retroperitoneális térben (D).
2. esetleírás
Egy 85 éves nő felső hasi fájdalom, sárgaság és láz miatt került a sürgősségire. Előzőleg endoszkópos sphincterotómiával és kövek eltávolításával kezelt közös epevezeték-litiazis volt a kórtörténetében. Kontrasztanyaggal dúsított CT-vizsgálatot végeztek rajta, amely epehólyagpuffadást mutatott megvastagodott, fokozott falakkal és hiperdenzív anyaggal mind a közös epevezetékben, mind a cisztás csatornában (2a. ábra). A közös epevezeték endoszkópos tisztítását végezték el, és ugyanebben az ülésben endoszkópos ultrahangvezérelt belső epehólyag-drenázst (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) helyeztek el azzal a szándékkal, hogy az epe duodenumba való elvezetésével csökkentsék az epehólyag-tágulatot. A beteget 5 héttel később újra felvették jobb oldali oldali duzzanat és fájdalom miatt. Az epehólyag helyett végzett kontrasztos CT-vizsgálat az epehólyaggal kommunikáló, levegőt és folyadékot tartalmazó gyűjteményt mutatott ki a duodenummal (2c. ábra). A külső fisztuláció veszélye miatt perkután drénezést helyeztek el. Az emésztőcsatornába vezető diverzió elzárása érdekében egy 12 mm-es Amplatzer II dugót (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) helyeztek be az AXIOS belsejébe. A külső drenázst mindaddig a helyén hagyták, amíg a folyadékelválasztás meg nem szűnt. Egy hónappal később a külső drént eltávolították, és egy kontrasztanyaggal megerősítette a sikeres diverziós elzáródást és a folyadékgyülem eltűnését (2e. ábra). Végül gasztroszkópiát végeztek az AXIOS rendszer és a behelyezett Amplatzer-dugó körüli nyombélfal értékelésére, amely megerősítette, hogy a nyálkahártya rétegében nem történt változás.
2. ábra: Akut epehólyaggyulladás epehólyagfal megvastagodással és túltágulással az AXIOS behelyezése előtt (A) és után (B). Az epehólyag inhomogén gyűjteménnyé alakulása, amely még mindig a duodenummal van kapcsolatban (C). Az AXIOS elzárására elhelyezett II. erősítődugó az eljárás során (D) és a végső kúpos CT-ellenőrzésen (E). A gyűjtemény teljes feloldódása a perkután drénmentesítés után (G).
Diszkusszió
Megírtunk két, perkután vagy endoszkópos megközelítéssel kezelt AC esetet. Az eltérő terápiás stratégia az eltérő ügyeletes orvosoknak volt köszönhető. Mindkét esetben azonban az epehólyag a késői posztoperatív időszakban teljes ruptúrán esett át.
Az epehólyag perforációja a krónikus epehólyaghurut jól ismert szövődménye, és általában a hólyagcsatorna elzáródása miatt alakul ki, amely kaszkádreakciót indít el . Az intraluminális váladék visszatartása kitágítja az epehólyagot, amíg az intraluminális nyomás emelkedése akadályozza a vénás és nyirokelvezetést. Az érrendszeri károsodás végül iszkémiához, nekrózishoz és perforációhoz vezet. Spontán epehólyagperforációról és a nem traumás epehólyagperforáció egyéb okairól is beszámoltak.
Az endoszkópos és a perkután belső epedrenázst már leírták az AC kezelésében, és bevált megközelítéseket képviselnek a nem sebészeti jelölteknél . Jatrogén epehólyagperforációt műtét során is leírtak , de az AC nem műtéti kezelését követő perforációról eddig ritkán számoltak be.
A hipomotilitást az epeúti litiazis és az AC fontos kockázati tényezőjeként ismerik el. A lumen kiürülésének késedelme kedvez az iszapképződéssel járó pangásnak, és a gyulladás krónikussá válásának kockázati tényezőjét jelenti még szabad cisztás ductus megléte esetén is . A krónikus gyulladás az epehólyag perforációjának jól ismert kockázati tényezője . A leírt esetek kialakulásának felelős mechanizmusaként hipomotilitást tételezünk fel, akár a sztentelzáródás lehetséges okaként is, függetlenül a technikától. Valójában a perkután (1. eset) vagy endoszkópos (2. eset) megközelítéssel végzett belső epedrenázs sikere az epehólyagnak a nyombélbe való kiürülésre való saját képességén múlik.
Ebben a tekintetben a külső perkután drénezés választható terápiás stratégiaként állhat a nem műtéti betegeknél, mivel legyőzi az epehólyag hipomotilitását, és lehetővé teszi a lumen átmosását és kiürítését. Még ha ezek a műtétek endoszkópos drainage behelyezése után is elvégezhetők, valóban praktikusabb és jobban tolerálható, ha perkután drainage-on keresztül végzik, mint nasoduodenalis katéteren keresztül, amelyet nehezen tolerálnak, és amelynek kis kalibere akadályozhatja a mosási és kiürítési manővereket. Ezenkívül a perkután külső megközelítéssel elkerülhetők az olyan invazív eljárások, mint a sphincterotomia, amelynek szövődményei, mint a pancreatitis, helyi fertőzések, a kritikus állapotú betegek számára alig tolerálhatók.
A biliáris-duodenális diverzió megszakításának újszerű módszerét a 2. esetben végeztük el. Legjobb tudomásunk szerint az Amplatzer érdugó használatát még soha nem írták le ebben a helyzetben, és sikeres terápiás választásnak bizonyult. Mivel a legtöbb érsebészeti intervenciós radiológus ismeri, az Amplatzer érdugó tökéletesen illeszkedik az AXIOS rendszerbe. Ezt a sajátos tulajdonságot a kezelőknek ismerniük kell, és az ebben a környezetben történő használatát a lehetséges off-label és nem rutinszerű alkalmazások közé kell sorolni.
Összefoglalva, az epehólyagruptúra a belső epediverzióval kezelt AC lehetséges szövődménye, akár endoszkópos, akár perkután megközelítéssel végezzük. Felismerve a hypomotilitást, mint az AC krónikájának kockázati tényezőjét, a külső perkután drenázs elektív terápiás stratégiaként áll a nem sebészi beavatkozással kezelt, hidropikus AC-ben szenvedő betegek esetében. Az AXIOS rendszerrel elért biliáris-duodenális diverzió elzárására Amplatzer érdugó használható.
A szerzői hozzájárulásról szóló nyilatkozat
Első szerző:
Második harmadik szerzők: Adatkurálás, Formai elemzés, Írás – eredeti tervezet, átnézeti & szerkesztés.
Második harmadik szerzők:
Szerkesztés:
Negyedik szerző: Módszertan, Írás – eredeti tervezet, benyújtási tanácsadás.
Negyedik szerző:
Etikai jóváhagyás: Ezt a tanulmányt nem nyújtották be az etikai bizottsághoz, hanem csak a két résztvevőtől szerezték be az írásbeli beleegyezést.
Kompetitív érdekek: A cikk tárgyához közvetlenül vagy közvetve kapcsolódó kereskedelmi féltől semmilyen formában nem kaptunk vagy kapunk előnyöket.
Folyóirathoz való tartozás: A nem sebészi akut cholecystitis nyitott kérdés a sebészek számára. Ez a rövid beszámoló aláhúzza az IR-ek növekvő szerepét a kezelésében, főként olyan esetekben, amikor az epehólyag motilitása veszélyeztetett lehet, és az endoszkópos helyett inkább a perkután megközelítés lehet érdemes
Köszönjük, hogy kéziratunkat megkapta, és figyelembe veszi a szakértői véleményezési folyamatot. Nagyra értékeljük az Ön idejét, és várjuk, hogy itt visszatérjen Önhöz.