Ultrahangvezérelt gastrocnemius recesszió: egy új ultra-minimálisan invazív sebészeti technika
Kísérleti vizsgálatot végeztünk 22 cadaveren, hogy megbizonyosodjunk a technika hatékonyságáról és biztonságáról. A minták egyikénél sem észleltünk neurovaszkuláris károsodást. Egy második fázisban 23 betegnél (25 eset) különböző problémákkal járó gastrocnemius recessziót végeztünk. A gastrocnemius feszességét klinikailag a Silfverskiöld-teszt segítségével értékeltük . A legtöbb betegnél az eljárásokat más ultrahangvezérelt ultra-minimálisan invazív technikákkal kombináltuk, mindegyiket helyi érzéstelenítésben plusz szedációban végeztük, alsó végtagi iszkémia vagy öltések nélkül.
10 betegnél, köztük 1 betegnél, aki egyidejűleg kétoldali recessziót végzett (11 eset), az eljárás indikációja nem behelyezett Achilles tendinopathia volt. Ebben a csoportban ultrahangvezérelt Achilles-tenotómiát vagy a paratenon felszabadítását végezték gastrocnemius recesszióval. Három betegnél (4 esetben, beleértve azt a beteget, akinél egyidejűleg kétoldali recessziót végeztek) az indikáció az equinus láb volt. Ultrahangvezérelt plantaris fasciotomiát végeztek egyidejűleg. 5 betegnél az indikáció a gastrocnemius retrakciója volt plantáris fasciitis jelenlétében. A szelektív plantaris fasciotomiát gastrocnemius visszahúzódással kombinálták. 5 betegnél az indikáció metatarsalgia és az elülső lábfej túlterhelése volt, kalapácsujj vagy más elülső lábfejbetegség nélkül.
A vizsgálati populáció 18 férfit és 5 nőt foglalt magában. Az átlagéletkor 42 év volt (13-61). Az equinus lábú betegek 13, 14 és 15 évesek voltak. Az Achilles-ínhüvelygyulladásban vagy plantáris fasciitisben szenvedő betegek életkora 37-51 év volt. Ezek között voltak futók és triatlonisták is. A metatarsalgiás betegek életkora 50-61 év volt.
Minden beteg korábban többféle kezelésben részesült, és a műtétet megelőzően legalább 6 hónapig konzervatív kezelésben részesült, beleértve a napi tevékenység módosítását, éjszakai ortézist, nyújtási programokat és fizikoterápiát. A tüneteik azonban nem szűntek meg. A tünetek átlagos időtartama 1 és 5 év között volt.
Műtéti technika
A műszerkészlet hosszú tűket tartalmazott (egy 16-os tű, 1.7 mm átmérőjű Abbocath; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, USA), egy V alakú egyenes kürett, egy tompa diszszektor, egy kampókés (Aesculap 2,3 mm (HH060R), valamint egy ultrahangkészülék (Alpinion ECube15) 10-17 MHz-es lineáris transzducerrel és a Needle Vision Plus™ szoftvercsomaggal (ábra. 1).
Instrumentumkészlet
A beavatkozást mindig 2 sebésszel végezzük. Így az első sebész a műszerek pontos pozícionálására koncentrálhat, és a metszést 2 kézzel végezheti, hogy a szikét stabilizálja. A második sebész tarthatja a szondát, és segíthet a technikai eljárásokban (pl. a boka dorzális hajlítása az ín átvágásakor) vagy a műszerek behelyezésében.
Az ultrahangvezérelt ultra-minimálisan invazív gastrocnemius recessziót a beteg hason fekvő helyzetben végeztük. Nem használtunk érszorítót, és nem volt szükség spinális érzéstelenítésre. Szükség esetén helyi érzéstelenítést és szedációt alkalmaztak. Az első szakaszban a szurális ideg és az erek helyét kellett meghatározni, mivel ez személyenként változó. Az ideg a láb disztális harmadában található, a boka közelében, az Achilles-íntól laterálisan. A szondával a transzverzális síkban (rövid tengely) követjük az ideget proximálisan, a láb distalis és laterális részétől a bokánál a proximális területig, amíg meg nem találjuk a belépési pontot. Ezután megjelöljük a belépési pont helyét. Az idegek a szondával a transzverzális síkban ezzel a distalis- proximális irányú mozgással azonosíthatók, mivel kör alakú struktúrákként jelennek meg, amelyek a szonda helyzetének változása ellenére állandóak maradnak (2. ábra). A rövid tengelyen a nagyobb idegek méhsejtmintaként figyelhetők meg, bár a nervus suralis túl kicsi ahhoz, hogy ez a mintázat megfigyelhető legyen.
A nervus suralis azonosítása a distalis (a és b) és a proximalis között, ahol általában keresztezi a gastrocnemius ínt és medialisan (c)
Az ideg általában medialisan halad, hogy a láb középső harmadában keresztezze a gastrocnemius inat.
A recesszióhoz kiválasztott pont a gastrocnemius izom medialis fejétől 2-3 cm-re distalisan helyezkedik el. A recessziót egyetlen 1-2 mm-es metszéssel végezzük. Esetenként 2 bemetszésre van szükség a gastrocnemius alakjának követéséhez és a rezekció befejezéséhez.
A portált inkább a nervus suralis közelébe helyezzük, hogy a tű hegye feletti kontrollt megőrizzük. A kiválasztott ponton érzéstelenítést fecskendezünk a fascia alá, és munkateret hozunk létre az ideg és az alatta lévő fascia, valamint a gastrocnemius-ín között. Ez a fontos lépés könnyen elvégezhető az érzéstelenítő ultrahangvezérelt injekciózásával és tompa boncolással. Ha a belépési pont túl messze van az idegtől, nehezebb ellenőrizni a hegyet és az irányt, mivel a tű rugalmas.
A tű által vezetett 2 V alakú egyenes kurettát (kis és közepes) helyezünk be, hogy a belépési pontot a fasciánál megnagyobbítsuk. Az eszközöknek az izom felé történő vezetése lehetővé teszi, hogy az ideg alatt áthaladjunk anélkül, hogy megsérülne. A belépési pont betadine géllel™ történő lezárása megakadályozza a légbuborékok bejutását és az ultrahangkép torzítását.
Ezután a tompa boncolót a gastrocnemius ín mediális határáig toljuk előre, ahol közvetlen ultrahangos irányítás mellett könnyen behelyezhetünk egy normál vagy egy visszahúzható kampókést, és addig toljuk előre, ameddig a vádli íve engedi anélkül, hogy a felületes fasciát perforálnánk. A kampókést a penge ívét követve vezetjük be, hogy ne növeljük meg a bemetszést, és az ín mediális határa felé haladva, vízszintes síkban, a transzducer keresztirányú helyzetbe helyezésével haladunk előre. Az ín mediális határánál 90°-kal az ín felé fordítjuk a pengét, és medialis-laterális irányban elkezdjük az ín átvágását.
Ez alatt a láb dorzális hajlításával nyújtjuk az inat, hogy a láb helyzetét megtartsuk, és így ne veszítsük el a vágás irányát. Ha a portál az ín laterális határán helyezkedik el, és el tudjuk érni annak mediális határát, akkor ezt a lépést egyszer vagy kétszer megismételjük, és a műtét véget ért. Ha a portál inkább medialisan helyezkedik el, megismételjük az előző két lépést a gastrocnemius-ín mediális és laterális része felé, és befejezzük a recessziót. Ha a vádli átmérője és alakja megnehezíti a beavatkozás egy lépésben történő elvégzését, egy másik portált nyitunk, és az előző lépéseket követve befejezzük a recessziót (3. ábra).
a Műtéti technika és b színes ultrahang-felvétel
Tompa disszektort használunk, hogy az ínban ne legyen feszültség.
A boka mozgástartományát közvetlenül a műtét után vizsgáljuk, először passzívan. Mivel az érzéstelenítés helyi érzéstelenítésű, a páciens röviddel a beavatkozás után aktívan hajlíthatja a lábfejet dorsalisan és plantárisan. Varratokra nincs szükség. Műanyag ragasztócsíkokat és rugalmas kötést használunk (4. ábra).
Egy milliméteres bemetszések egy kombinált eljárás során, nem inszersiós Achilles-ínhüvelygyulladás esetén. a Műtét után. b A sebek ragasztószalagjainak felhelyezése után
Rehabilitációs protokoll
A boka aktív dorziflexióját és plantáris flexióját közvetlenül a műtét után ösztönzik. A betegek a műtét napján részleges terheléssel könyökmankóval járhatnak. Az Achilles-tenotómián átesett betegeknél ortéziscipő használható.
A fájdalomtól és a kényelmetlenségtől függően 3-7 nap múlva megengedett a teljes terhelés. A csizma 1-2 hét után eltávolítható, bár a legtöbb betegünk napok alatt eltávolította; ezért az ortotikus csizmát már nem javasoljuk, csak a mankót. A betegek áttérhetnek a normál cipőre, és elkezdhetik a fizioterápiát és a sportolást. Az excentrikus vádlinyújtó gyakorlatok elkezdhetők, amint az tolerálható.
Az eredmények értékelése
A fájdalmat vizuális analóg skála (VAS) segítségével (0-tól 10-ig ) értékelték a műtétet követően a kiindulási időpontban, 1 héttel, 1 hónappal, 3 hónappal, 6 hónappal és 1 évvel minden betegnél, kivéve 1 beteget, akinek a követése rövidebb volt. A fájdalmat az American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) boka-hátláb pontszámának (fájdalom, 40 pont; funkció, 50 pont; igazodás, 10 pont) segítségével is értékelték a műtétet követő kiinduláskor, 1 hónappal, 3 hónappal, 6 hónappal és 1 évvel.
Az egyéb változókat, például az autonóm, kényelmes plantigrade terhelésre való képességet a műtét után, a vádli erejét vagy a fájdalomcsillapítókon töltött napokat is elemezték. A szövődményeket feljegyezték.
A műtét előtti és utáni funkcionális eredmények (VAS és AOFAS Ankle-Hindfoot Score) közötti statisztikai különbségeket több mint két mérés esetén ismételt, nem parametrikus Friedman-teszttel, több mint két mérés esetén pedig Wilcoxon Signed-rank teszttel vizsgáltuk, hogy a Bonferroni korrekciót alkalmazva megállapítsuk, hol vannak a specifikus különbségek.
A statisztikai elemzést az SPSS 11.0 for Windows programmal végeztük, és a statisztikai szignifikanciát α < 0,05-nél állapítottuk meg, 2-farkú tesztet használva.