Trombocitaszám terhesség alatt
A vizsgált populáció áttekintése
1. ábra.
1. ábra. A nők kiválasztása a vérlemezkeszámok elemzésére egyszülős terhességek során.
Az Oklahoma University Medical Centerben (OUMC) 2011. január 1. és 2014. augusztus 19. között lezajlott 15 723 szülés közül összesen 7351 olyan nőt választottunk ki a vizsgálatba, akiknél a szülés időpontjában vérlemezkeszám-mérést végeztek, és legalább egy vérlemezkeszám-mérést végeztek a terhességük alatt. A 255 nő között, akiket nem lehetett értékelni, és akiket ezért nem tekintettünk alkalmasnak a vizsgálatra, 141 nő volt, akik tiltott kábítószer-használatról számoltak be, 113 nő, akik glükokortikoid-kezelésben részesültek a terhességgel kapcsolatos szövődménytől vagy meglévő betegségtől eltérő indikáció miatt, és 1 nő, aki trombotikus trombocitopéniás purpurában szenvedett. Az ikerterhességben lévő 328 nő adatait külön elemezték. Az NHANES a National Health and Nutrition Examination Survey-t jelöli.
A vizsgálati időszakunk alatt lezajlott 15 723 szülés közül 7351 nő rendelkezett elegendő adattal az elemzésekhez. Ezek közül a nők közül 4568-nak komplikációmentes terhessége volt, 2586-nak terhességgel összefüggő szövődménye, 197 nőnek pedig trombocitopéniával összefüggő, már meglévő betegsége volt (1. ábra). A komplikációmentes terhességben szenvedő nők adatait összehasonlítottuk az NHANES-adatbázisból származó 8885 nem terhes nő adataival. E nők jellemzőit a Kiegészítő függelék S1. táblázata tartalmazza, amely a cikk teljes szövegével együtt elérhető a NEJM.org oldalon.
komplikáció nélküli terhességű nők
2. ábra.
2. ábra. Átlagos vérlemezkeszámok az idő múlásával.
A táblázat A táblája a szövődménymentes terhességben szenvedő és a nem terhes nők átlagos vérlemezkeszámát mutatja. 𝙸 A sávok 95%-os konfidenciaintervallumokat jelölnek. A 8885 nem terhes nő átlagos vérlemezkeszámát az x tengelyen N jelöli. A 4568 komplikációmentes terhességben szenvedő 4568 nő átlagos vérlemezkeszámát az egyes trimeszterekben (az x tengelyen feltüntetve a terhesség átlagos időpontját, amikor a mérés történt), a szülés idején (az x tengelyen D-vel jelölve) és a szülés utáni időszakban (az x tengelyen PP-vel jelölve) mutatjuk be. A szövődménymentes terhességben szenvedő 336 olyan nő átlagos vérlemezkeszámát, akiknek az egyes trimeszterekben és a szülés időpontjában volt vérlemezkeszámuk, szintén az A panel mutatja. Az átlagos vérlemezkeszám különbsége azon nők között, akiknek nem hiányzott a vérlemezkeszámuk, és azon 4232 nő között, akiknek egy vagy több trimeszterben hiányzott a vérlemezkeszámuk, nem volt szignifikáns (P=0,79). A B. panel a szövődménymentes terhességben szenvedő nők, a terhességgel kapcsolatos szövődményekben szenvedő nők és a trombocitopéniával összefüggésbe hozható, már meglévő rendellenességben szenvedő nők átlagos vérlemezkeszámát mutatja. A nők mindhárom csoportjának vérlemezkeszáma szignifikánsan csökkent a terhesség során (P<0,001). A terhességgel összefüggő komplikációkkal küzdő 2586 nő átlagos vérlemezkeszáma magasabb volt, mint a komplikációmentes terhességben szenvedő 4568 nőé az első és második trimeszterben (P<0,001), de nem különbözött szignifikánsan a harmadik trimeszterben (P=0,38) vagy a szüléskor (P=0,09). A 197 olyan nő átlagos vérlemezkeszáma, akiknél a trombocitopéniához társuló, már meglévő rendellenességek álltak fenn, minden trimeszterben és a szülés időpontjában alacsonyabb volt, mint a komplikációmentes terhességben szenvedő nőké (P<0,03 minden összehasonlításnál).
1. táblázat.
1. táblázat. Trombocitaszámok terhesség alatt és nem terhes nőknél.
A 15 385 egyszülős terhességben lévő nő közül 9912 nőnek volt komplikációmentes terhessége. Ezek közül a nők közül 4568 (46,1%) rendelkezett elegendő adattal az elemzéseinkhez. A szövődménymentes terhességben szenvedő és a nem terhes nők átlagos vérlemezkeszámát a 2A. ábra és az 1. táblázat mutatja. A nem terhes nők átlagos vérlemezkeszáma 273 000 volt köbmilliméterenként. A terhes nőknél a vérlemezkeszám a terhesség során szignifikánsan csökkent (P<0,001). Az átlagos vérlemezkeszám 251 000 volt köbmilliméterenként a terhesség első trimeszterében (átlagos terhesség, 8,7 hét), 230 000 köbmilliméterenként a második trimeszterben (átlagos terhesség, 22.0 hét), 225 000 köbmilliméterenként a harmadik trimeszterben (átlagos terhesség, 32,1 hét), 217 000 köbmilliméterenként a szüléskor (átlagos terhesség, 39,0 hét), és 264 000 köbmilliméterenként a szülés utáni időszakban (átlagos idő a szülés után, 7,1 hét). A terhes nők átlagos vérlemezkeszáma szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a nem terhes nőké az egyes trimeszterek alatt és a szülés időpontjában (P<0,001). Az átlagos vérlemezkeszám a szülés utáni időszakban nem különbözött szignifikánsan a szövődménymentes terhességű és a nem terhes nők között (P=0,10). A 246 komplikáció nélküli terhességben szenvedő nő között, akiket a szülés utáni időszakban vizsgáltak, az átlagos vérlemezkeszám 17%-kal alacsonyabb volt a szüléskor, mint a szülés utáni időszakban (218 000 vs. 264 000 köbmilliméterenként).
3. ábra.
3. ábra. A vérlemezkeszám eloszlása.
A nem terhes nők átlagos vérlemezkeszámának eloszlása és az átlagos vérlemezkeszám eloszlása az első trimeszterben (átlagos terhesség, 8,7 hét) és a szülés időpontjában a komplikációmentes terhességű nőknél. Az átlagos vérlemezkeszámok eloszlása mindhárom görbe esetében szimmetrikus volt, a magasabb vérlemezkeszámok irányába mutató enyhe ferdüléssel, amely mindhárom görbe esetében következetes volt. A vérlemezkeszám átlag- és mediánértékei mindhárom eloszlási görbe esetében kevesebb mint 3%-kal különböztek egymástól. Ezeket az elemzéseket a Kiegészítő függelék S2. táblázata tartalmazza. A szülés utáni időszakban mért vérlemezkeszámokat a kis mintanagyság miatt nem szerepeltettük ezen az ábrán.
A nem terhes nők és a komplikációmentes terhességben lévő nők vérlemezkeszámának átlaga az első trimeszterben és a szülés időpontjában normális eloszlású volt, kivéve egy enyhe ferdeséget a magasabb értékek felé mindhárom esetben (3. ábra és S2. táblázat a Kiegészítő függelékben). Az átlagos vérlemezkeszám a szülés időpontjában magasabb volt a nem spanyolajkú fekete nőknél, mint a nem spanyolajkú fehér nőknél és a spanyolajkú nőknél (P<0,001), és magasabb volt a fiatalabb nőknél (15-19 évesek), mint az idősebbeknél (20-44 évesek) (P<0,001). Ezek az eredmények hasonlóak voltak az Egyesült Államokban a nem terhes nők körében jelentett faji vagy etnikai csoport és életkor szerinti különbségekhez14 (1. táblázat, valamint S1A és S1B ábra a Kiegészítő függelékben).
2. táblázat.
2. táblázat. Trombocitaszámok a terhesség alatt és a szülés időpontjában.
Amikor kiértékeltük mind a 13 793, a terhesség alatt és a szüléskor mért vérlemezkeszám-értéket a komplikációmentes terhességű nőknél (S2A ábra a Kiegészítő függelékben), azt találtuk, hogy 450 nőnél (9,9%) fordult elő 150 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszám a szüléskor (2. táblázat). Összesen 45 nőnél (1,0%) volt 100 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszám a terhesség alatt, a szülés idején vagy mindkettőnél; 12 nőnél volt 80 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszám a terhesség alatt, a szülés idején vagy mindkettőnél, de csak 5 (0,1%) esetében állapították meg az orvosi feljegyzések felülvizsgálata alapján, hogy a trombocitopéniának nincs alternatív oka. A trombocitopénia alternatív okai, amelyeket a többi 7 nőnél azonosítottak, az immun trombocitopéniás purpura (2 nő), az in vitro trombocita-összehúzódás miatti pszeudotrombocitopénia (2 nő), a trombocitaszám mérésének hibája (2 nő) és az örökletes trombocitopénia (1 nő) voltak. E 12 nő vérlemezkeszámát és a diagnózisukat alátámasztó klinikai adatokat a Kiegészítő függelék S3. táblázata foglalja össze.
Egyszerre 67 nőnek volt komplikációmentes ikerterhessége, és legalább egy vérlemezkeszámot rögzítettek a terhesség alatt; ezeknek a nőknek mindhárom trimeszterben és a szülés időpontjában alacsonyabb volt a vérlemezkeszáma, mint a komplikációmentes egyszülős terhességben szenvedő nőknek, de a különbség a szülés időpontjában nem volt szignifikáns (P=0,07) (1. táblázat és a Kiegészítő függelék S1C ábrája). Amikor az összes szövődménymentes egy- vagy ikerterhességben szenvedő nőt értékelték, akiknél a szülés időpontjában megvolt a vérlemezkeszám (8051 egy- és 93 ikerterhességben szenvedő nő), az ikerterhességben szenvedő nők átlagos vérlemezkeszáma (197 000 köbmilliméterenként; 95%-os konfidenciaintervallum , 182 000-212 000) szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az egy- vagy ikerterhességben szenvedő nőknél (214 000 köbmilliméterenként; 95% CI, 213 000-215 000) (P=0.03) a szülés időpontjában.
A 4568 komplikáció nélküli terhességben szenvedő nő közül, akiket kiértékeltünk, 529-nek volt egy későbbi komplikáció nélküli egyszülős terhessége az elemzési időszak alatt, és a szülés időpontjában regisztrálták a vérlemezkeszámot. Összesen 57 (10,8%) esetében volt 150 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszám a szülés időpontjában az első terhesség során. Ebből az 57 nőből 36 nő (63,2%) vérlemezkeszáma 150 000/köbmilliméter alatt volt a szülés időpontjában a következő terhességükben. Azon 472 nő közül, akiknek a vérlemezkeszáma nem volt 150 000/köbmilliméter alatt az első terhességükben, csak 21 nő (4,4%) vérlemezkeszáma volt 150 000/köbmilliméter alatt a következő terhességükben a szülés időpontjában. Ezért a 150 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszám kockázata 14,2-szer (95% CI, 8,9-22,6) magasabb volt azoknál a nőknél, akiknél a korábbi terhesség során a vérlemezkeszám 150 000/köbmilliméter alatt volt, mint azoknál, akiknél nem volt.
Szövődményes terhességű nők
A 15 385 egyszülős terhességű nő közül 4760 nőnél fordult elő terhességi szövődmény. Ezek közül a nők közül 2586 (54,3%) rendelkezett elegendő adattal az elemzéseinkhez (1. ábra és a Kiegészítő függelék S4A táblázata). 764 nőnél (29,5%) többszörös (kettő-négy) komplikáció lépett fel. A terhességgel kapcsolatos szövődményekkel küzdő nők vérlemezkeszáma szignifikánsan csökkent a terhesség során (P<0,001). A szövődménymentes terhességben szenvedő nők átlagos vérlemezkeszáma és a terhességgel összefüggő szövődményekben szenvedő nők átlagos vérlemezkeszáma közötti interakció szignifikáns volt (P=0,002), ami azt jelezte, hogy a vérlemezkeszám csökkenésének mértéke különbözött. A vérlemezkeszám csökkenésének mértéke a két csoportban hasonló volt a harmadik trimeszterig, amikor a terhességgel összefüggő szövődményekkel küzdő nőknél nagyobb arányban csökkent, mint a szövődménymentes terhességben szenvedő nőknél (2B. ábra). Amikor kiértékeltük a terhesség alatt és a szülés időpontjában mért mind a 10 296 vérlemezkeszám-értéket a terhességgel összefüggő komplikációkat mutató nőknél (S2B ábra a Kiegészítő függelékben), azt találtuk, hogy a szülés időpontjában 307 nőnél (11,9%) fordult elő 150 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszám, ami szignifikánsan nagyobb arány volt, mint a komplikációmentes terhességben szenvedő nőknél (P=0,01) (2. táblázat). Összesen 59 nőnél (2,3%) volt 100 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszám, és 31 nőnél volt 80 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszám a terhesség alatt, a szülés idején vagy mindkettő, ami az alacsony vérlemezkeszám nagyobb előfordulását jelentette, mint a komplikációmentes terhességben szenvedő nők körében (P<0,001). A HELLP-szindrómában szenvedő 25 nő közül 7-nél (28,0%) a vérlemezkeszám köbmilliméterenként 80 000-nél kevesebb volt (medián 61 000; tartomány 32 000-78 000). Azok között a nők között, akiknél a másik öt terhességgel összefüggő szövődmény valamelyike fordult elő, 0-3,6%-nak volt 80 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszáma (S4A táblázat a Kiegészítő függelékben).
Trombocitopéniához társuló, már meglévő rendellenességgel rendelkező nők
A 15 385 egyszülős terhességben szenvedő nő közül 338 nőnek volt olyan már meglévő rendellenessége, amely trombocitopéniához társult. E nők közül 197 (58,3%) rendelkezett elegendő adattal az elemzéseinkhez (1. ábra és a Kiegészítő függelék S4B táblázata). Ezeknek a nőknek az átlagos vérlemezkeszáma szignifikánsan csökkent a terhesség során (P<0,001), és mindhárom trimeszterben és a szüléskor alacsonyabb volt, mint a komplikációmentes terhességben szenvedő nők átlagos vérlemezkeszáma (P<0,04 minden összehasonlításnál). Az előzménybetegségben szenvedő nők átlagos vérlemezkeszáma és a komplikációmentes terhességben szenvedő nők átlagos vérlemezkeszáma közötti interakció nem volt szignifikáns (P=0,07), ami azt jelezte, hogy a vérlemezkeszám csökkenésének mértéke nem különbözött jelentősen (2B. ábra). Amikor elemeztük mind a 970, a terhesség alatt, a szüléskor vagy mindkettőben mért vérlemezkeszám-értéket (S2C ábra a Kiegészítő függelékben), azt találtuk, hogy a szüléskor 39 nőnél (19,8%) fordult elő 150 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszám (2. táblázat); 17 nőnél (8,6%) a vérlemezkeszám 80 000/köbmilliméter alatti volt (medián, 48 000; tartomány, 4000-77 000). A 80 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszám a 24 nő közül 13-nál (54,2%) fordult elő, akiknél immun trombocitopéniás purpura volt. A másik három betegség valamelyikében szenvedő nők között 1,4-6,0%-ban volt 80 000/köbmilliméter alatti vérlemezkeszám (S4B táblázat a kiegészítő függelékben).