Perforált nyombélfekély terhességben – a terhességi akut hasi fájdalom ritka oka: A Case Report and Literature Review
Abstract
A terhesség orvosi és sebészeti rendellenességei még az erőforrásokban gazdag országokban is nagy kihívást jelenthetnek a szülész-nőgyógyász számára. A pontos diagnózis felállítása és a megfelelő kezelés elrendelése nehézségekbe ütközhet egy folyamatban lévő terhesség mellett. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a más szakterületek szakembereinek bevonásának fontosságát (multidiszciplináris ellátás). Bemutatjuk a perforált nyombélfekély érdekes esetét egy terhes betegnél, áttekintjük az irodalmat, megvitatjuk a differenciáldiagnózist és értékeljük e ritka állapot kezelési elveit.
1. Bevezetés
A gyomorfekélybetegség (PUD) nem gyakori terhességben és tisztasági periódusban. A terhesség számos nehézséget okoz a peptikus fekélyek diagnózisában és kezelésében. Először is a PUD tünetei (hányinger, hányás, epigasztrikus diszkomfortérzés) terhességben is igen gyakoriak, másodszor a PUD diagnosztikai vizsgálatai az általános populációban (felső gasztrointesztinális sorozat röntgenfelvétel és oesophagogastroduodenoscopia EGD) terhességben csak nagy habozással végezhetők, harmadszor pedig az általános populációban a PUD kezelésére használt egyes gyógyszerek (pl. misoprostol) terhességben kontraindikáltak. Mindazonáltal a PUD gyors diagnózisa és időben történő kezelése terhességben elengedhetetlen, mivel a szövődmények igen jelentős morbiditást vagy akár mortalitást is eredményezhetnek a beteg számára. Egy érdekes esetet mutatunk be a gyermekágyi perforált nyombélfekélyről.
2. Eset
Egy 27 éves primiparous beteg 38 hetes terhesen jelentkezett nálunk visszatérő hányási epizódok, általános rossz közérzet, hátfájás és homályos alhasi panaszok panaszával. A terhesség addig eseménytelenül zajlott. A terhesgondozóban 10 hetes terhességben jelentkezett előjegyzési időpontra. Nem volt jelentős kórtörténete, és nem szedett gyógyszert. Az előjegyzési vérvizsgálatok és az ultrahangvizsgálatok (mind az előjegyzéskor, mind a 20. héten) normálisak voltak. A 38. héten történt felvétel volt az első kórházi felvétele a terhesség alatt. A felvételkor végzett fizikális vizsgálat során meglehetősen rosszul nézett ki. Láza 36 °C volt. A vérnyomás és a pulzus normális volt. A hasa puha volt és nem érzékeny. A méhfenék magassága megfelelt a terhességi kornak. A kardiotokográfia (CTG) megnyugtató magzati szívképet mutatott. Feltehetően húgyúti fertőzést diagnosztizáltak. Vérmintát vettek FBC (teljes vérkép), szérum karbamid és elektrolitok (U&E), májfunkciós tesztek (LFT) és C-reaktív fehérje (CRP) vizsgálatára. Közepes vizeletmintát küldtek tenyésztésre és érzékenységvizsgálatra, és elkezdték antiemetikum és antibiotikum adását. A vérvizsgálat 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) szérum káliumot és 25 mg/l (1-10 mg/l) emelkedett CRP-t mutatott. A rendszeres antiemetikum-kezelés ellenére a beteg hányása rosszabbodott, egyre gyakrabban fordult elő, és egyre inkább epefoltos lett. A hasi fájdalom is egyre inkább a felső hasra lokalizálódott. Még aznap méhösszehúzódások léptek fel, és a következő nap kora reggelén a CTG-n (kardiotokográfia) a magzati szívfrekvencia tartós lassulása miatt teljes méhnyaktágulat mellett ventusházi szülés történt. a szülés után a beteg felső hasi fájdalma és hányása folytatódott. Az epigastriumban is elég jelentős érzékenység alakult ki. Általános sebészeket kértek a beteghez. Megismételték a vérvizsgálatokat; hasi-kismedencei ultrahangvizsgálatot és mellkasröntgent kértek. Az ultrahangvizsgálat folyadékgyülemet mutatott ki a has jobb felső kvadránsban (kb. 8,5 × 3 cm). Úgy tűnt, hogy a folyadék a májat és az epehólyagot veszi körül. A máj, az epehólyag és a vesék normálisnak tűntek. A méh és a petefészkek normálisnak tűntek. A mellkas röntgenfelvétel normális volt. A CRP 131 mg/l-re való emelkedésétől eltekintve az összes vérvizsgálat (FBC, U&E, LFT) normális maradt. A romló klinikai állapot és e vizsgálatok alapján diagnosztikus laparoszkópiát végeztek. A laparoszkópia bőséges mennyiségű gennyet és kiterjedt összenövéseket mutatott ki a gyomor körül. Laparotómiát végeztek (középvonalbeli metszéssel). Ez a nyombél 2. szakaszának elülső perforációját tárta fel. A perforációt helyreállították. Omentális tapasz (Graham-tapasz) támasztékot hoztak létre. A műtét után orrgaratszondát hagytak bent, és a beteget 24 órán keresztül szájon át szájon át tartották. A beteg eseménytelenül gyógyult fel a műtét után, és a 7. posztoperatív napon hazaengedték. Egy hónapig omeprazolt, egy hétig pedig klaritromicint/metronidazolt szedve bocsátották haza.
3. Megbeszélés és áttekintés
Sok epidemiológiai tanulmány támasztja alá a PUD (peptikus fekélybetegség) csökkent előfordulását terhesség és pueperium alatt .
Másféle elmélet magyarázza a PUD incidenciájának látszólagos csökkenését a terhesség alatt. Horwich 1945-ben azzal magyarázta a peptikus fekély ritkaságát terhességben, hogy a hypochlorhydriát az elülső agyalapi mirigyhez hasonló hormonok fokozott szekréciójával hozta összefüggésbe a vizeletben . Azt is feltételezték, hogy a női terhességi hormonok (különösen a progeszteron) a gyomornyálkahártya-szintézis fokozásával csökkentik a fekély kialakulásának arányát. A plazmahitamin terhesség alatti emelkedése (amit a placentáris hisztamináz szintézis okoz) növeli az anyai hisztamin metabolizmusát, ezáltal csökkenti a gyomorsav szekréciót a terhesség alatt . Az ulcerogén tényezők, mint a dohányzás, az alkohol és az NSAID-ok (nem szteroid gyulladáscsökkentők) kerülése valószínűleg mind hozzájárulnak a PUD csökkent előfordulási gyakoriságához a terhességben.
Mindezen okok ellenére a PUD előfordul terhességben és pueperiumban. A diagnózis gyakran a terhesség késői szakaszában kerül felállításra, ami meglehetősen pusztító következményekkel jár. Paul és munkatársai 1962-es irodalmi áttekintésükben 14 terhességi perforált nyombélfekélyes esetet írnak le, amelyekben mind a 14 nő életét vesztette.
A PUD tüneteit más gyakori gyomor-bélrendszeri problémák utánozzák a terhességben (pl. gastrooesophagealis refluxbetegség, terhességi hányinger és hányás, Hyperemesis gravidarum és Cholecystitis). A PUD kardinális tünetei a fájdalom, a hányinger és a hányás. A fájdalom gyakran epigasztrikus és éjszaka rosszabb. Gravid méh jelenlétében (és különösen, ha vajúdás következik) a betegek számára igen nehéz lehet a fájdalom lokalizálása. A mi betegünknél a fájdalom kezdetben az alhasra lokalizálódott! A Refluxbetegségtől eltérően a fájdalmat nem fokozza a fekvés, és nem társul regurgitációval. Bár hányinger és hányás a normális terhességek 50-80%-ában fordul elő, ritkán fordul elő, hogy ezek a tünetek a 20 hetes terhesség után is fennállnak. A terhességi hányinger és hányás klasszikusan reggel a legintenzívebb, míg a PUD tünetei éjjel és napközben posztprandialisan rosszabbak. A PUD-tünetek a terhesség előrehaladtával szintén súlyosbodnak, ezért általában a 3. trimeszterben a legsúlyosabbak. Esetenként a PUD hematemesisszel járhat. A szövődménymentes PUD minimális fizikai tüneteket produkál. Komplikált esetben gyakran előfordulnak fizikai tünetek, hasi érzékenység (vagy akár őrlődés), visszaható érzékenység és székletből származó okkult vér.
A kezelésnek mindig multidiszciplinárisnak kell lennie szülészorvosok, gasztroenterológusok és sebészek bevonásával.
Az alapvizsgálatok közé tartozik a teljes vérkép, a szérum karbamid és elektrolitok, a májfunkciós tesztek és a szérum amiláz. A hasi ultrahangvizsgálat hasznos az epeköves pancreatitis és az epeköves pancreatitis kizárására. Bár a hasi röntgenvizsgálat terhességben általában ellenjavallt, gyomor-bél perforáció gyanúja esetén el kell végezni a pneumoperitoneum jelenlétének felmérése céljából. Az azonnali diagnózis és kezelés anyai és magzati előnyei messze felülmúlják a teratogenitás vagy a gyermekkori rák magzati kockázatát. Számos tanulmány arra utal, hogy amennyiben indokolt (pl. gasztrointesztinális vérzésben vagy gyomorkimenet elzáródásában szenvedő betegeknél) az oesophagogastroduodenoscopia (EGD) biztonságos mind a magzat, mind az anya számára. Gyomor-bél perforáció gyanúja esetén az EGD ellenjavallt. Ennek oka, hogy az endoszkópos intubáció egy zárt perforációt szabad intraperitoneális perforációvá alakíthat, ezáltal elősegítve a szennyezett béltartalom intraperitoneális kiömlését.
A PUD enyhe tüneteit mutató betegeknél életmódbeli változtatások (zsíros ételek, koffein, cigarettázás, alkohol és NSAIDS kerülése) vagy gyógyszerek, például savlekötők vagy hisztaminreceptor-antagonisták, például ranitidin, alkalmazhatók. Perforáció gyanúja esetén kötelezővé válik a műtét. A korai műtét javítja az anyai és magzati prognózist. A műtét előtt el kell kezdeni a folyadékpótlást és az elektrolit-egyensúlyhiány korrekcióját. A nyombélperforáció műtétje általában Graham-foltos zárást jelent (elsődleges zárás omentális tapasz támogatásával). Azoknál a betegeknél, akik a diagnózis felállításakor koraszülöttek, a laparotómia koraszülést eredményezhet, ezért megfontolandó a magzati tüdő érése érdekében intramuszkuláris szteroid adása.
A posztoperatív antibiotikumokat legalább egy hétig kell folytatni. A PUD gyógyszeres kezelését meg kell kezdeni és folytatni kell, amíg a beteg nem jelentkezik az utókezelő klinikán. Betegünknél omeprazolt, egy PPI-t (protonpumpa-gátlót) kezdtek el szedni. Ezek a szerek rendkívül hatékonyak a nyombélfekély kezelésében, és akkor is alkalmazhatók, ha a beteg megszületett. Terhesség alatti biztonságosságuk azonban a kevés klinikai adat miatt jelenleg nem bizonyított. Az elbocsátás előtt egyértelmű utókezelési utasításokat kell adni.
4. Következtetés
A peptikus fekélybetegség szövődményei előfordulnak terhességben (bár nagyon ritkán). Gyakran, amikor előfordulnak, a diagnózis nagyon későn kerül felállításra, ami súlyos morbiditással jár. A fenti esetben arra törekedtünk, hogy rávilágítsunk a fő jellemzőkre, amelyekre a terhesség alatti komplikált PUD diagnosztizálásakor figyelni kell. Vázoljuk továbbá a terhességi perforált nyombélfekély kezelését is. Reméljük, hogy ez növeli az egészségügyi szakemberek tudatosságát a terhességi nyombélfekély e ritka szövődményével kapcsolatban.