PMC
COMMENT
A magas kockázatú prosztatarákos betegek kiválasztott populációjában, akiknél a patológiai GS 8-10, a műtétet követő CSS 15 év után 57%. Tudomásunk szerint ez jelenti a nagy kockázatú betegek RP utáni leghosszabb bejelentett átfogó követését. Ezek az adatok szemlélettől függően pozitívan vagy negatívan értelmezhetők – az RP hívei ígéretesen értelmezhetik ezeket az adatokat, míg az agresszív betegség nem műtéti kezelésének hívei kiemelhetik az alternatív kezelési módokat vizsgáló tanulmányokat. Például az RP-n átesett összes betegre vonatkozó hosszú távú tanulmányok 15 év után 90% körüli CSS-t mutatnak, ami a rák-specifikus kimenetel mércéjét jelenti.1 Az ezekben a tanulmányokban szereplő túlélési statisztikákat torzítja a kedvező jellemzőkkel rendelkező betegek nagy százaléka (csak 4-12%-uknak van GS 8-10-es betegsége).8,15 A magas Gleason-féle betegségben szenvedő férfiak 10 éves CSS és metasztázismentes túlélési aránya közelebb van a 80%-hoz, illetve az 50%-hoz. 16 Vizsgálatunkban azonban a CSS azt jelzi, hogy a nagy kockázatú betegségben szenvedő, RP-nek alávetett, kiválasztott betegek túlélési előnyöket tapasztalhatnak.8 Az OC, GS 8-10-es betegek – bár csak a kohorsz 25%-a – 94%-os tartós rák-specifikus túlélést tapasztaltak, elérve a Han és munkatársai, valamint Zincke és munkatársai által alacsony vagy közepes kockázatú prosztatarák esetében leírt 90%-os referenciaértéket.1,17 Ezen túlmenően ebben a vizsgálatban az aktuárius metasztázismentes túlélés 15 év múlva 45,7% volt, ami jelentős javulást jelent a korábbi sebészeti követéses vizsgálatokban mért 27% és 40% közötti 8 éves és 38%-os 10 éves arányokhoz képest7,8. Valójában a nagy kockázatú populáció több mint fele ebben a vizsgálatban elérte a 15 éves túlélést, ami megfelel az amerikai férfiak 75-78 éves átlagos várható élettartamának, és meghaladja a magas Gleason-kórban szenvedő sok férfi várható élettartamát.
Elemzéseink azt mutatják, hogy a GS a CSS legfontosabb előrejelzője ezeknél a magas fokú betegségben szenvedő betegeknél. Említést érdemel, hogy a férfiak túlnyomó többsége Gleason 8-9-es betegségben szenvedett; mindössze hét férfi esetében volt Gleason tízes betegség. Míg az olyan patológiai változók, mint az EPE, az LN érintettség és az SV invázió továbbra is fontos előrejelzői maradtak a kimenetelnek, a műtét előtti változók, mint a klinikai stádium, a pozitív biopsziás magok és a magok maximális százalékos pozitivitása nem voltak szignifikáns előrejelzői a CSS-nek. Ez arra utalhat, hogy a tumor térfogata nem olyan fontos a magas Gleason-kórképben, mint a betegség alacsonyabb kockázatú formáiban. Az alacsony kockázatú betegségben a digitális rektális vizsgálaton tapintható rendellenességben megnyilvánuló nagyméretű tumorok, a pozitív biopsziás magok nagy száma vagy a magpozitivitás nagy százalékos aránya vélhetően terjedelmes és rosszabb betegséget és rossz prognózist jelez. Magas kockázatú betegségben a növekvő GS vélhetően rosszabb prognózist jelez az agresszív biológiai viselkedés és az okkult szisztémás betegség kockázata miatt, és a 8-10-es GS-sel rendelkező betegek 40-100%-ánál mutattak ki pozitív LN-t.18,19 Ezért az alacsony kockázatú betegség hagyományos preoperatív előrejelzői nem feltétlenül érvényesek a magas kockázatú betegségre.
A jelen vizsgálatban, csak a magas kockázatú betegségben szenvedő férfiak esetében a preoperatív PSA nem volt jelentős előrejelzője a CSS-nek. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a rosszul differenciált tumorok nem termelnek hatékonyan PSA-t, ezért a magas kockázatú GS-ben szenvedő betegek szérum PSA-szintje viszonylag alacsonyabb lehet. 20 Ezenkívül az EPE (beleértve a pozitív műtéti margókat is) nem volt a CSS előrejelzője, míg az LN és SV érintettség a rosszabb túlélési eredmény előrejelzője volt. Ez azt tükrözheti, hogy az EPE-nek minimális hatása van a prosztatarák már agresszív formájánál, illetve az adjuváns terápiák előnyeit, mivel ezeknél a betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki biokémiai recidíva és korai adjuváns vagy mentőterápia.
A legfontosabb, hogy a betegek túlélése a patológiai Gleason 8-10-es betegség műtétjét követően a rosszabb patológiai stádiummal ugrásszerűen csökkent (3. táblázat). A betegek többségénél (67,1%) SV érintettség vagy LN-invázió nélkül a 15 éves túlélés 50%-os vagy annál jobb volt, ami azt jelzi, hogy sok magas kockázatú GS (8-10) betegnél ésszerű hosszú távú CSS-t lehet tapasztalni. Az SV érintettséggel vagy LN-invázióval rendelkező betegeknél azonban drasztikusan alacsonyabb volt a hosszú távú CSS aránya. Említést érdemel, hogy az LN-invázióval rendelkező férfiak CSS értéke 15 év alatt megközelítette az 50%-ot, ami valószínűleg a kiterjesztett kismedencei LN-dissectió előnyeit jelzi ezeknél a betegeknél. Ez a tanulmány hangsúlyozza annak fontosságát, hogy olyan módszereket és modelleket dolgozzunk ki, amelyek segítik azon betegek azonosítását, akiknél kiterjedt a betegség és nagyszámú kedvezőtlen tulajdonsággal rendelkeznek, hogy a szisztémás és multimodális neoadjuváns és adjuváns kezelésekkel kapcsolatban jobb tanácsadásban részesülhessenek. A mai napig sem a molekuláris markerek, sem a fejlett képalkotó eljárások (pl. MRI vagy MRI-spektroszkópia) nem bizonyultak alkalmasnak a lokálisan előrehaladott prosztatarák következetes kimutatására; így a jövőben hatalmas lehetőségek maradnak a kutatás fejlődésére.
Az utolsó pontként a PSA-korszak nem volt jelentős előrejelzője a BFS-nek vagy a CSS-nek ebben az elemzésben. Erről a megállapításról korábban Boorjian és munkatársai számoltak be, ahol hasonlóan az OC-betegség arányának 23-ról 35%-ra való növekedését észlelték a korai és a mai PSA-korszak között.21 Ők azonban nem észleltek javulást a BFS vagy a CSS tekintetében 7 év alatt. A mi vizsgálatunkban a hosszabb követési időszak alatt az OC-betegség 8-ról 30%-ra történő növekedése a CSS szignifikáns javulását eredményezte 64-ről 78%-ra (p<0,001). A CSS javulása a patológiai stádium javulásának tulajdonítható, amely a prosztatarák PSA-teszteléssel történő jobb felismerését követően következett be. Ez nemcsak a PSA-szűrés hasznosságát bizonyítja, hanem rávilágít a prosztatarák korai felismerésének és kezelésének fontosságára a magas fokú betegségben szenvedő férfiak esetében.
A prosztatarákos betegek számára fontos az életminőség, mivel a sebészeti technika és az orvosi terápiák javultak. A betegek többsége ebben a kohorszban biokémiai kiújulást tapasztalt, és kevesebb mint 20 százalékuk maradt teljesen betegségmentes 20 év múlva. Ugyanakkor a betegek közel 70 százaléka mentes volt a helyi kiújulástól, 45 százalékuk pedig áttétmentes volt. Ugyanakkor 70 (17,1%) és 187 (45,6%) betegnél helyi és áttétes kiújulás következett be, és az életminőségük romolhatott akár az áttétes (kifejezetten csontos) betegség tünetei, akár az adjuváns vagy mentőterápiák későbbi hatásai miatt. E kohorsz közel egyharmada sugár-, kemo- és/vagy hormonterápián esett át. Bár az adjuváns és mentő terápiák beteg- és sebészspecifikusak, általánosságban az adjuváns sugárkezelés alkalmazását csak azoknál a betegeknél támogatjuk, akiknél a műtéti margó pozitív, és nincs szemhólyaginvázió. 22,23 Ezenkívül az androgéndeprivációs terápia alkalmazását csak a klinikai kiújulás után javasoljuk, mivel az azonnali hormonterápia nem bizonyította, hogy meghosszabbítja a teljes túlélést az RP-t követően. 24,25 Miközben javítjuk azon képességünket, hogy azonosítsuk azokat a betegeket, akiknek előnyös lesz az RP, szem előtt kell tartanunk azokat a betegeket, akik kiújulnak és további kezeléseken fognak átesni, és ami a legfontosabb, hogy ezek a következmények hogyan befolyásolják majd az életminőségüket.
A vizsgálatnak több lehetséges korlátja is van. A műtéti betegek bármely retrospektív elemzése tele van szelekciós torzítással; előre látható, hogy azok a betegek, akik kiváló műtéti jelöltek, jobb eredményeket fognak elérni, mint azok, akiket nem tudnak megműteni. Így csak hét férfinál volt Gleason tízes betegség a biopszia során, és 36 férfinál volt T3-as klinikai stádiumú betegség, ami rávilágít arra, hogy a prosztatarák agresszív formái gyakran előrehaladottak és nem operálhatók. Ez azonban nem zárja ki, hogy értékes információkat nyerjünk ezekből a vizsgálatokból. A nem műtéti kezelésen átesett, magas Gleason-számú betegségben szenvedő betegek túlélési adatai értékes összehasonlító csoportot jelentenének az ebben a kohorszban lévő betegek számára. A rosszindulatú daganatos betegség miatti halálozásról is gyakran aluljelentik az adatokat. A CSS durva túlbecslésének megelőzése érdekében mind az SSA, mind a CDC halálozási indexeit felhasználjuk a halálozási okok lekérdezésére és ellenőrzésére. Ezen túlmenően ezt a tanulmányt erősítené, ha a túlélési elemzéseket a neoadjuváns, adjuváns és mentőterápiák figyelembevételével végeznénk.21 A kiegészítő terápiák, különösen az adjuváns terápia elemzéséből nehéz jelentős következtetéseket levonni, mivel a kiegészítő terápiában részesülő betegek gyakran rosszabb preoperatív és patológiai jellemzőkkel rendelkeznek, és ezért a sorsuk rosszabbul alakul. Bár ez értékes információkkal szolgálna e terápiák hatékonyságával és időzítésével kapcsolatban, egyik korlátozás sem von le a tanulmány általános üzenetéből – miszerint vannak olyan kiválasztott, magas Gleason-betegségben szenvedő betegek, akiknél a CSS meghosszabbodik.