PMC
A gyógyszerekkel kapcsolatos szövődmények
Az oxigén nagyon fontos gáz. Mindannyian tudjuk, hogy nélküle lehetetlen az élet, de ugyanakkor nem szabad elfelejtenünk, hogy az oxigén egy orvosi gáz, egy gyógyszer, és megvannak a maga mellékhatásai. Ezért, miközben mindent megteszünk a hipoxia megelőzése érdekében, az altatógépben a belélegzett gáz oxigénkoncentrációját a legalacsonyabb szinten kell tartanunk, hogy a jó hemoglobin-szaturációval összeegyeztethető maradjon. A magas oxigénkoncentráció felhígíthatja a tüdőrégiók nitrogéntartalmát, és elősegítheti az abszorpciós atelektázist;1,2 a nagy mennyiségű száraz oxigénáram kiszáríthatja és irritálhatja a légutak nyálkahártya felszínét, valamint csökkentheti a nyálkahártya transzportját és a váladék kiürülését.2 A túlzott oxigén a hidrogén-peroxid, szuperoxid-anion, szingulett oxigén és hidroxilgyökök fokozott termelését okozza, amelyek a biológiai membránokban lévő lipidekre és fehérjékre toxikusak. Koraszülötteknél a felesleges oxigén olyan szemkárosodást okozhat, mint a retrolentális fibroplasia. Végül, minden oxigénnel dúsított légkör tűzveszélyt jelent.2
Az inhalációs érzéstelenítő szerek depressziót okozhatnak a szívizomban, ezért mindig adunk opioidokat az altatási terv elmélyítéséhez, anélkül, hogy csak az illékony érzéstelenítőkre hagyatkoznánk. Az olyan regionális technikák, mint a caudalis blokk és a lágyéktáji blokk, szintén értékesek lehetnek ebben a tekintetben. Fontos megjegyezni, hogy az inhalációs anesztetikumok védőhatással rendelkeznek az iszkémia-reperfúziós károsodással szemben, és a legújabb szerzők szerint ezek a hatások klinikailag relevánsan javuló szervfunkciót is eredményezhetnek.3 Ezt a védőhatást egy prekondicionáló és egy posztkondicionáló hatással, valamint az apoptózisra gyakorolt hatással hozták összefüggésbe. A jelenleg használt illékony szerekkel (Sevoflurane, Desflurane) az anesztetikus hepatotoxicitás már nem jelent jelentős klinikai problémát.3 A Sevoflurane és a Desflurane csak a malignus hyperthermiára való hajlam nagyon ritka eseteiben kontraindikált. A sevoflurán ideális szer az anesztézia inhalációs indukciójára gyermekeknél, mivel nem irritálja a légutakat.4 Az indukcióhoz legfeljebb 8% sevofluránt használunk, és azonnal csökkentjük a beállított koncentrációt, amint a gyermek elveszíti az eszméletét. A sevoflurán reakcióba léphet a kiszáradt CO2-abszorbenssel (azaz olyan abszorbenssel, amelyben hosszú időn keresztül hosszan tartó gázáramlás ment végbe), és exoterm reakcióba léphet, ami károsíthatja a légutakat.4 A sevoflurán nagyon hatékony hörgőtágító, és annak ellenére, hogy a korai ellentmondásos jelentések szerint a sevofluránnak a CO2-abszorbens szódabikarbónával való kölcsönhatásából származó bomlástermék, az A vegyület keletkezése miatt nefrotoxikus hatású, valójában egyáltalán nem mérgező a vesére, amennyiben a friss gázáram nem kevesebb, mint 2 liter/perc.4 A dezflurán a légutakat irritáló hatása miatt nem alkalmas inhalációs indukcióra, de az anesztézia fenntartására (tracheális intubáció után) még újszülötteknél is használjuk. A dezflurán hörgőtágító és szerény negatív inotróp hatással rendelkezik; nefrotoxikus hatása nincs. A dinitrogén-oxid inaktiválhatja a B12-vitamint, neurológiai zavarokat okozva mind a betegeknél, mind a műtő személyzetnél. Mi soha nem használunk dinitrogén-oxidot. A toxikus hatások különösen azoknál a személyeknél lehetségesek, akiknek szubklinikai, előre fennálló B12-vitaminhiányuk van, de nem lehet előre tudni, hogy mely betegek B12-vitaminhiányosak. A dinitrogén-oxidnak az a jól ismert hatása is megvan, hogy minden levegővel teli üreget kitágít.
A neuromuszkuláris blokkolók a leghasznosabb gyógyszerek a farmakológiai fegyvertárunkban, de a neuromuszkuláris blokkolók nem teljes visszafordításával kapcsolatos érzéstelenítés utáni morbiditás még mindig gyakori jelenség. A Sugammadex, egy viszonylag új gyógyszer, egy ciklodextrin, amely nagyon szoros komplexet képes képezni a rokuroniummal (kevésbé a vecuroniummal és a pancuroniummal), így lehetővé teszi a visszafordítást még mély neuromuszkuláris blokk esetén is5. A cisztein képes visszafordítani a Gantacurium, egy új relaxáns, amely egy aszimmetrikus kevert-ónium-klórfumarát, és az AV002, egy vizsgált, nem epolarizáló neuromuszkuláris blokkoló szer hatását,5 de még mindig kétségek vannak az exogén cisztein adásának biztonságosságával kapcsolatban. A szuxametóniumnak, az egyetlen depolarizáló izomrelaxánsnak számos mellékhatása van: rosszindulatú hipertermia kiváltója, hiperkalémiát, rabdomiolízist, tömeggörcsöket okozhat, és hatása nagyon elhúzódhat olyan egyéneknél, akiknek a vérében alacsony a kolinészterázok szintje. Soha nem használunk suxametóniumot: azokban az esetekben, amikor gyors bénulást szeretnénk elérni, nagy dózisú rokuroniumot (1 mg/Kg) adunk be, amelynek nagy előnye, hogy az intubáció nehézségei esetén a sugammadex által biztosított lehetséges antagonizmus nagy előnye. A nemzetközi szakirodalomban állandó vita folyik a suxametónium biztonságosságáról.6 Rawicz és munkatársai áttekintésében, Martin Rawicz véleménye szerint a suxametónium további alkalmazásának okai a következők: i) nincs más olyan gyógyszer, amely egyszerre képes gyors és ultrarövid izomrelaxációt biztosítani; ii) a suxametónium által kiváltott neuromuszkuláris blokk nem igényel visszafordítást; iii) a suxametónium metabolizmusa szervfüggetlen; iv) a suxametónium súlyos laryngospasmus esetén életmentő gyógyszer lehet; v) a betegek nagy többségénél a suxametóniummal kapcsolatos mellékhatások soha nem jelentkeznek vagy minimális klinikai jelentőségűek.
Barbara Brandom a következő okokat adja meg e relaxáns beadásának teljes leállítására: i) a suxametonium növeli az izommerevséget; ii) a nem depolarizáló neuromuszkuláris blokkolók jobb intubációs feltételeket teremthetnek; iii) a suxametonium izomfájdalmat okoz; iv) a suxametonium myoglobinuriát okozhat, ami veszélyt jelenthet a vesefunkcióra; v) a myoglobinuria okainak értékelése költséges lehet; vi) az okkult myopathia diagnózisa nehéz lehet; vii) a suxametonium csecsemőknél és gyermekeknél halálos kimenetelű hyperkalémiás szívmegállást okozott; viii) a suxametonium növelheti az intrakraniális nyomást.
Mindenesetre úgy gondoljuk, hogy a sugammadex által biztosított antagonizmus a rokuronium alkalmazásával együtt további biztonsági tényezőt jelent, és e gyógyszerek szélesebb körű alkalmazása javasolt.
A teljes intravénás anesztézia (TIVA) egy másik hatékony és biztonságos technika az anesztézia kezelésére számos sebészeti beavatkozás során, és alkalmazható a légúti idegen test eltávolításával kezelt gyermekbetegeknél is, akiknél a TIVA biztosíthatja a spontán lélegeztetést. A propofol és a remifentanli a leggyakrabban használt gyógyszerek. A myopathiában szenvedő betegeknél a TIVA érvényes alternatívát jelent a halogénezett anesztetikumok által okozott malignus hipertermia kockázatának elkerülésére.
A regionális anesztézia a gyermekpopulációban fejlődő nagy területet képvisel, különös tekintettel az ultrahangos technikákra. Az epidurális caudalis blokk az egyik leggyakoribb regionális blokk. Ez egy egyszerű eljárás, és a legújabb helyi érzéstelenítők (ropivakain és levobupivakain) használata csökkenti a kardiotoxicitás és a neurotoxicitás kockázatát. Az ultrahangos transversus abdominis plane (TAP) blokk újabban nagyon érdekes technikává vált a gyermekbetegeknél is, az ultrahangos perifériás idegblokkokkal együtt, mind az egyszeri, mind a folyamatos helyi érzéstelenítő infúzióval.7,8
Allergiás reakciók manapság nagyon ritkák a műtőinkben. Latexallergia előfordulhat, és megelőzhető is, ha kevesebb latex tartalmú tárgyat használunk, valamint ha az érzéstelenítés előtti vizsgálat során rákérdezünk erre a problémára. A latexmentes felszerelések használata különösen akkor tanácsos, ha olyan betegek altatását végezzük, akiket a jövőben újra meg fognak műteni. Az altatásban használt gyógyszerek közül az antibiotikumok és – bár nagyon ritkán – az izomlazítók képesek leginkább allergiás reakciót kiváltani. Ha a betegnek megmagyarázhatatlan sokkja volt egy korábbi érzéstelenítés indukciója során, célszerű más izomrelaxánst használni. Az anafilaxia klinikai manifesztációi a hízósejtekből és a bazofilokból előzetesen képződött mediátorok azonnali, valamint folyamatos felszabadulásának következményei.9 A Dewatcher és munkatársai által idézett Ring és Messmer-féle klinikai súlyossági skála a következő reakciószinteket különbözteti meg: 1. fokozat. A bőr nyálkahártya tünetei: erythema, urticaria angioödémával vagy anélkül; 2. fokozat. Mérsékelt multiviszcerális tünetek: bőrnyálkahártya tünetek ± hypotensio ± tachycardia ± dyspnoe ± gasztrointesztinális zavarok; 3. fokozat. Életveszélyes mono- vagy multiviszcerális tünetek: kardiovaszkuláris összeomlás, tachycardia vagy bradycardia ± szívritmuszavar ± bronchospasmus ± bőrnyálkahártya tünetek ± gasztrointesztinális zavarok; 4. fokozat. Szívmegállás.
A perioperatív anafilaxia általános előfordulási gyakorisága 10-20 000 altatási eljárásból 1-re becsülhető. Figyelemre méltó, hogy egyes esetekben a bradycardia életvédő adaptív mechanizmus lehet, amely lehetővé teszi a kamra feltöltődését a hypovolémia ellenére.9 Ekkor az atropinnal történő kezelésnek egyidejűleg kell történnie epinefrinnel és folyadékkal; ellenkező esetben a csak atropin adása szívmegálláshoz vezethet. Tény, hogy az adrenalin és az intravaszkuláris térfogatnövelés a kulcspontok az anafilaxia perioperatív kezelésében.9 Az 1. fokozatú reakciókban nincs indikáció az adrenalin alkalmazására (ezekben az esetekben csak megfigyeljük a beteget, jelentjük a reakciót az aneszteziológiai jegyzőkönyvben, és nem adunk semmilyen kezelést, mert ezek nagy része önkorlátozó). A 2. fokozatú reakciókban titrált epinefrin bólusokat (10-20 mcg) kell beadni, míg a 3. fokozatú reakciókban 100-200 mcg-os bólusokra van szükség; csak a 4. fokozatú reakciókban kell 1-3 mg-ot intravénásan adni. Fontos, hogy gyorsan különbséget tegyünk az 1., 2., 3. vagy 4. fokozatú reakciók között, mert a szükségtelenül magas adrenalinadagok megzavarhatják a szív mikrovaszkulatúráját, ami szívizomzavarhoz vezethet. A stressz okozta kardiomiopátiát vagy takotsubo kardiomiopátiát anafilaxiás sokk után írják le, és nem világos, hogy a szívprobléma az anafilaxiás sokkból (az anafilaxiás mediátorok által okozott koszorúérgörcsök) vagy az adrenalin túlbuzgó beadásából ered-e.10,11 Vannak ritka esetek, amikor az anafilaxiás sokk refrakter a katekolaminokra: ezekben a helyzetekben az arginin-vazopresszin alternatívát jelenthet a nem adrenerg érrendszeri V1-receptorok által közvetített vazokonstriktorikus hatása révén.9 Egy másik innovatív terápia a metilénkék, mivel beavatkozik a nitrogén-oxid által közvetített érrendszeri simaizomrelaxációba. Az adrenalin alkalmazása komplikációk forrása lehet. A standard dózis 0,01-0,02 mg/Kg intravénásan. Néha az orvosok túlbuzgók, és egy akut állapot kezelésében türelmetlenségük miatt nagy dózist alkalmaznak. A legújabb áttekintések szerint a nagy dózisok ronthatják a beteg újraélesztés utáni hemodinamikai állapotát, mivel megnövekedett szívizom oxigénigényt, kamrai ektopiát, magas vérnyomást és szívizomelhalást okozhatnak. A nagy dózisok nem javítják a túlélést, és rosszabb neurológiai kimenetellel járhatnak.12 Különösen úgy gondoljuk, hogy nem bölcs dolog nagy dózisú adrenalin alkalmazása olyan állapotokban, mint a hipovolémiás sokk, amelyben a preload optimalizálása az első vonalbeli kezelés. A katekolaminok átmenetileg megzavarhatják a szív mikrovaszkulatúráját is, ami myocardialis diszfunkciót eredményezhet.10
A mechanikus lélegeztetés szövődmények forrása lehet, mindenekelőtt a pulmonális barotrauma és volutrauma. A mechanikus lélegeztetést általában nagyon alacsony légzési térfogattal kezdjük; majd lassan növeljük, amíg a sztetoszkóppal nem látjuk a mellkas mozgását és nem halljuk a tüdőbe jutó gázt. A monitoron is ellenőrizzük, hogy elfogadható kapnográfiás görbét és 15-20 cm H2O-nál nem magasabb belégzési csúcsnyomást keressünk a légutakban. A volutrauma-barotraumától jobban tartunk, mint a mérsékelt hiperkapniától, ezért nem próbálunk normokapniát elérni, ha ez a belégzési csúcsnyomás veszélyes emelkedésével jár. A Curley és munkatársai által összefoglalt legújabb vizsgálatok szerint13 a mechanikus lélegeztetés még klinikailag relevánsan alacsony légzési térfogatok mellett és viszonylag rövid ideig is gyulladásos választ aktiválhat a tüdőben. Ha tehát az alacsony nyúlású mechanikus lélegeztetés gyulladásos választ indít el, akkor a tüdő bármiféle baro- vagy volutrauma elkerülése kötelező, különösen újszülötteknél és gyermekeknél.
A folyadékterápia az aneszteziológus feladatának része. Azt tanácsoljuk, hogy mindig próbáljuk meg elkerülni a hipovolémiát; ezért az újszülött koron túli gyermekeknél, és olyan különleges problémák hiányában, mint például a folyadékvisszatartással járó szívbetegség, a sóoldat liberális adagolása mellett vagyunk. A gyermek képes vizeletet üríteni a felesleges adagolásból, de nem képes vizet termelni, ha nem elegendő mennyiségű folyadékot infundálunk. Ha a gyermek hiperalimentációs infúzióval érkezik a műtőbe, jobb, ha nem hagyjuk abba, mert fennáll a metabolikus zavarok kockázata a hirtelen leállítások miatt másodlagosan. Működő intravénás infúzióval rendelkező gyermek altatásakor célszerű emlékezni Poiseuille törvényére: a nagyon keskeny és nagyon hosszú katéterek alkalmasak lehetnek a kórteremben a parenterális táplálásra és a gyógyszeres terápiára, de a műtőben nem megbízhatóak a gyógyszerek, folyadékok és vér gyors beadására. Ezért úgy gondoljuk, hogy jobb egy normál intravénás kanült elhelyezni, még akkor is, ha a gyermeknek már van katétere a parenteralis tápláláshoz. Az infúziós pumpák komplikációk forrását jelenthetik: a pumpa akkor is tovább nyomja a folyadékot, ha a kanül a vénán kívül van, ezért folyamatosan ellenőrizni kell azt a helyet, ahol a kanült elhelyezik.
Gondos hemodinamikai monitorozásra van szükség, és vitatott az invazív vagy kevésbé invazív technikák alkalmazása. Általában a kevésbé invazív vagy nem invazív technikákat részesítjük előnyben. Nemrég publikáltunk egy érdekes eredeti cikket a levobupivakain hemodinamikai hatásairól a gyermekkori caudalis anesztézia után, amelyet transzezofageális dopplerrel (Pediatric CardioQ) értékeltünk. Kimutattuk, hogy nem volt kimutatható különbség a hemodinamikai paraméterekben a kiegyensúlyozott általános érzéstelenítés között sem a caudalis levobupivakainnal, sem a remifentanil infúzióval végzett általános érzéstelenítés között urológiai műtéten átesett gyermekbetegeknél. A transzezofageális dopplerrel végzett hemodinamikai monitorozás könnyen elvégezhető és teljesen noninvazív. Számos hemodinamikai paraméter (szívteljesítmény, indexált szívteljesítmény, csúcssebesség, korrigált áramlási idő (FTc), stroke-térfogat, indexált stroke-térfogat stb.) értékelhető, különösen a nagyobb sebészeti beavatkozások során bekövetkező folyadékvesztés tekintetében. Ez a módszer lehetővé teszi a vérveszteség megfelelő értékelését, csökkentve az invazív technikák kockázatát. A gyermekgyógyászati CardioQ újszülöttek és csecsemők esetében is alkalmazható.14