PMC

Bulking Agents: Az oldható (pl. psyllium, pektin) és oldhatatlan (metilcellulóz) rostkészítmények nyújtási reflexet váltanak ki a bélfalban, ami növeli a propulziós aktivitást, a vízfelvételt és a baktériumok proliferációját a vastagbélben, ami puhább és nagyobb széklettömeget és könnyebb BM-et eredményez (Candy et al., 2015; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). A tömeges hashajtók nem hatékonyak a már székrekedéses rákbetegeknél, különösen azoknál, akik opioid analgetikumokat vagy antikolinerg gyógyszereket szednek. Azoknál a betegeknél a legmegfelelőbbek, akik nem fogyasztanak megfelelő mennyiségű élelmi rostot, jó a teljesítményállapotuk, enyhe vagy közepes fokú székrekedést tapasztalnak, és normális a GI tranzitjuk.

A tömeges hashajtók általában jól tolerálhatók, de mellékhatásként előfordulhat puffadás és túlzott gázképződés. A térfogatnövelő hashajtók ronthatják a tüneteket az opioidok vagy antikolinerg szerek által okozott lassú átmenettel járó székrekedésben szenvedő vagy anorectalis diszfunkcióban szenvedő betegeknél. Ezenkívül a térfogatnövelő hashajtók nem ajánlottak olyan előrehaladott betegségben szenvedő betegek számára, akik esetleg nem isznak elegendő folyadékot a bélelzáródás vagy székletürítés elkerülése érdekében (Candy és mtsi., 2015; Woolery és mtsi., 2008). A tömegnövelő hashajtók ritka mellékhatásai közé tartozik a nyelőcsőelzáródás és a psyllium túlérzékenység (Xing & Soffer, 2001). Tömegnövelő hashajtó bevétele után akut nyelőcsőelzáródás fordult elő enyhe diszfágiával rendelkező vagy enyhe diszfágia nélküli betegeknél. A túlérzékenység tényleges előfordulása nem ismert, de a psylliumot készítő személyek 5%-a tapasztalt légszomjat, zihálást vagy csalánkiütést a psyllium hashajtó készítését követő 30 percen belül. A tömegnövelő hashajtók jelentősen csökkenthetik az éhségérzetet, fokozhatják a teltségérzetet és késleltethetik a gyomorürülést – mindezek negatív hatásai előrehaladott rákos betegeknél.

Szerszámlágyítók (kenőanyagok vagy lágyítószerek): A dokuzát (Colace, Surfak) és az ásványi olaj (folyékony paraffin) székletlágyítók, amelyek detergensként (felületnedvesítőként) működnek, és lehetővé teszik a víz bejutását a bélbe és csökkentik a felületi feszültséget, valamint kenőanyagként/puhítószerként lágyítják és kenik a székletet (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013). Önmagukban alkalmazva a székletlágyítók kevésbé hatékonyak, mint a psyllium, és a székrekedéses egyéneknél hatástalanok. A betegeknek növelniük kell a folyadékbevitelt ezekkel a szerekkel a széklet lágyításához; ez hasznos lehet aranyérben vagy anális repedésekben szenvedő betegeknél, amelyek fájdalmas székletürítést okoznak, valamint azoknál, akiknek egyébként kerülniük kellene a székletürítést (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). A dokuzát azonban ellenjavallt lenne a rossz szájon át történő bevitelű betegeknél, akik nem tudják növelni a folyadékbevitelt, vagy azoknál, akiknél a széklet túlságosan száraz, másodlagosan az OIC miatt a vastagbélben töltött hosszabb idő miatt. A dokuszát fokozhatja más gyógyszerek gasztrointesztinális vagy hepatikus felszívódását, de ennek a hatásnak a nagysága és klinikai jelentősége a hepatotoxicitás megváltoztatásában nem ismert (Xing & Soffer, 2001).

Azt is felvetették, hogy az ásványi olaj rendszeres használata akadályozhatja a zsírban oldódó vitaminok felszívódását, de ezt nem erősítették meg. Az ásványolaj a nyelési zavarokkal küzdő betegeknél aspirációs tüdőgyulladás kockázatát jelenti, és az olajos anyag szivárgása miatt perianális irritációt okozhat (Xing & Soffer, 2001).

Egyes palliatív és hospice klinikusok ismerik az orális vazelint (OPJ), más néven “vazelin golyókat”, mint az ásványolaj alternatíváját, amelyet a székrekedés standard hashajtókkal való sikertelen kezelése után használnak. Tavares, Kimbrel, Protus és Grauer (2014) 353 orvosból, ápolóból, nővérből és gyógyszerészből álló kényelmi minta bevonásával online felmérést végeztek (67%-uk ismerte az OPJ-t), amelyet a betegek körülbelül 10%-ánál alkalmaztak. A klinikusok többsége (87%) az OPJ-ket hatásosnak vagy nagyon hatásosnak értékelte a BM kiváltásában a beadást követő 24 órán belül.

Az orális vazelint úgy állítják elő, hogy a vazelint lehűtik, borsó- vagy márvány méretű golyókká formálják, az ízletesség fokozása érdekében porított vagy granulált bevonatba forgatják, majd felhasználásig lefagyasztják vagy behűtik. A fagyasztás hipotetikusan biztonságosabbá teszi az OPJ-ket, mint az ásványolaj, mivel nem cseppfolyósodnak, amíg a GI-traktusban el nem érik a 100,4°F-ot. Ekkor feltehetően úgy viselkednek, mint az ásványi olaj, hogy bevonják és felpuhítják a székletet, ami nagymértékű impactiont okoz. Nincs elfogadott adagolási méret vagy intervallum az OPJ számára.

Stimulánsok: A serkentő hashajtók közé tartozik a szenna (Senokot, Ex-Lax), a biszakodil (Dulcolax, Correctol) és a ricinusolaj. Ezek erős hashajtó hatást váltanak ki azáltal, hogy közvetlenül stimulálják a bélfal szubmucosális és mélyebb myentericus plexusait, hogy erőteljes perisztaltikát, valamint fokozott víz- és elektrolitfelszabadulást okozzanak a bélben (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). A szennát szájon át kell beadni ahhoz, hogy metabolizálódjon és aktiválódjon a GI traktusban, míg a biszakodil szájon át vagy kúp formájában adható, mivel a bélben lévő glükuronidáz aktiválja. A serkentő hatású hashajtók első vonalbeli lehetőségnek számítanak, és gyakran alkalmazzák őket OIC esetén, különösen a szennát, amely ellensúlyozza az opioidok által kiváltott szegmentáló hatást, és a legkevésbé költséges (Pitlick & Fritz, 2013; Twycross és mtsai., 2012; Woolery és mtsai., 2008).

Oszmotikus szerek: A nem felszívódó cukrok és az elektrolitok nélküli polietilénglikol (PEG) az ozmotikus hashajtók-első vonalbeli gyógyszerek, mivel gyorsan hatnak, kevés a mellékhatásuk, könnyű a használatuk és viszonylag alacsony a költségük. A polietilénglikol lágyító és serkentő hatása miatt kiváló választás (Pitlick & Fritz, 2013). Ezek a rosszul felszívódó ionok vagy molekulák ozmotikus gradienst okoznak a vékonybélben, és vízvisszatartáshoz, gyorsabb bélmozgáshoz és puhább széklethez vezetnek (Clemens et al., 2013; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Twycross et al., 2012; Wald, 2007).

A magnéziumsók (magnéziumtej, magnézium-szulfát , és magnézium-citrát) szintén ozmotikusak. A magnéziumtartalmú katartikumok ionjai azonban részben felszívódnak, így elsősorban a túlzott ionfelszívódással összefüggő súlyos mellékhatások okozhatnak anyagcserezavarokat (Xing & Soffer, 2001). Az ismétlődő adagolás hipermagnéziához és hiporeflexia és letargia tüneteihez vezethet, ami hipotenzióval, sokkkal, meghosszabbodott QT-intervallummal, légzésdepresszióval és akár halállal járó orvosi vészhelyzettel is járhat. A magnézium hashajtókat akut ürítésre (a BM gyors kiváltására) kell használni, és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél kerülni kell. Normál vesefunkciójú betegeknél azonban előfordult hipermagnezémia. E szerek krónikus alkalmazása is súlyosbíthatja a folyadéktúlterhelést pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

A laktulóz és a szorbit emészthetetlen és fel nem szívódó cukrok, amelyeket a vastagbélbaktériumok olyan vegyületekké metabolizálnak, amelyek növelik a széklet savasságát és ozmolalitását, ami a folyadéknak a vastagbélbe való beszívódását és a perisztaltika fokozódását okozza (Hsieh, 2005; Wald, 2007). A bakteriális erjedés a laktulózzal gázképződést, hasi görcsöket és puffadást is okoz – különösen nagyobb adagok esetén. Másrészt a vastagbélbaktériumok nem képesek lebontani a PEG-et (MiraLAX), ami ezért kisebb valószínűséggel okoz puffadást és gázképződést. A naponta egyszer alkalmazott PEG általában laxációt idéz elő, és van némi bizonyíték arra, hogy krónikus székrekedés esetén jobb, mint a laktulóz (Solomon & Cherny, 2006; Woolery és mtsi., 2008). Az ozmotikus laxatívumok, köztük a laktulóz vagy a szorbit esetén fellépő potenciális elektrolitegyensúlyzavarok közé tartozik a hipernátrémia és a hipokalémia (Xing & Soffer, 2001). Ezek az események azért fordulnak elő, mert több víz marad a GI traktusban, mint nátrium, és a laza széklettel kálium is elveszhet.

Perifériás opioid antagonisták: A metilnaltrexon az egyetlen olyan perifériás mu-opioid antagonista, amelyet előrehaladott betegségben szenvedő vagy nem rákos fájdalomban szenvedő betegeknél OIC kezelésére engedélyeztek. A perifériás opioidantagonisták önmagukban nem hashajtók. Mint tárgyaltuk, az opioidok nemcsak a központi idegrendszeri opioidreceptorokhoz, hanem az ENS-ben lévő mu-receptorokhoz is kötődnek, hogy végül OIC-t okozzanak (Chey et al., 2014; Wald, 2016). A metilnaltrexon és más ENS-antagonisták (pl. naloxegol és alvimopán) kompetitíven kötődnek a GI opioidreceptorokhoz és antagonizálják az ENS-hatásokat, de nem képesek átjutni a vér-agy gáton, hogy csökkentsék a fájdalomcsillapítást. A metilnaltrexon nem helyettesíti a hashajtók szükségességét a más okból eredő székrekedés vagy egyéb megnyilvánulások, például a hasi görcsök és a késleltetett gyomorürülés miatt (Ahmedzai & Boland, 2010).

A legtöbb felnőttnél, akinek OIC-je van (annak ellenére, hogy hashajtókat kap), a szubkután (SC) metilnaltrexon beadása után 4 órán belül kialakul a BM (Portenoy és mtsi., 2008). A metilnaltrexon leggyakoribb mellékhatásai az enyhe hasi fájdalom, hasmenés, hányinger, végbélgáz vagy hányás. Kezdetben kétnaponta adják a beteg testsúlyán alapuló adagokban. Az adagolási időközök meghosszabbíthatók vagy csökkenthetők, de a metilnaltrexont nem szabad naponta egynél többször adni. Súlyos vesekárosodás (kreatinin clearance < 30 ml/perc) 50%-os dóziscsökkentést igényel (Pitlick & Fritz, 2013). Más orális és rektális hashajtókhoz képest magas költsége miatt a metilnaltrexon csak akkor lenne indokolt, ha más hashajtók optimális dózisa hatástalan volt (Argoff és mtsi., 2015; Twycross és mtsi., 2012).

Rektálisan alkalmazott kúpok és beöntések: A rektális hashajtók – szuppositoriumok vagy beöntések – általában biztonságosak és hatékonyak, és előnyben részesítendők, ha a széklet gyors és kiszámítható kiürítése kívánatos a végbélből és a disztális vastagbélből, például székletürítésben, teljes gerincvelő-sérülésben vagy neurogén bélműködésben szenvedő betegeknél (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009; Woolery et al., 2008). Ha a betegnek széklet impactionja van, a kezelés magában foglalhatja a disimpactiont, a vastagbél kiürítését és a fenntartó bélkezelést a kiújulás megelőzésére (Hussain és mtsai., 2014). Rákos betegeknél az első lépés a beöntés vagy kúp lenne a széklet lágyítására vagy kenésére a végbélben és a disztális vastagbélben, hogy könnyebb legyen az áthaladás.

A kézi disimpaction (enyhe szedációval) viszont a rákos betegeknél az utolsó választás lenne a beteg kellemetlensége, az esetleges zavar és a szövődmények kockázata miatt (Hussain et al., 2014; Solomon & Cherny, 2006). A manuális disimpakció előtt a klinikusnak ki kell zárnia az ellenjavallatokat – különösen a neutropeniát és a trombocitopéniát -, és mérlegelnie kell a beteg relatív kockázatát az iatrogén nyálkahártya-sérülés vagy perforáció, a szinkópa vagy a vagális stimulációval kapcsolatos ritmuszavarok tekintetében (Hussain és mtsi., 2014). A profilaktikus napi orális hashajtókúrát az impactiont enyhítő rektális gyógyszerekkel együtt vagy röviddel azt követően kell adni (Brown et al., 2009; Solomon & Cherny, 2006).

Nincs bizonyíték arra, hogy az egyik terméktípust a másikkal szemben ajánlják, de a mikroemákat előnyben részesítik a foszfátos beöntésekkel szemben, mivel kisebb a térfogatuk, kevesebb a mellékhatásuk és hasonlóan hatékonyak (Brown et al., 2009). A csapvizes beöntés és a glicerin kúpok szintén jó választásnak számítanak, mert általában 30-60 perc alatt váltanak ki BM-et, és kevés mellékhatásuk van, bár a rektális beadás enyhe rektális irritációt okozhat (Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) alacsony vagy magas hatású betegeknél első lépésként ásványolajos beöntést javasol, és egy második beöntést (pl, szappan és csapvíz ≤ 1 L) 1 órával később, ha szükséges. A beteg általános egészségi állapota és társbetegségei diktálják a beöntési folyadék tolerálható mennyiségét. Ha a beteg 20 percig a jobb oldalán fekszik úgy, hogy a beöntőcső a végbélben van, képes lehet megtartani a beöntőfolyadékot. A beöntőcső eltávolítása általában azonnali székelési ingert okoz. A beöntés vagy a székletürítés előtti nagy étkezések és forró folyadékok fokozzák a perisztaltikát és a hasi kólikát, ezért kerülni kell őket (Woolery és mtsi., 2008). Ha a beteg nem tapasztal folyékony székletet és nem émelyeg az első vagy második beöntés után, a magnézium-citrát vagy a PEG az első választás. A laktulóz vagy a szorbit (napi négyszer 30 ml) egy másik lehetőség, de nagyobb valószínűséggel okoz gázokat, puffadást és hasi görcsöket. Ezen beöntések bármelyike szükség esetén 12 órán belül megismételhető.

A nátrium(flotta)foszfátos beöntéseket gyakran használják a palliatív ellátásban, és viszonylag biztonságosnak tartják. A 65 évnél idősebb egyéneknél és a társbetegségekben szenvedőknél azonban nagyobb lehet a víz- és elektrolit-rendellenességek kockázata (Ahmedzai & Boland, 2010). Vannak jelentések arról, hogy a nátrium-foszfátos beöntések jelentős morbiditást és mortalitást okoznak idős vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, még akkor is, ha standard adagokat adnak (Ori és mtsai., 2012; Xing & Soffer, 2001). Az érintett betegek jellemzően 24 órán belül (bár ez akár 72 órával később is bekövetkezhet) akut és életveszélyes hyperfoszfatémiával és reciprok hipokalkaemiával, hányingerrel és hányással, metabolikus acidózissal, akut veseelégtelenséggel, esetleg hypernatremiával és hypokalaemiával jelentkeznek. Ez orvosi vészhelyzet, és a betegek folyadék-újraélesztést és néha hemodialízist igényelnek.

A szélsőséges hyperfoszfatémia patogenezise lineárisan összefügg a beöntés visszatartási idejével; ha a széklet rövid időn belül nem ürül ki, a foszfát a vastagbélből a keringési rendszerbe szívódik. A nátrium-foszfátos beöntéseket ezért kerülni kell székletürítésben, paralitikus ileusban vagy bélelzáródásban szenvedő betegeknél, valamint folyadék-elektrolit zavarban szenvedő betegeknél. Így ha a beteg 30 percen belül nem üríti ki a beöntéses székletet, más intézkedéseket kell tenni a bél kiürítésére a foszfát felszívódásának minimalizálása érdekében.