PMC
G&H Milyen endoszkópos technikák állnak jelenleg rendelkezésre a vastagbélpolipok eltávolítására?
PD Jelenleg a vastagbélpolipok eltávolítására rendelkezésre álló fő endoszkópos technikák a polipektómia, az endoszkópos nyálkahártya-rezekció (EMR) és az endoszkópos szubmucosális disszekció (ESD).
G&H Hogyan végzik az EMR-t, és mikor kell alkalmazni?
PD Az EMR-t a célszövet rögzítésére szolgáló csapdával végzik. Ezután elektrosebészeti áramot használnak a megragadott szövet átvágására, bár nemrégiben leírták a hideg csapdás EMR-t is. Az injekciót általában a nyálkahártya alatti térbe adják az elváltozás kiemelésére, de ez nem mindig szükséges; egyes technikák, mint például a víz alatti EMR, nem igényelnek injekciót a nyálkahártya alatti térbe. Ha az elváltozás 15-20 mm-nél nagyobb, általában darabonként kell eltávolítani. Az EMR fő felhasználási területe a 10 mm-nél nagyobb diszpláziás polipok eltávolítása.
G&H Hogyan végzik az ESD-t, és mikor kell alkalmazni?
PD Az ESD-t úgy végzik, hogy folyadékot fecskendeznek a submucosába, és metszést ejtenek az elváltozás kerülete körül, majd óvatosan felboncolják az elváltozást a mélyebb rétegektől. Az eljárás elvégzéséhez különböző speciális eszközöket (ESD-kések) használnak. Az ESD alkalmazása a technika tökéletesedésével folyamatosan fejlődik. Japánban és Európában vannak olyan irányelvek, amelyek konkrét ajánlásokat tartalmaznak az ESD megfelelő alkalmazására vonatkozóan. Bár a két irányelv között vannak finom különbségek, általánosságban elmondható, hogy az ESD-t olyan elváltozások esetében javasolják, amelyeknél nagy a valószínűsége annak, hogy a rák behatol a felületes szubmucosába, valamint olyan elváltozások esetében, amelyek a szubmucosában lévő fibrózis vagy az EMR utáni kiújulások miatt EMR-rel nem távolíthatók el. Jelenleg nincsenek USA-specifikus irányelvek az ESD alkalmazására vonatkozóan.
G&H Milyen előnyei és hátrányai vannak az egyes technikáknak?
PD Mindegyik technikának megvannak a maga előnyei és hátrányai. Az EMR viszonylag egyszerűen elvégezhető, korlátozott számú eszközt használ, és a diszpláziás, rákot megelőző elváltozások többségénél régóta sikeresnek bizonyult. Az EMR fő hátránya, hogy a nagyobb elváltozások esetében darabos reszekcióra van szükség, ami egyes esetekben kizárja a pontos szövettani értékelést, és veszélyeztetheti a gyógyulást. Ennek eredményeképpen az EMR-rel kezelt betegek egy része további műtétet igényelhet, míg ha ESD-vel kezelték volna őket, meggyógyulhattak volna. Az EMR másik nagy hátránya, hogy az elváltozás kiújulási aránya magas, 15-20% közötti, ami további terápiát tesz szükségessé.
Az ESD fő előnye, hogy lehetővé teszi bármilyen típusú elváltozás en bloc reszekcióját, mérettől függetlenül. A teljes lézió egy darabban történő eltávolítása alapvető onkológiai elv, és a pontos szövettani értékelés és stádiumbeosztás, a kuratív reszekció meghatározása, valamint a nagyon alacsony, 1% alatti kiújulási arány előnyeit hordozza. Az ESD azonban technikailag igényesebb, mint az EMR, és fejlett endoszkópos készségeket igényel. Ezenkívül az ESD hosszabb eljárás, amely az EMR-hez képest magasabb perforációs aránnyal jár. Szerencsére az ESD által okozott perforációk túlnyomó többsége sikeresen kezelhető endoszkópiával, műtét nélkül.
….minden betegnek
az adott esetben legmegfelelőbb technikával kell
G&H Milyen mellékhatások társulnak ezekhez a technikákhoz?
PD Az EMR és az ESD mellékhatásai hasonlóak, bár eltérő arányban fordulnak elő. A perforáció aránya körülbelül 0,5-1% az EMR esetében és körülbelül 5% az ESD esetében. Előfordulhat késleltetett vérzés, amelynek aránya mindkét eljárás esetében nagyjából azonos.
G&H Értékelték-e tanulmányok a 2 technika rövid és hosszú távú költséghatékonyságát?
PD Tanulmányok értékelték az EMR és az ESD költséghatékonyságát a műtéttel összehasonlítva, és ezek az eredmények jelentős költségmegtakarítást mutattak az endoszkópos megközelítésekkel.
G&H Milyen képzés szükséges az EMR és az ESD elvégzéséhez?
PD Mindkét eljárás fejlett endoszkópos technika, és speciális képzésre van szükség. Bár az EMR-t gyakran úgy címkézik, hogy könnyebb elvégezni, mégis meglehetősen összetett eljárásról van szó. Tanulmányok kimutatták, hogy több mint 100 EMR-eljárás szükséges ahhoz, hogy a tanulási görbe laposabb szakaszát elérjük. Az ESD tanulási görbéje még meredekebb, mivel az eljárás elkötelezett időt és erőfeszítést igényel. Az ESD-képzés különösen nagy kihívást jelent az Egyesült Államokban, ahol a mentorálás nem feltétlenül érhető el könnyen. Ezért az Egyesült Államokban az ESD-re képezni kívánó endoszkópos orvosok a kompetencia megszerzéséhez vezető fejlődő utat követik. Ez az út jellemzően magában foglalja az olyan gyakorlati workshopokon való részvételt, mint amilyeneket az American Society for Gastrointestinal Endoscopy szervez, az állatmodelleken való önálló tanulást és a szakértők megfigyelését – ami jelenleg egy nagy volumenű délkelet-ázsiai központ meglátogatását igényli. E kezdeti lépések után a képzett endoszkópos szakembereknek először a könnyebb esetekben kell elvégezniük az ESD-t, például a distalis gyomorban és a végbélben található elváltozásoknál.
G&H Miért az ESD a preferált módozat az ázsiai országokban, míg az EMR a nyugati országokban?
PD Az ESD-t Japánban fejlesztették ki, mert ebben az országban a legmagasabb a gyomorrák előfordulása a világon. A japán endoszkópos orvosok a korai gyomorrákot EMR segítségével távolították el, és az eredmények nem voltak kielégítőek, főként az alacsony gyógyulási és a magas kiújulási arány miatt. Ezért elkezdték feltárni az EMR minimálisan invazív endoszkópos alternatíváit. Az ESD forradalmasította a korai gyomorrák kezelését, és ma már világszerte az előnyben részesített módszer. A gyomorban elért sikereket követően az ESD alkalmazása a nyelőcsőre és a vastagbélre is kiterjedt, és Japánban ezt az eljárást rutinszerűen végzik ezeken a területeken. Nyugaton vonakodtak az ESD alkalmazásától a gyomorrák alacsonyabb előfordulási gyakorisága miatt; az endoszkópos szakemberek azonban rájöttek, hogy az ESD nagyon hasznos technika lehet az egész gyomor-bél traktusban. Az elmúlt néhány évben az Egyesült Államokban nagy lelkesedéssel fogadták el az ESD-t, ami a képzési lehetőségek bővüléséhez, az új eszközök elérhetőségéhez és az ESD értékének a gyakorló gasztroenterológusok általi felismeréséhez vezetett.
Az endoszkópos reszekciós technikák jelenleg az egész gyomor-bél traktusban a diszpláziás és korai rákos elváltozások kezelésének preferált módszere. Mind az ESD, mind az EMR hozzájárul ezen elváltozások sikeres kezeléséhez, és minden egyes beteget az adott esetben legmegfelelőbb technikával kell kezelni. Ezért mindkét technikát el kell fogadni és elérhetővé kell tenni betegeink számára.
G&H Mik a kutatási prioritások ezen a területen?
PD Az egyik fő prioritás az ESD hatékonyságának és biztonságosságának bizonyítása a nyugati populációban. Továbbá egyre több és újabb eszköz válik elérhetővé, és hasznos lenne dokumentálni az ezekkel a továbbfejlesztett eszközökkel elért eredményeket. Végül meg kell vizsgálni az ESD költséghatékonyságát a műtéttel vagy az EMR-rel összehasonlítva.
University of Pennsylvania IBD Fellowship
A Philadelphiában található University of Pennsylvania egyéves, gyulladásos bélbetegségekkel foglalkozó haladó ösztöndíjat kínál. Az ösztöndíj az IBD-vel kapcsolatos klinikai ellátásban és klinikai kutatásban nyújt képzést. A jelentkezőknek az IBD-ösztöndíj megkezdése előtt gasztroenterológiai ösztöndíjjal kell rendelkezniük. A pályázóknak nem szükséges, hogy amerikai állampolgárok legyenek.
Az ösztöndíjra való jelentkezéshez vagy további információkért kérjük, hogy önéletrajzát és személyes nyilatkozatát küldje el Dr. Gary Lichtenstein, MD, [email protected] vagy James Lewis, MD, MSCE, ude.nnepu.dem.liam@djsiweL.
címre.