PMC
KONTROLLÁLT Vizsgálatok
A PD-k pszichoterápiájával kapcsolatos kutatások nagy része nem alkalmazott randomizálást és kontrollcsoportokat, részben az ilyen vizsgálatok finanszírozásának nehézségei miatt, részben pedig azért, mert számos terápia kiterjesztett jellege félelmetes tervezési problémákhoz vezet (pl. nehéz megfelelő kontrollalanyokat találni; jelentős a lemorzsolódás aránya; és a klinikai vizsgálat során közbejött életesemények hatása). Mindazonáltal a szakirodalomban számos kontrollált vizsgálatról számoltak be.
Linehan és munkatársai6 44 borderline személyiségzavarban (BPD) szenvedő beteget véletlenszerűen osztottak be dialektikus viselkedésterápiába (DBT) vagy “szokásos kezelésbe”, amely a közösségben végzett “hit-or-miss” kezelésből állt. A DBT-ben részesülő betegek heti egyszeri csoportos és heti egyszeri egyéni terápiában részesültek. Az egyéni terápia a kogníciók korrekciójára összpontosított; a csoportos találkozókon a betegek viselkedéses megküzdési készségeket tanultak. Egy év elteltével a DBT-vel kezelt csoportban 12 hónap alatt átlagosan 1,5 öncsonkítás történt, míg a kontrollcsoportban 9 öncsonkítás. Emellett az öncsonkító epizódok kevésbé voltak súlyosak, mint a kontrollcsoportban. A kórházi napok száma drámai mértékben csökkent a DBT hatására: a kezelt csoportnak mindössze 8,46 nap kórházi kezelésre volt szüksége az egész év során, szemben a kontrollcsoport 38,86 napjával. Egy későbbi jelentésben7 a vizsgálók azt is megállapították, hogy a DBT alanyok alacsonyabb dühpontszámmal rendelkeztek, és javulást mutattak a szociális alkalmazkodásban.
A borderline személyiségzavar pszichodinamikus terápiájával kapcsolatos kontrollált vizsgálatok is elkezdtek megjelenni. Egy ausztrál tanulmány kezdetben “pre/post” dizájnt használt, hogy prospektívan kövessen 30 DSM-III-R borderline személyiségzavarban szenvedő beteget.8 A betegeket először azonosították és 12 hónapig követték a kezelés előtt. Ugyanezek a betegek ezután további 12 hónapon keresztül hetente kétszer pszichodinamikus terápiában részesültek, amelyet Winnicott és Kohut elképzelései befolyásoltak. Bár a terápia nem volt manuálissá téve, a kiképző terapeuták intenzív szupervízióban részesültek. A terápia befejezése után ugyanazokat a betegeket további 12 hónapig követték. Jelentős és tartós javulást figyeltek meg. A statisztikailag szignifikáns változások között a következők voltak:
-
1. A terápia előtt a betegek évente átlagosan 4,7 hónapot hiányoztak a munkahelyükről; a terápiát követően ez az átlag évi 1,37 hónapra csökkent.
-
2. A terápia után az önkárosító epizódok száma a kezelés előtti arányok negyedére csökkent.
-
3. A pszichoterápia után az egészségügyi szakembereknél tett látogatások száma a kezelés előtti arányok egyhetedére csökkent.
-
4. A fekvőbetegként eltöltött átlagos idő a felére csökkent.
-
5. A pszichoterápiás kezelések száma a kezelés előtti arányok felére csökkent. A kórházi felvételek száma 59%-kal csökkent a terápia után.
A változások tartósságát egy 5 éves követéses értékelés is megerősítette.9 A legtöbb eredménymutató továbbra is csökkenést mutatott a kezelés előtti értékekhez képest. Az egyetlen kivétel az volt, hogy a munkától távol töltött idő az 5 éves követési időszak alatt növekedni kezdett, de a kutatók nem tudták meghatározni, hogy ez a foglalkoztatási nehézség mennyiben függött össze a Sydneyben ebben az időszakban bekövetkezett recesszióval.
Ugyanezek a kutatók10 később közzétették 30 BPD-s betegük és egy várólistás kontrollcsoport összehasonlítását. A várólistán szereplő első 30 beteg, akik 12 hónapot vagy annál hosszabb időt vártak, alkotta az összehasonlító csoportot. Ezek a betegek a várakozási idő alatt a szokásos kezelésekben részesültek, amelyek közé tartozott a támogató terápia, a krízisintervenció és a kognitív terápia. A kutatók ezután összehasonlították a kezelt betegek eredményeit a várólistás kontrollszemélyek eredményeivel. A 30 kezelt beteg 30%-a 12 hónap pszichoterápia után már nem felelt meg a BPD kritériumainak. Az 1 évig vagy tovább várólistán lévő 30 betegnél nem mutatkozott változás a diagnózisban. A kezelt csoportban a tünet-ellenőrzési lista pontszámai is jelentősen csökkentek; a várólistás csoport nem mutatott szignifikáns változást ezeken a mérőszámokon. Ebből a vizsgálatból nem lehet végleges következtetéseket levonni, mivel nem alkalmaztak randomizálást, a várólistás csoport esetében a nyomonkövetési adatok gyűjtése előtt eltelt idő változó volt, és a két csoportban különböző eszközöket használtak a tüneti javulás mérésére. Mindazonáltal az eredmények arra utalnak, hogy a felkínált dinamikus terápia jelentős javulást eredményezett.
A Bateman és Fonagy által végzett Halliwick nappali egység vizsgálatában is ígéretes eredményeket találtak.11 Ők 38 borderline beteget hasonlítottak össze egy pszichoanalitikusan orientált részleges kórházi programban és egy kontroll állapotban lévő betegekkel. A részleges kórházi feltétel heti egyszeri egyéni pszichoanalitikus pszichoterápiából, heti háromszoros csoportos pszichoanalitikus terápiából, heti egyszeri pszichodráma technikák által informált expresszív terápiából, heti közösségi találkozóból, esetkoordinátorral való találkozásból és rezidens pszichiáter által végzett gyógyszeres felülvizsgálatból állt. A kontrollkezelés átlagosan havi kétszeri rendszeres pszichiátriai felülvizsgálatból állt egy vezető pszichiáterrel, szükség szerint fekvőbeteg-felvételből, ambuláns és közösségi követésből, pszichoterápia nélkül, és a kezelési csoportéhoz hasonló gyógyszeres kezelésből.
A vizsgálat megállapította, hogy a kezelési csoportban egyértelműen csökkent a minta azon tagjainak aránya, akik az előző 6 hónapban öngyilkossági kísérletet követtek el, a felvételkori 95%-ról 18 hónapra 5,3%-ra. A kontrollcsoportban a kórházi kezelés átlagos hossza a vizsgálat utolsó 6 hónapjában drámaian megnőtt; a kezelési csoportban stabilan 4 nap körül maradt 6 hónap alatt. Mind az önbevallás szerinti állapot-, mind a vonásbeli szorongás jelentősen csökkent a kezelési csoportban, de változatlan maradt a kontrollcsoportban. A Beck-depressziós leltár pontszámai szintén jelentősen csökkentek a kezelési csoportban. A tünetek súlyossága statisztikailag szignifikánsan csökkent a Symptom Checklist-90 segítségével mérve 18 hónapra.
A vizsgálók arra a következtetésre jutottak, hogy a pszichiátriai tünetek és az öngyilkossági cselekedetek javulása már az első 6 hónapos mérés után bekövetkezett, de a kórházi felvételek gyakoriságának és a fekvőbeteg-ellátás hosszának csökkenése csak az utolsó 6 hónapban volt egyértelmű, ami hosszabb távú kezelés szükségességét jelzi. Úgy döntöttek továbbá, hogy a pszichoanalitikus terápiával történő részleges kórházi kezelés ígéretes és olcsóbb alternatívának tűnik a fekvőbeteg-szakellátás és az általános pszichiátriai kezelés helyett.
Winston és munkatársai12 81 PD-s beteget véletlenszerűen osztottak be három csoport egyikébe: rövid adaptív pszichoterápia, rövid távú dinamikus pszichoterápia vagy terápiára várólista. A terápiák 40 hétig tartottak, és összehasonlították a 15 hétig várólistán lévő személyek eredményeivel. A betegek 44 százalékánál C-klaszteres Parkinson-kórt diagnosztizáltak, további 23 százalékuknál pedig másként nem meghatározott Parkinson-kórt diagnosztizáltak C-klaszteres jellemzőkkel. Huszonkét százalékuknál B klaszteres PD-t (antiszociális, borderline, hisztrionikus, nárcisztikus) diagnosztizáltak, 4%-uk pedig az A klaszterből (paranoid, skizoid, skizotipikus) származott. A két terápiás körülmények között a betegek szignifikánsan többet javultak a célzott panaszok, a tüneti mérések és a szociális alkalmazkodás tekintetében, mint a várólistán lévő betegek. Az utánkövetéskor (átlagosan 1,5 év) a javulás megmaradt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a legtöbb C-klaszteres PD-ben szenvedő beteg, valamint néhány B-klaszteres – elsősorban hisztrionikus – beteg reagál bármelyik modalitásra. A kizárási kritériumok azonban ebben a vizsgálatban tágak voltak, ezért sok rossz prognózisú beteg nem került bevonásra.
Az elkerülő személyiségzavarral foglalkozó különálló tanulmányokban13-15 rövid viselkedéses kezeléseket alkalmaztak, beleértve a szisztematikus deszenzibilizációt, a fokozatos expozíciót és a szociális készségek tréningjét. Mindhárom vizsgálatban szignifikánsan több javulást tapasztaltak a kezelt csoportokban, mint a várólistás kontrollcsoportokban. Stravynski és munkatársai16 22 pácienst osztottak be 14 ülésen kizárólag szociális készségtréningre vagy szociális készségekre, kiegészítve olyan kognitív technikákkal, amelyek megkérdőjelezték a maladaptív hiedelmeket. Mindkét csoportban azonos mértékű és szignifikáns javulást tapasztaltak. Az egyik ok, amiért az elkerülő személyiségzavar, a II. tengelyen elhelyezkedő, kevés pszichodinamikai hagyománnyal rendelkező állapot, olyan sok tanulmányt kapott, az a szociális fóbiával való kiterjedt átfedése. Valójában sokan azt állítják, hogy kevéssé érvényes a generalizált szociális fóbia és az elkerülő személyiségzavar közötti különbségtétel.17 Legalább két tanulmány17,18 azt sugallja, hogy a szociális fóbia és az elkerülő személyiségzavar komorbiditásában szenvedő betegek ugyanolyan jól teljesítenek a viselkedéses kezelésekkel, mint a személyiségzavar nélküli szociális fóbiás betegek. Egy másik tanulmány19 azt találta, hogy a szociális fóbiás betegek, akiknél társbetegségként társult az elkerülő személyiségzavar, jelentősen javultak a kezelés hatására, de továbbra is súlyosabb károsodásról számoltak be az összes kimeneti mérés tekintetében, mint az elkerülő személyiségzavar nélküli szociális fóbiás betegek.
Az antiszociális személyiségzavarban szenvedő betegek esetében ígéretes eredmények születtek egy ópiátfüggőkkel végzett vizsgálatból,20 amelyben 110 ópiátfüggő férfi beteget véletlenszerűen vagy csak paraprofesszionális gyógyszeres tanácsadásra, vagy tanácsadásra és szakmai pszichoterápiára (szupportív-expresszív vagy kognitív-viselkedéses) osztottak be. Azok, akik antiszociális személyiségzavarban szenvedtek, jelentős javulást értek el a tünetek és a foglalkoztatás terén, és csökkent a droghasználat és az illegális tevékenység – de csak akkor, ha az I. tengelyen depresszióval is diagnosztizálták őket.