Understanding Health Plan Coverage:
A műtétre szorulók számára gyakran megnyugvást jelent, ha tudják, hogy van egészségbiztosításuk, amely segít fedezni a költségeket. Azonban nincs két egyforma biztosítási terv, és sajnos a zsebből fizetendő költségek az egészségügyi terv szolgáltatójától függően nagymértékben eltérhetnek.
Szóval, mennyibe fog kerülni a műtét biztosítási fedezettel?
Noha minden terv eltérő, vannak dolgok, amelyeket megtehet, hogy tájékozódjon… Nézzük meg tehát együtt ezt a műtét előtti “házi feladatot”! Áttekintjük a legfontosabb ágazati kifejezéseket, felfedezzük, hogyan kell kiszámítani a költségeket, és megértjük a biztosítás által nem fedezett szolgáltatások kifizetését segítő lehetőségeket.
1. lépés: A terv előnyeinek áttekintése
A biztosítási fedezet egy olyan megállapodás Ön és a biztosító között, amely meghatározza a biztosító által fedezett előnyöket és szolgáltatásokat. Egyes társaságok szélesebb körben veszik igénybe, mint mások, és a részvétel államonként vagy az ország egyes régióiban nagymértékben eltérhet.
Azok a tételek és szolgáltatások, amelyeket a biztosítási terv fizet, “fedezett szolgáltatásoknak” minősülnek, és megtalálhatók az Előnyök és fedezetek összefoglalójában (amelyet a beiratkozáskor meg kellett kapnia).
Kifejezések és fontos tételek
Az ellátási és fedezeti összefoglaló (SBC) tele van kulcsfontosságú kifejezésekkel, és az alábbiakban felsorolunk néhányat a legfontosabbak közül (ha figyelembe vesszük a pénztárcájára gyakorolt hatást):
- Copayment (önrészfizetés)
Az orvosi szolgáltatásokért fizetett fix összeg, általában egy standard összeg a rendelői látogatások, terápiás ülések stb. esetében.
- Levonható összeg
A beteg által fizetendő összeg, mielőtt a biztosító fedezné az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos költségeket. (Az önrész és a különböző egyéb befizetések gyakran NEM számítanak bele az önrészbe.)
Ha például az önrész 2500 $, akkor ezt a 2500 $-t önnek (a naptári éven belül) zsebből kell kifizetnie, mielőtt a biztosítási fedezet hozzájárulna az orvosi szolgáltatások kifizetéséhez.
- Coinsurance
A költségek százalékos aránya, amelyet Önnek (minden ellátási időszakban) a fedezett szolgáltatásokért még az önrész teljesítése után is fizetnie kell.
Egy 80/20-as tervezet esetén például a szolgáltatások költségeinek 20%-át kell fizetnie (az önrész teljesülése után), amíg a zsebből fizetendő maximális összeghatárt el nem éri.
- Out-Of-Pocket Maximum (OOPM)
A maximális összeg, amelyet a biztosított minden ellátási időszakban (az önrészekből, az önrészekből és a szolgáltatásokból) fizet. Ha ezt az összeget elérte, az orvosi költségeket 100%-ban a biztosító fizeti.
Hálózaton belüli vs. hálózaton kívüli
Most, hogy már tisztában van a legfontosabb egészségbiztosítási fogalmakkal, némi kutatást kell végeznie a tervezet szolgáltatói hálózatáról is.
Mi az a szolgáltatói hálózat?
Lényegében azon szolgáltatók csoportja, akik szerződésben állnak az adott biztosítási csomaggal.
Miért irányítja Önt a biztosítási csomagja a hálózaton belüli szolgáltatók felé, szemben a hálózaton kívüli szolgáltatókkal?
A hálózaton belüli orvosok, irodák, laboratóriumok stb. kedvezményes áron nyújtanak ellátást a biztosított betegeknek (a biztosítási tervezete által kialkudott díj, amely “teljes kifizetésnek” minősül).
Miért van jelentősége a hálózaton belüli és a hálózaton kívüli ellátásnak?
Rövid válasz: Ön kevesebb önrészdíjat, társbiztosítást és a zsebből fizetendő maximális összeget fizet, ha hálózaton belül marad.
Míg egyes biztosítási tervek még mindig fedezik a hálózaton kívüli szolgáltatók költségeinek kisebb százalékát, a legtöbb HMO egy fillért sem fizet a hálózaton kívüli szolgáltatótól kapott ellátásért.
2. lépés: Győződjön meg róla, hogy a műtét “orvosilag szükséges”
Az, hogy Ön hónapok óta fájdalommal küzd, vagy már többször járt háziorvosánál és/vagy szakorvosánál, NEM jelenti azt, hogy a biztosítója “orvosilag szükségesnek” tartja a műtétet.
És ha a műtétet nem tartják orvosilag szükségesnek, akkor a biztosító NEM FIZET!
Sokszor előfordulnak olyan esetek, amikor a beteg orvosa úgy dönt, hogy egy beavatkozásra szükség van, a biztosító azonban nem így gondolja.
A történet erkölcsi tanulsága: győződjön meg róla, hogy tisztában van a biztosítási fedezetével.
Mi történik, ha az ellátást nem fedezik?
Ha az igényét elutasítják, akkor a teljes számla az Ön felelőssége.
Minden biztosítási konstrukciónál joga van fellebbezni az elutasítás ellen, de az egyes társaságok fellebbezési eljárása eltérő, ezért győződjön meg róla, hogy érti a biztosítási konstrukció eljárását. Az orvosa is képes lehet az Ön érdekében fellépni, hogy megpróbálja elérni az eljárás jóváhagyását.
3. lépés: Számolja ki a költségeket
A sebész vagy a háziorvosa talán tud némi betekintést nyújtani a közelgő műtét általános költségeibe, de számos olyan “járulékos” műtéti költség van, amely megnövelheti az árat.
Itt van néhány olyan kiegészítő tétel, amelyet általában nem számolnak bele a normál műtéti költségekbe:
- Pre-Op vizsgálat
- Aneszteziológia
- Kiegészítő kórházi költségek
- Sebész díjai
Egyébként, győződjön meg róla, hogy jól tudja, hogy a beavatkozás fekvőbeteg (általában legalább 24 órás kórházi tartózkodást igényel) vagy járóbeteg (nem invazív eljárások, amelyeknél a betegek még aznap hazatérhetnek) lesz-e.
A fekvőbeteg-ellátás általában bonyolultabb és költségesebb, és két részből állítják ki (létesítményi díj és sebészi díj).
Mihelyt ismeri a műtét néhány részletét, forduljon a biztosítójához az SBC-vel a kezében, és kérjen árajánlatot az eljárásra. Lehet, hogy még egy online költségbecslő eszköz is rendelkezésre áll a gyors és egyszerű használathoz.
4. lépés: A műtét kifizetése
Amikor már van elképzelése arról, hogy mennyibe kerülhet a műtét a biztosítási fedezet mellett, az utolsó lépés az, hogy legyen egy terve a költségek kifizetésére, amelyekért Ön személyesen felel. A megfelelő tervezés jelentősen csökkentheti a stresszt és a szorongást a műtét előtt és után!
Mihelyt a számlák elkezdenek megérkezni a postán, zavarodottság alakulhat ki, ezért mindenképpen nézzen át MINDEN számlát alaposan. Az elrendezések eltérőek, de a legtöbb a következő tételeket tartalmazza:
- Biztosítási befizetés (ha a biztosító a számla kiküldése előtt megkapta a költségeket)
- Biztosítási korrekciós összeg (a biztosító által kialkudott szerződéses díj)
- Kedvezmények (ha alkalmazható)
- Számlák összesen
- Páciens által fizetendő teljes összeg
A választott kórháztól vagy sebészeti kórháztól függően, Ön esetleg fizetési tervet (hivatalos visszafizetési megállapodást) köthet a biztosítás által nem fedezett költségekre. Ezzel a lehetőséggel havi részleteket állapítanak meg, és a fizetési terv nem befolyásolja negatívan a hitelpontszámát.
Az orvosi eljárások kifizetésének segítésére gyakran használt egyéb lehetőségek közé tartozik a folyószámláról vagy megtakarítási számláról származó pénz felhasználása, a lakáshitelkeret igénybevétele, a crowdfunding (pl. GoFundMe) és a pénzügyi segítséget nyújtó nonprofit szervezetek segítségének igénylése.
A műtét nem egyforma
Sajnos nincs két egyforma műtét, és ez az árat is magában foglalja!
A jó műtéti élmény kulcsa nagyban függ az Ön részvételétől a folyamatban – ezért mindenképpen tegyen fel kérdéseket, tájékozódjon az eljárásról, forduljon a biztosítójához, és hasonlítsa össze a különböző létesítmények árait!
Tudja, mire számíthat, ha tájékozódik a folyamat legfontosabb részeiről:
- Tudja meg a legfontosabb kifejezéseket és fontos tételeket.
- Győződjön meg arról, hogy a műtétet fedezi-e a biztosítási csomagja.
- Kalkulálja az általános költségeket.
- Legyen terve az Önre háruló költségek kifizetésére.
Még ha a műtéti költségek biztosítási fedezettel lényegesen alacsonyabbak is, mint biztosítás nélkül, tartozik magának annyival, hogy megvizsgálja az összes lehetőséget. Vegye fel a kapcsolatot a különböző létesítményekkel, és nézze meg, hogyan változik az árképzés.
Még fontosabb, hogy mindenképpen vizsgálja meg a létesítményeket a betegelégedettség és a fertőzések aránya szempontjából. Ne feledje, nem minden kórház és sebészeti kórház egyforma.
Az Edgewood Sebészeti Kórház és a Lawrence Megyei Sebészeti Központ által kínált diagnosztikai és sebészeti eljárásokról további információkért még ma lépjen kapcsolatba velünk!