Pivot Shift Test
Az elülső keresztszalag a térd elülső részén található. Az elülső keresztszalag (ACL) szakadása a sportban gyakran előforduló állapot, általában nem érintkezésből eredő pólósérülés következtében. A Pivot Shift teszt az ACL-hibás térd (ACL-sérülés) specifikus tesztje. A Pivot shift patognomikus az ACL-szakadásra, és legjobban krónikus állapotban mutatható ki. A Lachman-teszt az ACL-sérülés legérzékenyebb vizsgálati tesztje. Az ACL megakadályozza, hogy a sípcsont kicsússzon a combcsont elé, és rotációs stabilitást biztosít a térdnek. Az ACL szakadása anterolaterális rotációs instabilitást okoz. A sípcsont nyújtáskor anterolaterálisan mozog; azonban a térd hajlításakor az IT-szalag a térd hajlítójává válik. Az IT-szalag visszahúzódik és csökkenti a sípcsontot. A pivot shift teszt nyújtásból (a sípcsont subluxált) flexióba megy át, a sípcsontot az iliotibialis szalag csökkenti. Mind a Lachman-teszt, mind a Pivot shift teszt 20-30 fokos térdhajlítással jár. A Lachman-teszt 20-30 fokos hajlításnál kezdődik. A Pivot shift tesztnél 20-30 fokos hajlításnál érezni a csattanást. A 20-30 fokos hajlítás fontos az ACL vizsgálatához. A Lachman-tesztnél a combcsontot az egyik kézzel stabilizáljuk, a másik kéz pedig a sípcsontot elülső és hátsó irányban a combcsonthoz húzza. A sípcsont a normálisnál jobban előrehúzható (elülső transzláció). A vizsgáló fokozott mozgást és szilárd végpont hiányát érzékeli. A pivot shift vizsgálathoz a páciensnek hanyatt fekve és teljesen ellazultan kell feküdnie. A pivot shift vizsgálat során a térd szubluxált helyzetben van, amikor a térd teljes kinyúlásban van. A pivot shift a térd kinyújtásával kezdődik, és 20-30 fokos hajlításnál “csattanást” lehet érezni. Végrehajtásához tartsa a térdet teljes nyújtásban, majd adjon hozzá valgus erőt és a sípcsont belső rotációját, hogy növelje a térd rotációs instabilitását. Ezután vigye a térdet hajlításba. A tapintható koppanás nagyon jellemző az ACL-szakadásra. Az iliotibialis szalag csökkenti a sípcsontot, és a térd külső oldalán létrehozza a koppanást. Mindig hasonlítsa össze a másik oldallal. Az ACL megakadályozza a sípcsont elülső elmozdulását. Ez a sípcsont rotációjának és a varus és valgus terhelésnek a másodlagos korlátja. Az ACL két kötegből áll: a posterolaterális kötegből és az anteromedialis kötegből. A poszterolaterális köteg megakadályozza a pivot shiftet, hozzájárul a rotációs stabilitáshoz, megakadályozza a sípcsont belső rotációját, amikor a térd közel nyújtva van, és növeli az elülső transzlációt és a sípcsont rotációját 30o -os hajlításnál. Az anteromedialis köteg flexióban feszes, és 90o -os flexióban növeli az elülső transzlációt. A Lachman-teszt a legérzékenyebb teszt, különösen akut helyzetben, és a vizsgáló nem talál végpontot a sípcsont elülső transzlációjával. Akut helyzetben a fizikális vizsgálat nehézkes vagy korlátozott lehet a fájdalom miatt. A Pivot shift tesztnél a betegnek teljesen nyugodtnak kell lennie, és a teszt krónikus helyzetekben hasznos, különösen, ha a beteg a térd engedésére panaszkodik. A Pivot shift vizsgálat során a térd extenzióban szubluxálódik, és 20-30 fokos flexióban csökken. A Pivot shift szorosan korrelál a beteg elégedettségével a rekonstruált térdével kapcsolatban. Ez az ACL-rekonstrukciót követő funkcionális instabilitás mérőszáma. A combcsonti alagút függőleges elhelyezése rotációs instabilitást okoz, ami pozitív pivot shiftként látható, és a csontalagút helytelen elhelyezkedése a térd AP nézetű röntgenfelvételén látható. A 9 vagy 10 órai pozíció jobb, mint a 12 órai pozíció; a függőleges pozíció rossz. Az ACL-sérülést szenvedett páciensnél általában nem érintkezésből eredő pivotációs sérülésesemény történik, amely kellemetlen landolással, “pop” érzéssel vagy azonnali duzzanattal jár. Az aspiráció általában vért mutat a térdben, ami bizonyítja az ACL-szakadás 75%-os esélyét, ha vért aspirál a térdből. A betegek pozitív Lachman-tesztet is mutatnak, amelyet a fájdalom miatt nehéz lehet megvizsgálni. A térd leszívása megkönnyítheti a vizsgálatot. A térdízület MRI-je megmutatja a vérömlenyt, és csontelváltozást vagy zúzódást mutathat a jellegzetes helyen, ami az ACL szakadásra jellemző. Ezek a sérülések jellemzően a combcsont középső részénél és a sípcsont hátsó részénél laterálisan helyezkednek el. Az MRI-n belül hármas sérülést találhat (O’Donoghue boldogtalan triász). Az O’Donoghue’s Unhappy Triad magában foglalja az elülső keresztszalag (ACL) sérülését, a középső keresztszalag (MCL) sérülését és az oldalsó meniszkusz sérülését. Krónikus ACL-szakadások esetén a medialis meniszkusz hátsó szarva a leggyakrabban sérült struktúra. Akut ACL-szakadás esetén küldje a beteget mozgásterápiára, merevítse a beteget, és hagyja, hogy az MCL meggyógyuljon, és szükség esetén később rekonstruálja az ACL-t. A betegeknek ACL-szakadás esetén terheléses combizomterápiát kell végezniük. A beteg valószínűleg azonnal vagy később instabilitásra fog panaszkodni.
Nabil Ebraheim, MD