Diagnostica e diagnosi precoce del cancro dell’esofago

Diagnostica e diagnosi precoce del cancro dell’esofago

Sommario

Nell’esofago possono sorgere due diversi tipi di neoplasie primarie: carcinomi squamocellulari (SCC) e adenocarcinomi esofagei (EAC). Anche se entrambi i tipi di carcinoma sono malattie rare, soprattutto l’incidenza di EAC è aumentata negli ultimi anni. La gestione del cancro esofageo è impegnativa. Non ci sono sintomi specifici dei tumori esofagei precoci. A causa di questo fatto, la maggior parte dei tumori esofagei sono trovati incidentalmente, e solo il 12,5% dei tumori esofagei sono resecabili per via endoscopica. La gastroscopia è il gold standard per la diagnosi del cancro esofageo. La sensibilità del rilevamento del carcinoma allo stadio iniziale può essere migliorata da tecniche aggiuntive come la cromoendoscopia, la cromoendoscopia virtuale, l’endoscopia con ingrandimento e altre tecniche avanzate di imaging endoscopico. La diagnosi di cancro esofageo può essere verificata con biopsie mirate. Informazioni accurate sulla stadiazione sono cruciali per stabilire scelte di trattamento appropriate per il cancro esofageo, mentre la profondità del tumore determina la fattibilità della terapia. In termini di stadiazione, l’endosonografia, l’ecografia addominale e la tomografia computerizzata del torace e dell’addome dovrebbero quindi essere eseguite prima dell’inizio della terapia.

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Introduzione

Nell’esofago, possono insorgere due diversi tipi di neoplasie primarie: carcinomi squamocellulari (SCC) e adenocarcinomi esofagei (EAC). Mentre lo sviluppo di SCC è associato all’abuso di tabacco e alcol, alle n-nitrosamine, alle ustioni da alcali e all’acalasia, i principali fattori di rischio per l’EAC sono la malattia da reflusso e l’indice di massa corporea (BMI). Anche se la SCC è in generale più comune dell’EAC, l’incidenza dell’EAC sta aumentando molto velocemente nei paesi occidentali. Complessivamente, il rapporto nazionale sul cancro 2010 pubblicato dall’Istituto Robert Koch ha mostrato un’incidenza di 5.200 per il carcinoma esofageo in Germania – con una preponderanza di 4:1 nei pazienti maschi. Per il 2014, anche 5.400 pazienti maschi e 1.500 femmine sono stimati.

Fattori di rischio per il cancro esofageo

Adenocarcinoma

In confronto ai carcinomi comuni come il cancro del colon o del fegato, il carcinoma esofageo ha una minore incidenza nei paesi occidentali. Studi basati sulla popolazione negli Stati Uniti dal 2003 al 2007 stimano l’incidenza dell’EAC a 5,31/100.000 . Gli uomini hanno otto volte più probabilità delle donne di ricevere una diagnosi di EAC.

(1) Come si sviluppa l’EAC? Ci sono molte prove che la maggior parte dell’EAC si sviluppa da cambiamenti displastici progressivi all’interno dell’epitelio di Barrett (BE). Si ritiene che lo sviluppo del BE sia una risposta riparativa al danno indotto dal reflusso all’epitelio squamoso nativo, con successiva sostituzione con un epitelio intestinale metaplastico, cioè il BE. Lo sviluppo di BE è fortemente associato alla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e all’obesità. Il BE metaplastico è associato ad un aumento della proliferazione e del turnover cellulare che può portare alla progressione verso la neoplasia. I primi studi hanno riportato un rischio da 30 a 40 volte maggiore di sviluppo di EAC. Tuttavia, le stime del rischio di EAC associato a BE sono state costantemente diminuite in studi più recenti e meglio controllati. In un recente studio di coorte basato sulla popolazione, la presenza di BE ha conferito un rischio relativo di EAC di 11,3 rispetto a quello della popolazione generale (95% intervallo di confidenza (CI): 8,8-14,4). Anche se una certa cautela dovrebbe essere esercitata nell’interpretazione di questa analisi a causa della sua natura retrospettiva e relativamente breve periodo medio di follow-up di 5 anni, questi risultati sono coerenti con la tendenza di stime di rischio decrescente osservato in più altri studi negli ultimi 5-10 anni, anche se uno studio prospettico ottimale non è stato ancora condotto.

(2) BE è istologicamente classificato come nondisplastica (NDBE), displasia di basso grado (LGD), displasia di alto grado (HGD), o EAC invasivo. Endoscopicamente, la BE ha un aspetto caratteristico che viene descritto come un colore salmone o rosa in contrasto con l’aspetto grigio chiaro della mucosa squamosa esofagea. Tuttavia, va sottolineato che l’esame istologico dei campioni bioptici esofagei è necessario per confermare la diagnosi di BE.

I principali fattori di rischio per BE e EAC includono GERD, razza bianca, fumo e obesità. I pazienti con GERD di lunga data o grave hanno un rischio molto più alto di sviluppare EAC (odds ratio (OR) 43.5; 95% CI: 18.3-103.5) rispetto alla popolazione generale. C’è una forte associazione tra GERD e obesità. Pertanto, non è una sorpresa che un BMI di 25 kg/m2 è anche associato con un OR di 1,52 (95% CI: 1,15-2,01) per lo sviluppo di EAC, e un BMI > 30 kg/m2 aumenta l’OR a 2,78 (95% CI: 1,85-4,16) .

(3) Lo screening endoscopico per BE è controverso perché nessun studio randomizzato controllato (RCT) ha dimostrato una diminuzione della mortalità, né in generale né a causa di EAC, come risultato dello screening. A causa della mancanza di prove RCT per quanto riguarda l’efficacia dello screening, alcuni studi hanno utilizzato modelli nel tentativo di stabilire un razionale per lo screening per la BE. Uno di questi modelli di costo-efficacia di uno screening con duodenoscopia esofagogastrica di uomini bianchi di 50 anni con GERD, con sorveglianza riservata a quelli con BE displastica, ha dimostrato che 10.440 dollari per anno di vita aggiustato per la qualità potrebbero essere risparmiati con lo screening rispetto a nessuno screening o sorveglianza.

Carcinoma a cellule squamose

Il SCC dell’esofago è il tipo istologico predominante di cancro e-sofageo al di fuori dei paesi occidentali. I tassi di incidenza in Cina e in alcune parti dell’Africa sono stimati fino a 140 per 100.000. Tuttavia, negli Stati Uniti e in Europa, l’incidenza è molto più bassa e varia a circa 3/100.000 con una tendenza al declino. Uomini e donne sono colpiti allo stesso modo nelle aree ad alta incidenza. L’abuso di alcool è un fattore di rischio noto per la SCC quando l’ingestione supera i 170 g/settimana. Il rischio aumenta in modo lineare con l’aumento del consumo. I fumatori hanno un rischio nove volte maggiore di sviluppare un SCC rispetto ai non fumatori (hazard ratio 9.3; 95% CI: 4.0-21.3). Altri fattori di rischio per l’SCC includono una storia di tumori aerodigestivi, una storia di ingestione di sostanze caustiche e acalasia.

Diagnosi

La gestione del cancro esofageo è impegnativa non solo in termini di identificazione dei pazienti ad alto rischio, ma anche a causa della prognosi generale della malattia. Mentre i tumori diagnosticati per mezzo di un programma di sorveglianza BE o per scoperta incidentale durante una gastroscopia eseguita per un’altra ragione possono essere in una fase iniziale, la maggior parte dei tumori esofagei sono diagnosticati dopo che i sintomi come la disfagia si sviluppano e i tumori sono localmente avanzati. Pertanto, solo un tumore esofageo su otto viene identificato in uno stadio iniziale (T1). I sintomi tipici del carcinoma esofageo sono disfagia (riduzione del lume dell’esofago al 50%), vomito, perdita di peso corporeo e sanguinamento gastrointestinale. Se si trovano erosioni, ulcere, stenosi o metaplasia, l’endoscopista deve decidere se l’origine di questi cambiamenti è non neoplastica o neoplastica. I segni displastici sono decolorazioni, superfici finemente granulate (effetto buccia d’arancia), così come piccoli rialzi e avvallamenti nello strato di Barrett. Una forma di paesaggio e un’erosione discreta come i difetti sono tipici anche di HGD (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

La sensibilità del rilevamento del carcinoma allo stadio iniziale può essere migliorata da tecniche aggiuntive come la cromoendoscopia (acido acetico 1.5-3% per EAC, soluzione di lugol 0,5-1% per SCC), cromoendoscopia virtuale (nessuna differenza significativa tra i due gruppi nel rilevamento del carcinoma di Barrett), endoscopia di ingrandimento e altre tecniche avanzate di imaging endoscopico. Uno studio prospettico ha indagato il contesto in cui e il metodo con cui le neoplasie precoci in BE vengono diagnosticate durante l’endoscopia ambulatoriale di routine. I tre risultati principali sono stati: i) nei pazienti con esofago di Barrett a breve segmento quasi tutti i tumori precoci sono diagnosticati dall’endoscopia indice e non dalla sorveglianza di Barrett; ii) circa il 40% di tutte le neoplasie precoci sono endoscopicamente invisibili e sono diagnosticate solo utilizzando biopsie a quattro quadranti; iii) il tipo di tumore macroscopico ha una sostanziale influenza sul tasso di rilevamento della neoplasia .

Corrispondendo all’origine della neoplasia, SCC sarà trovato più probabilmente nella parte superiore e media dell’esofago mentre EAC sarà rilevato nella parte inferiore dell’esofago.

Una biopsia mirata può essere eseguita in aree sospette per garantire la diagnosi dell’endoscopista . A causa del fatto che la sensibilità delle biopsie della mucosa per rilevare il carcinoma esofageo raggiunge il 96% quando si ottengono più campioni, un minimo di otto biopsie dovrebbero essere prese dai margini e dal centro della lesione. Un’alternativa è la resezione diagnostica della mucosa.

Stadiazione dei tumori esofagei

Informazioni accurate sulla stadiazione sono fondamentali per stabilire scelte di trattamento appropriate per il cancro esofageo. La profondità del tumore determina la fattibilità della gestione endoscopica o se stabilire i margini del tumore e/o il coinvolgimento dei linfonodi prima della possibile resezione chirurgica o della chemioradioterapia. La stadiazione completa del cancro esofageo tradizionalmente coinvolge l’ecografia endoscopica (EUS) e l’aspirazione con ago sottile (FNA) insieme all’imaging trasversale. Numerosi studi hanno dimostrato la superiorità dell’EUS nella stadiazione del tumore locale (T) e nodale (N) rispetto alla tomografia computerizzata (CT). L’accuratezza della stadiazione T si avvicina al 90% nei tumori esofagei superficiali e parzialmente ostruiti; tuttavia, l’accuratezza diminuisce nei casi di tumori completamente ostruiti che impediscono all’ecoendoscopio di attraversare il tumore. Le caratteristiche endosonografiche dei linfonodi maligni includono dimensioni >10 mm, caratteristiche rotonde e lisce, vicinanza al tumore primario e ipoecogenicità. L’accuratezza dell’EUS per la stadiazione linfonodale basata unicamente su questi criteri acustici si avvicina all’80%. La FNA dei linfonodi aumenta l’accuratezza della stadiazione linfonodale al 92-98% utilizzando la stadiazione patologica come criterio standard. La contaminazione del campione di tessuto può verificarsi quando l’endoscopio attraversa il tumore, e si deve tener conto del fatto che un FNA falso-positivo è possibile quando le cellule maligne staccate che sono presenti all’interno del lume gastrointestinale vengono raccolte dall’ago.

Una ecografia addominale e una TAC multislice del torace e dell’addome sono necessarie per la stadiazione del tumore prima di iniziare la terapia.

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