PMC
BEVEZETÉS
A legújabb jelentések szerint az alvászavarok a felnőttek 30%-át1,2 és a gyermekek 5-10%-át érintik3. A jelenlegi elhízásjárvány növelheti ezeket az arányokat3-5. Európában az OSA a pulmonológushoz forduló konzultációk 30%-át teszi ki6.
Az American Academy of Sleep Medicine irányelvei szerint a poliszomnográfia (PSG) az OSA diagnózisának arany standardja, míg az otthoni alvásvizsgálat (HST) a beteg klinikai helyzetétől függően7,8 (pl. tünetek, kellemetlenségek, kockázat, társuló állapotok anamnézise) viszonylag hatékony módszernek tekinthető (de nem pontosan egyenértékű). Ez a kontextus arra késztet minket, hogy megkérdezzük:Hogyan kell értelmeznünk az alvásvizsgálatokból nyerhető információkat?
A korai PSG eredmények (a 70-es évek végén) a belélegzett/kilélegzett levegő hőmérsékletének változásán alapuló légzési szüneteket (apnoe) és az ebből eredő károkat azonosították: töredezett alvás (elektroenkefalográfia) és kardiovaszkuláris instabilitás (a vérnyomás vagy a szívfrekvencia változásai), amelyek álmosságot okoznak9,10 . A betegség definíciója és a normális határértékek azokból az időkből származnak9.
Apnoe-index (AI) lett az első mutató az OSA meghatározására, mivel az obstruktív apnoe a legjellemzőbb eleme9,10. A légúti összeomlás mérésére szolgáló eszközök és módszerek (áramlás/nyomás kanülök) későbbi fejlődése tovább bonyolította az obstrukciós események osztályozását és számszerűsítését11-15 . A részleges összeomlás (hypopnoe) hasonló hatással jár (bár még mindig nem ismert, hogy milyen mértékben), ébredést és/vagy O2-telítettséget okozva. Ahogy a részleges kollapszus hatását felismerték, felvették az OSA definíciójába, létrehozva a ma használt AHI-indexet11-16.
Az obstruktív események leírásának elméletileg egyszerű eljárásnak kellene lennie az alvásvizsgálatok értelmezésére vonatkozó irányelvek követésével, amelyeket az új ismeretek rendelkezésre állásával frissítenek11-15 . A hipopnoe meghatározása azonban továbbra is nagy kihívást jelent, mivel nincs konszenzus a légáramlás csökkenésének azon szintjéről, amely szükséges ahhoz, hogy egy eseményt hipopnoének minősítsenek13-16 . Az orvosok még ebben a forgatókönyvben is széles körben és túlságosan leegyszerűsítve használják az AHI-t, feltételezve, hogy az apnoe és a hipopnoe biológiai hatásai alapvetően azonosak16 , és az alvásvizsgálatok elemzése az AHI pontosságának javítására és az olyan események meghatározására összpontosít, amelyeknek kimutatható következményei vannak a műhibamentes felvételeken16,17.
Egyik meghatározás csak a jelentős O2-telítettséggel járó eseményeken alapul, mások pedig megpróbálják kiigazítani az alapváltozásokat, figyelembe véve csak azokat a légzési eseményeket, amelyek élettani választ okoznak (pl. mikro-aruzálisok)17 . Az egyszerűsített diagnosztikai stratégiák alkalmazása az arousalsurrogátumok (mozgások, a szívfrekvencia vagy az artériás tónus változása) mint az AHI-t kiegészítő jelek leírását vonta maga után16-18 . Ho és munkatársai17 az eredeti Sleep Heart Health Study >6000 alanyon végzett vizsgálatból származó adatfelvételben tanulmányozta a hipopnoe különböző definícióinak hatását (az oxigénszaturáció és az arousal különböző küszöbértékeihez társítva), és kimutatta, hogy a hipopnoe pontozásának három módszere jelentősen eltérő becsléseket eredményezett az apnoe-hypopnoe-index (AHI) tekintetében, bár a relatív különbség súlyos betegségben csökken.
Az AHI eredeti leírása óta számos bizonyíték köti össze az OSA-t olyan klinikai következményekkel, mint; túlzott álmosság, az életminőség romlása, közlekedési balesetek, cukorbetegség és inzulinrezisztencia, magas vérnyomás (HT), stroke, szívelégtelenség és halálozás7,15-21. Szinte minden tanulmány az AHI-t használja az alvás közbeni légzési eseményeknek való kitettség mutatójaként. Ezenkívül a beavatkozási vizsgálatok (CPAP) kimutatták,hogy az OSA kezelése jobb eredményekkel jár, ha az AHI csökken22.
Meglepő, hogy az alvásvizsgálatok során elemzett adatok nagy tömege ellenére az OSA súlyossága az AHI-re támaszkodik. Annak ellenére, hogy az AHI-t széles körben használják azOSA-val kapcsolatos szövődmények előrejelzőjeként, használatának számos korlátja van. Először is, az AHI képet ad az alvási idő alatti légzési események gyakoriságáról, de nem teszi lehetővé, hogy megismerjük az oxigénhiányos telítettség nagyságát, amely más szerveket is érinthet, ésa PSG vagy HST jelentésekbe bele kell foglalni és értelmezni kell15,21-23. Az OSA az intermittáló ttipoxémia modellje, amelyet a rövid ideig tartó (15-120 másodperces) hipoxia és reoxigenizáció ciklusai jellemeznek, amelyek az alvás 6-8 órájában fordulnak elő sok éven át. Úgy tűnik, hogy a krónikus intermittáló hipoxémia állati és emberi modelljei egyaránt jelentős szerepet játszanak az OSA komorbiditás patogenezisében, beleértve a magas vérnyomást, a kardiovaszkuláris eseményeket, a cukorbetegséget, a neurokognitív károsodást és a rákot24,25.
Annak meghatározásához, hogy az OSA-ban szenvedő betegeknél a hipoxémia milyen fokozata jár fokozott morbiditással és mortalitással, meg kell állapítani, hogy az oxigénszaturáció különböző mintázatai függetlenül előrejelzik-e a kardiovaszkuláris események és más érdekes kimenetel kialakulását. Ebben az értelemben számos publikációban megfigyelték, hogy az OSA-ban szenvedő betegeknél a kardiovaszkuláris események, a pitvarfibrilláció kiújulásának kockázata a sikeres kardioverziót követően, a hirtelen halál és azneurokognitív károsodás azoknál a betegeknél volt megfigyelhető, akiknél nagyobb mértékű volt az oxigéndeszaturáció24-29.
Második, az AHI nem veszi figyelembe az apnoék/hipopnoék időtartamát. Nem ésszerű azt feltételezni, hogy egy 10 másodperces (s) apnoe/hypopnoe egyenértékű egy 30 vagy 60 másodperces eseménnyel, a hipoxémia vagy hiperkapnia, a negatív intrathorakális nyomás kialakulása, a szívfrekvencia vagy a vérnyomás változása és az ébredési reakció szempontjából. Harmadszor, azt is fontos megjegyezni, hogy az AHI nem veszi figyelembe az éjszakai események eloszlását.Így a szupin/nem szupin AHI-re vagy a REM/NREM alvás alatti AHI-re vonatkozó adatok a légzési események eloszlásának heterogenitását szemléltetik16.
Végül, két hasonló AHI-vel rendelkező OSA beteg súlyossága eltérhet egymástól életkoruk30, foglalkozásuk, nappali tüneteik és társuló állapotuk függvényében. Hasonlóképpen, két azonos AHI-vel rendelkező egyén eltérő toleranciaszintet és különböző klinikai tüneteket mutathat16,23. Újabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a kezelés előnyei nem azonosak a magas AHI-vel rendelkező és álmosságot nem mutató betegek esetében32,33 , és más közzétett adatok rávilágítanak a hipoxémia kardiovaszkuláris kimenetelre gyakorolt hatására26,34 .
Az OSA súlyosságának és prognózisának értékelésére olyan pontszámot kell kidolgozni, amely az AHI és különböző változói (teljes AHI, fekvő, nem fekvő, REM/NREM) mellett tartalmazza a légzési események típusát és időtartamát, az O2 desaturációs indexet (ODI3/4%, SO2 átlag, Time <90%), a tüneteket (e.pl. álmosság, amelyet néha nehéz objektíven mérni), testtömegindex (BMI) és a társuló társbetegségek, mivel az elhízott és túlsúlyos egyénekről magasabb halálozási arányról számoltak be35.Továbbá az O2-szaturációs viselkedés nem biztos, hogy megegyezik a légzési áramlással, ha a BMI megnövekedett23.
Az alábbi két esetet egyenértékűnek lehet-e tekinteni? (1) egy OSA-s egyén 19 esemény/óra AHI-vel, 34 kg/m2 BMI-vel, T90 > az alvásidő 10%-ánál, nappali álmossággal és magas vérnyomással; és (2) egy egyén 19 esemény/óra AHI-vel, 26 kg/m2 BMI-vel, T90 > az alvásidő 1%-ánál, nappali álmosság és magas vérnyomás nélkül. A válasz nyilvánvalónak tűnik: az AHI tekintetében mindkettő közepes OSA eset. Az első azonban súlyosabbnak tűnik (magasabb BMI, nagyobb hipoxémia és a pulmonális hipertónia nagyobb kockázata)36 . A jövő kihívása a kockázat és a prognózis rétegzése alvásvizsgálatok, BMI és klinikai vizsgálat alapján.
Az AHI éjszakáról éjszakára történő változékonysága (három évtizeddel ezelőtt azonosított jelenség) azt eredményezheti, hogy egy betegnek egyik éjszaka normális PSG-je van, egy másik éjszaka pedig enyhe-közepes OSA37. Ezek a változások eredhetnek az alvási pozícióból, a garat változásaiból és az egyes éjszakák REM/NREM arányának változásaiból. Biológiai paraméterek (pl. az orr rezisztenciájának változása, gyógyszeres kezelés, alkohol- és kábítószerrel való visszaélés) hozzájárulhatnak ehhez a változékonysághoz. Ennek az információnak a pragmatikai alkalmazása azonban még nem teljesen ismert.
A másik figyelembe veendő hibaforrás a megfigyelők közötti variabilitás a hipopnoés események azonosításában. Becslések szerint a PSG-vel értékelt betegek 10%-a kerülhet az OSA hamis negatív kategóriájába. Arra is van bizonyíték, hogy a légzési jelenség dinamikus, és hogy vannak olyan betegek, akiknél a centrális fenotípus akut epizódok után obstruktívra változik, vagy fordítva35-38.
Mivel az AHI HST-vel történő becslése a teljes felvételi időn és nem a teljes alvási időn alapul, az AHI általában 15%-kal alacsonyabb, mint a PSG AHI, ami a súlyosság alulbecsléséhez vezethet15,16. Ebben az összefüggésben az oximetriaindikátorok (O2-szaturáció/óra, <90%-os idő) különösen fontossá válnak23. Így az orvosok döntései a PSG- vagy HST-értékektől függően változhatnak. Egy európai multicentrikus vizsgálat, amely a CPAP indikációját a PSG és a HST (légzési poligráfia) eredményei alapján vizsgálta OSA kockázatának kitett betegeknél, figyelemre méltó következetességet mutatott a >20/h AHI értékek esetében, de 20%-os következetlenséget a <15/h AHI értékek esetében39.
Összefoglalva, bár az AHI-t széles körben használják az OSA diagnózisára, számos korlátozást tartalmaz a súlyosság értékelésében. A magas AHI azonosítani tudja az érintett populációt, de a közepes kockázatú csoportok általában az orvosok kezelési készségeinek kegyelmére vannak bízva. A több paraméteren alapuló OSA súlyossági besorolási rendszerek kifejlesztése és validálása még mindig függőben van.